生命体征的评估与护理优质课件.pptx

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1、 神经内科一病区神经内科一病区 生命体征的评估与护理 四大生命体征四大生命体征体温体温 Temperature1脉搏脉搏 Pulse2呼吸呼吸 Respiration3血压血压 Blood Pressure4的评估与护理的评估与护理体温体温 体温的评估与护理 体核温度（coretemperature）是身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：稳定性好;较皮肤温度高皮肤温度（shell temperature）是体表温度特点：稳定性差;较体核温度低临床常用什么来代替体温呢？测量部位平均温度温度范围口温37.036.3-37.2 腋温36.536.0-37.0 肛温37.536.6-37.7 直

2、肠的温度是最接近人体内部温度直肠的温度是最接近人体内部温度一、体温的形成糖、脂肪、蛋白质氧气氧气氧化二氧化碳、水、二氧化碳、水、含氮化合物含氮化合物能量50%化学能化学能50%热能热能ATP能量利用肌肉收缩肌肉收缩神经兴奋神经兴奋消化吸收消化吸收腺体分泌腺体分泌合成生长合成生长其他其他维持体温维持体温 二、体温的调节调节体温的主要的中枢在哪里？温度感受器的分布和种类分别是什么？1）分布：人体的皮肤、粘膜和内脏器官中2）种类：温度感受器和冷觉感受器下丘脑下丘脑寒寒 冷冷刺刺激激皮肤冷觉感受器兴奋皮肤冷觉感受器兴奋传入神经传入神经下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢交感神经兴奋交感神经兴奋骨骼肌不

3、自主的骨骼肌不自主的颤栗颤栗甲状腺激素和肾上腺激素增加甲状腺激素和肾上腺激素增加 体温的调节炎热炎热刺刺激激皮肤温度感受器兴奋皮肤温度感受器兴奋传入神经传入神经下丘脑体温调下丘脑体温调节中枢节中枢 体温的调节昼夜昼夜年龄：儿童？青壮年？老年？年龄：儿童？青壮年？老年？性别性别:女女 男男运动：运动：其他：饮食、情绪、药物、其他：饮食、情绪、药物、环境。环境。清晨清晨2时时-6时体温最低、午后时体温最低、午后1时时-6时时最高最高三、体温的生理变化又称发热，由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少导致体温升高超过正常范围（一）体温过高的评估 临床分度以口腔温度为例 低热中

4、等热 高热 超高热37.338.0 38.139.0 39.141.0 41.0以上 人体最高的耐受热为40.641.4 高达43极少存活（一）体温过高的评估体温上升期体温上升期特特 点点：产热大于散热，：产热大于散热，体温升高体温升高上升形式上升形式：有骤升和渐升两：有骤升和渐升两种形式种形式临床表现临床表现：疲乏、皮肤苍白：疲乏、皮肤苍白无汗畏寒无汗畏寒 发热过程体温上升期体温上升期 发热过程高热持续期高热持续期 特特 点：点：产热和散热趋于平衡产热和散热趋于平衡 体温持续在较高状态体温持续在较高状态持续时间：持续时间：因病情和治疗效果而异因病情和治疗效果而异临床表现：临床表现：面色潮红、

5、灼热面色潮红、灼热 呼吸和心率加快呼吸和心率加快 头痛头晕甚至惊厥昏迷头痛头晕甚至惊厥昏迷高热持续期高热持续期体温下降期体温下降期体温上升期体温上升期 特特 点：点：散热大于产热散热大于产热 体温恢复正常体温恢复正常退热方式：退热方式：骤降和渐降骤降和渐降临床表现：临床表现：皮肤湿冷皮肤湿冷 血压可轻度血压可轻度 发热过程想一想 女，女，35岁，以持续高热岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在周为主诉入院，体温在3940，24小时内体温波动在小时内体温波动在1以内以内,脉搏脉搏108次次/分，呼吸分，呼吸24次次/分，意分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不

