食品经营许可证延续申请书.doc

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1、NO：食品经营许可证延续申请书申请者名称盖章或签字：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表委托代理人签字盖章。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔蓝色或者黑色。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。填报说明1. 请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2. 本申

2、请书由申请人填写。可用钢笔或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3. 原核准容栏严格按照原食品经营许可的容填写。4. 在对应分类及备注栏勾选相应的工程。5. 食品经营者根本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6. 如因容过多，表无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1. 食品经营许可证延续申请书；2. 食品经营许可证正本、副本；3. 与延续食品经营许可事项有关的其他材料食品经营许可证延续申请表原核准容许可证编号社会信用代码经营者名称住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌经营场所省(区/市)市(区/州/盟)

3、县乡镇/街道村路/弄门牌仓库地址省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌主体业态食品销售经营者餐饮效劳经营者单位食堂备注：1.是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，请填写：地址，并上传截图；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。2.中央厨房：有，无；3.集体用餐配送单位：是，否；4.利用自动售货设备从事食品销售：是，否。5.如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：是，否。经营工程1. 预包装食品销售预包装食品含冷藏冷冻食品销售预包装食品不含冷藏冷冻食品销售2. 散装食品销售散装食品含冷藏冷冻食品销售散装食品不含冷藏冷冻食品销售3.

4、 特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5. 热食类食品制售6. 冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 糕点类食品制售9. 自制饮品制售10. 其他类食品制售备注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：是，否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：是，否有效期至年月日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业个体工商户农民专业合作社其它申请副本数份职工人数人应体检人数人邮政编码布局流程、设施设备等容有无变化无有另附变化情况说明材料延续信息许可证延续期限年月保证申明申请人承诺，本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印

5、文本均与原件一致。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的容外其他容未发生变化。申请人签字盖章：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日法定代表人负责人情况登记表*性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定移动法定代表人负责人签字：年月日备注：食品经营单位法定代表人负责人应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。法定代表人负责人承诺声明：本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。同时，本单位将严

6、格遵守食品平安法的规定。谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年月日件复印件粘贴处备注：法定代表人负责人围请参照填报说明第3项。. z.-食品平安管理人员情况登记表性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位备注食品经营单位食品平安管理人员应当履行以下承诺声明，并签字加盖单位公章。食品平安管理人员承诺声明：本人向许可机关重声明：过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品平安管理人员所在的食品经营单位，不存在被撤消食品生产经营卫生、生产、流通或者餐饮效劳许可证的情形。谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字盖章确认。签字盖章：年月日. z.-从业人员情况登记表

7、序号性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系任免单位安康证编号工种发证单位. z.-食品平安设施设备登记表食品平安设施设备：序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人单位愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签名：法定代表人负责人或业主签名：年月日委托书兹委托代表或代理人向食品药品监视管理部门办理名称的食品经营许可证申请相关手续。委托事项及权限：1、同意不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；2、同意不同意修改自备材料中的填写错误；3、同意不同意修改有关表格的填写错误；4、同意不同意领取食品经营许可证和有关文书；5

8、其他委托事项及权限请详细注明：委托的期限：自年月日至年月日委托代理人签字：委托代理人联系方式：固定移动委托人签字或加盖公章：年月日备注：1、委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。2、委托事项及权限，由委托人选择同意或不同意，并在中打；第5项按授权容自行填写。指定代表或委托代理人明复印件粘贴处食品经营许可证延续审核意见表经营者名称社会信用代码法定代表人负责人住所省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌经营场所省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌仓库地址如有省(区/市)市(区/州/盟)县乡镇/街道村路/弄门牌主体业态经营工程是否举行听证是否听证举行日期听证结论是否现场核查是否现场核查日期现场核查负责人核查结论受理意见受理人员签字：年月日审查意见审查人员签字：年月日核准意见审核人员签字：年月日审批人员签字：年月日日常监视管理机构日常监视管理人员备注. z.-核发食品经营许可证延续情况登记表发证人员签字发证日期年月日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本份。领取人签字盖章：年月日领取人复印件粘贴处备注. z.