高级职称评审表格.doc

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1、附件1:高级专业技术职务（资格）申报信息表单 位 姓 名性 别民 族出生地出生日期健康状况学 历学 制学 位毕业学校毕业时间所学专业参加工作时 间现任行政职 务现从事专 业现任专业技术职务聘任起始时 间申报专业技术资格参加何种党 派参加时间任 何职 务参加何种学术团体参加时间任 何职 务学习培训经历主要专业工作简历主要工作业绩获奖情况主要论文著作年度考核情 况优秀次数称职次数其它次数考核结果外 语 及有关语种考试情况考试语种考试级别考试日期考试成绩组考部门未考原因计算机考 试情 况考试级别考试年度组考部门未考原因副高资格考试情况考试科目考试年度考试成绩合格组考部门所在单位意 见年 月 日上级主

2、管部门意 见年 月 日附件2:四川省卫生专业高级技术资格评审综合信息表副高单 位： 申报层次(正/副高)： 医院级别： 乡镇或边远贫困山区（是/否)： 姓 名专 业 组序 号地 区性 别出生年月参工时间行政职务本专业学 历毕业时间学 制学 校学习专业是否脱产现从事专 业护理现技术职称主管护师取得资格时间1999.03聘任时间1999.04计算机考 试级别及成 绩达免试年龄外 语考试级别及成绩B级合格留学国及时间无是否锻炼无国务院特 殊津 贴副高考试分数参加何种学术团体及职务中华医学会任 现 职 以 来 专 业 工 作 时 间、工 作 量、带 教 等 业 务 工 作 情 况一、 本专业工作时间（

3、周数/年）诊治（预防控制）人数（人次/年）等业务工作情况描述二、诊治疑难危重病例时 间名 称例数本人作用三、实施较大手术四、开展新技术五、处理突发公共卫生事件任 现 职 以 来 获 奖 科 研 项 目 情 况获 奖 项 目获奖名称获奖等级排名年度无无无公 开 发 表 论 文、论 著 情 况类别文章（著作）名称所在栏目杂志（出版社）名称排名刊 号年 月近 五 年年度考核结论2006年、2007年、2008年、2009年、2010年考核均为合格。单位审查意见审核人： （盖章） 年 月 日市州卫生行政部门审核意见审核人： （盖章） 年 月 日 四川省卫生厅职称改革领导小组办公室制附件4:城市卫生技术

4、人员到基层定期工作考核表姓 名性 别出生年月学 历毕业院校从 事专 业专业技术职务聘 任时 间派出单位接收单位定期工作时间自我鉴定派出单位意 见年 月 日 四川省卫生厅职称改革领导小组办公室制接收单位意见单位：（公章）负责人： 年 月 日接收单位所在县卫生局意见单位：（公章）负责人： 年 月 日接收单位所在市地州卫生局意见单位：（公章）负责人： 年 月 日注：此表作为卫生技术人员申报晋升专业技术职务任职资格的依据。附件6：四川省卫生专业高级技术资格评审公示表单位：四川省南江县人民医院姓 名性 别出生年月参 加 工作 时 间政 治面 貌现任行政职 务现任专业技术职务取 得 资格 时 间聘任时间职

5、 称 外语 情 况职称计算机 情 况级 别合格时间达免试年龄到基层工作 情 况地点及单位：近三年继续教育年平均学分是否破格申报申报专业技术职务副高考试分数本专业学 历学 历毕业时间学 制学 校专业是否脱产工作简历起 止 时 间单 位 名 称职务职称科研情况简述获奖情况项 目 名 称获奖名称及等级排名年度发表论文情况类别文章（著作）名称所在栏目杂志（出版社）名称排名刊 号年、月任现职以来是否有医疗差错事故、收受红包或受行政处分任现职12以来无医疗差错事故、也无收受红包或受行政处分。近五年年度考 核结果公示结果 所在单位（盖章）二O 年 月 日 四川省卫生厅职称改革工作领导小组办公室制附件7:档案

6、编码 专业分类 护理材 料 目 录单位： 姓名： 拟晋升资格： 序 号申报材料名称份 数备 注1专业技术职务任职资格评审表12单位综合推荐材料33任现职以来政治思想及业务工作总结14任现职以来的主要业绩（论文、成果等复印件）15任现职近五年年度考核表（复印件）16医师资格证或护士执业证（复印件）17副高理论考试成绩合格证（复印件）18外语考试合格证、确认证或免考证明、先评后补外语成绩单（复印件）、先评后考证明材料19计算机应用能力考试合格证（复印件）110本专业学历证书（复印件）111离退休人员档案所在单位委托评审函112离退休人员继续从事卫生技术工作证明113继续（技术）教育登记手册114高级专业技术职务（资格）申报信息表115城市卫生技术人员到基层定期工作考核表或城市卫生技术人员免锻炼登记表116四川省卫生专业高级技术资格评审公示表117四川省卫生专业高级技术资格评审综合信息表3单位通讯地址邮 编电话号码联系人 9