6、振 请问：请问：1.入院时的发热程度？入院时的发热程度？2.该患者发热呈何热型？该患者发热呈何热型？热型王某某，男，86岁，因“被发现意识不清40min”入院，急诊头颅CT示脑干出血破入脑室，神志呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏感 T：39.3 P：110次/分 R：20次/分 BP：188/98mmHg 中枢性高热想一想病情观察测量体温：测量体温：38.2 7-11-15-19-23-03（Q4h）3天伴随症状伴随症状:全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉发热的原因：发热的原因：感染？误吸？饮食饮水量、尿量饮食饮水量、尿量 降低体温 药物降温：药物降温：物理降温：物理降温

7、冰袋 冰帽 降温毯 降温毯使用降温毯使用（1 1）先检查先检查水箱是否漏水，水箱内水量适宜，水箱内水应现用现加，水箱是否漏水，水箱内水量适宜，水箱内水应现用现加，检查冰毯是否漏水。检查冰毯是否漏水。（2 2）正确连接电源、导水管及传感器，导水管外有不导电的塑胶管包）正确连接电源、导水管及传感器，导水管外有不导电的塑胶管包裹，以保护安全。裹，以保护安全。界面界面（3 3）使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及）使用时冰毯铺于患者肩部到臀部，不要触及颈部颈部，以免因副交感，以免因副交感神经兴奋而引起心跳过缓。神经兴奋而引起心跳过缓。（4 4）毯上可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水

8、分，）毯上可用单层吸水性强的床单，及时吸除因温差存在产生的水分，床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围床单一旦浸湿，要及时更换，以免引起患者的不适。及时擦干冰毯周围凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。凝聚的水珠，以免影响机器的正常运转，防止漏电发生。（5 5）定时翻身擦背，以每）定时翻身擦背，以每2 2小时翻身小时翻身1 1次为宜，避免低温下皮肤受压，次为宜，避免低温下皮肤受压，血流循环速度减慢，局部循环不良，产生血流循环速度减慢，局部循环不良，产生压疮压疮。发热病人护理 1观察病情观察病情2降低体温降低体温3合理饮食合理饮食4保持清洁和舒适保持清洁和舒适

9、 5安全护理安全护理6心理护理心理护理7卧床休息卧床休息8健康教育健康教育四、体温的测量（一）体温计的种类（一）体温计的种类1.1.玻璃汞柱体温计：玻璃汞柱体温计：口表、肛表、腋表口表、肛表、腋表2.2.电子体温计电子体温计 3.3.可弃式体温计可弃式体温计口腔测温法要点口腔测温法要点部位：舌系带两侧的舌下热袋窝部位：舌系带两侧的舌下热袋窝 时间：时间：35min腋下测温法要点腋下测温法要点部位：腋窝深处部位：腋窝深处 时间：时间：10min直肠测温法要点直肠测温法要点部位：肛门内部位：肛门内34cm；时间：时间：3min（二）（二）操作步骤操作步骤（三）注意事项（三）注意事项（1）婴幼儿、昏

10、迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、）婴幼儿、昏迷、精神异常、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸病人张口呼吸病人不宜测口温不宜测口温；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、；直肠或肛门疾患及手术、腹泻、心肌梗死病人心肌梗死病人不宜测肛温不宜测肛温；腋下有创伤、手术或炎症，腋；腋下有创伤、手术或炎症，腋下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者下出汗较多，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者不宜测腋不宜测腋温。温。（2）进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、）进食、饮水或面颊部热敷、吸烟、坐浴或灌肠、腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔腋窝局部冷热敷等情况时，应间隔30min后再测量相应部后再测量相应部位的体温。位的体温

11、3）测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计，若不慎咬）测口温时，嘱病人勿用牙咬体温计，若不慎咬破应立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允许，破应立即清除玻璃碎屑；口服蛋清或牛奶；若病情允许，可服粗纤维食物。可服粗纤维食物。（4）测量前一定要检查体温计刻度是否在）测量前一定要检查体温计刻度是否在35度以下度以下的评估与护理的评估与护理脉搏脉搏 p脉搏是怎样形成的？脉搏是怎样形成的？p 评估脉搏应该评估哪些方面？评估脉搏应该评估哪些方面？p 下列病人的脉搏有什么特点？下列病人的脉搏有什么特点？高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、心包积液、心包积液、脉搏的评估与护理一

12、正常脉搏及生理变化（一）脉搏（一）脉搏（pulsepulse）的产生的产生 心室射血心室射血主动脉压力升高主动脉压力升高管壁扩张管壁扩张心脏舒张心脏舒张动脉管壁弹性回缩动脉管壁弹性回缩 动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏伏搏动形成动脉脉搏 心脏收缩心脏收缩一、正常脉搏及生理变化（二）正常脉搏特征（二）正常脉搏特征 n 速率（速率（pulse ratepulse rate）：）：6060100100次次/min/min；脉率与呼吸的比；脉率与呼吸的比例是例是4 4：1 1n 脉律（脉律（pulse rhythmpulse rhythm

13、均匀规则，间隔时间相等）：均匀规则，间隔时间相等n 强度强度（pulse forcepulse force）：）：每搏强弱相同每搏强弱相同n 动脉壁的情况（动脉壁的情况（condition of arterial wallcondition of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性光滑、柔软，有一定的弹性（一）（一）脉率异常脉率异常 速速 脉脉(tachycardia)(tachycardia)：成人：成人：P 100P 100次次/min/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓缓 脉脉(bradycardia)(bradyc

14、ardia)：成人：成人：P P 60 60次次/min/min 见于房室传导阻滞、药物见于房室传导阻滞、药物二、异常脉搏及生理变化 间歇脉间歇脉(intermittent pulse):(intermittent pulse):在一系列正常规在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。脉搏短绌脉搏短绌(pulse deficit)(pulse deficit)：单位时间内脉率少于：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音心

15、率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。强弱不等。二、异常脉搏及生理变化（二）（二）节律异常节律异常 洪洪脉脉（full full pulsepulse）：高高热热、甲甲亢亢、主主动动脉脉瓣瓣关关 闭不全闭不全 丝脉丝脉（thready pulsethready pulse）：休克、全身衰竭）：休克、全身衰竭 水冲脉水冲脉（water hammer pulsewater hammer pulse）：脉压增大）：脉压增大 交替脉交替脉（alternating pulsealternating pulse）：器质性心脏病）：器质性心脏病 奇脉奇脉（paradoxical pulse

16、paradoxical pulse）：心包填塞）：心包填塞二、异常脉搏及生理变化（三）（三）强度异常强度异常（一）部位（一）部位三、脉搏的测量（二）测量步骤（二）测量步骤 核对、解释核对、解释体位体位以食指以食指、中指、无名指的指尖按于、中指、无名指的指尖按于桡动脉桡动脉计数计数记录记录n脉搏短绌者应由脉搏短绌者应由2 2名护士同名护士同时测量，一人听心率，另一时测量，一人听心率，另一人测脉率，由人测脉率，由听听心率者发出心率者发出“起起”或或“停停”口令，计时口令，计时minmin。p诊脉前病人安静，体位舒适。诊脉前病人安静，体位舒适。p不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病不可用拇指

17、诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。人脉搏混淆。p为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。（三）注意事项（三）注意事项的评估与护理的评估与护理血压血压血压血压(blood pressure BP)(blood pressure BP)是指血液在血管内是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。一、正常血压及生理变化一、正常血压及生理变化（一）影响血压的因素（一）影响血压的因素内在因素内在因素外在因素外在因素心输出量心输出量年龄性别年龄性别血管壁的弹性血管壁的弹性运动运动循环血量循环血量精神因素精神因素外周阻力

18、外周阻力体位体位（站（站坐坐卧）卧）心率心率部位部位（下肢（下肢 上肢上肢,右上右上 左上）左上）昼夜昼夜其他（环境、疼痛）其他（环境、疼痛）（二）正常血压值（二）正常血压值正常成人安静状态下：正常成人安静状态下：收缩压收缩压 90 90140mmHg140mmHg（12.012.018.6kPa18.6kPa）舒张压舒张压 60 6090mmHg(8.090mmHg(8.012.0kPa)12.0kPa)脉压脉压 30 3040mmHg(4.040mmHg(4.05.3kPa)5.3kPa)（换算公式：（换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kP1kPa=7.5mmHg

19、1mmHg=0.133kP）一、正常血压及生理变化二、异常血压及生理变化（一）（一）高血压高血压未服用抗高血压药的情况下，未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压成人收缩压 140mmHg 140mmHg（18.6 Kpa18.6 Kpa）和（或）和（或）舒张压舒张压 90mmHg90mmHg （12 Kpa12 Kpa）为高血压。）为高血压。（19991999，WHO/ISHWHO/ISH）血压水平的分类血压水平的分类 分分 级级 收缩压（收缩压（mmHgmmHg）舒张压（舒张压（mmHgmmHg）理想血压理想血压 120 80120 80正常血压正常血压 130 85130 85高血压高血压

20、140 140 90 90 I I级高血压（轻度）级高血压（轻度）140 140 159 90 159 90 99992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179 100179 1001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 180 110 110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 90140 90高血压患者的护理？1.1.控制体重：体重下降控制体重：体重下降5-10Kg5-10Kg，收缩压下降，收缩压下降5-20mmHg5-20mmHg2.2.合合理理膳膳食食：限限钠钠、低低脂脂、高高维维生生素素、富富含含纤纤维维、补补充充适适量优质蛋白质、补充钾和钙量优质

21、蛋白质、补充钾和钙3.3.戒烟限酒戒烟限酒4.4.控制情绪控制情绪5.5.坚持运动：快速步行坚持运动：快速步行6.6.加强监测：加强监测：密切观察血压变化密切观察血压变化；合理用药；合理用药二、异常血压及生理变化（二）（二）低血压低血压血压低于血压低于909060mmHg60mmHg，有明显的血容量不足，有明显的血容量不足临床表现：如临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。等称为低血压。原因：常见于休克、大出血等患者原因：常见于休克、大出血等患者（一）（一）血压计种类血压计种类水银式血压计水银式血压计表式血压计表式血压计电子血压计电子血压计三、血压的测量 体位：所测部

22、位的手臂位置体位：所测部位的手臂位置(肱动脉肱动脉)与心脏在同一水平上与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋坐位：平第四肋 卧位：平腋中线卧位：平腋中线 （二）测量方法（二）测量方法（二）测量方法（二）测量方法电子血压计电子血压计当臂带位置低于心脏高度时，请用椅垫等物品调节当臂带位置低于心脏高度时，请用椅垫等物品调节电子血压计1 1、弯腰（身体前倾）；盘腿坐姿、弯腰（身体前倾）；盘腿坐姿2 2、在沙发或低矮的桌子上弯下身体，因为产生腹、在沙发或低矮的桌子上弯下身体，因为产生腹压或手臂的位置低于心脏使血压升高压或手臂的位置低于心脏使血压升高n将左臂穿入臂带将左臂穿入臂带n将臂带一端向外拉同时固定臂带

23、位置。将臂带一端向外拉同时固定臂带位置。n空气管位于前臂内侧并与中指在同一条直线上。空气管位于前臂内侧并与中指在同一条直线上。n上臂肘关节内侧向上上臂肘关节内侧向上12cm12cm。左臂右臂n将臂带空气管置于身体内侧侧面。将臂带空气管置于身体内侧侧面。n手掌向上，空气管拉直后通过小指侧面。手掌向上，空气管拉直后通过小指侧面。n注意胳膊肘不要压到空气管注意胳膊肘不要压到空气管 测量时n测量过程中请保持自然姿势。测量过程中请保持自然姿势。n身体不要移动，不要说话。保持安静状态。身体不要移动，不要说话。保持安静状态。（二）测量方法（二）测量方法腘动脉腘动脉体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适体位：卷裤；

24、仰卧、俯卧、侧卧舒适袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，听诊，听诊器置于腘动脉搏动最明显处器置于腘动脉搏动最明显处其余同肱动脉测量法其余同肱动脉测量法（三）注意事项（三）注意事项p血压计的准确性：定期检查及校对血压计。血压计的准确性：定期检查及校对血压计。p测量的准确性和可比性，做到四定：测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部定时间、定部位、定体位、定血压计位、定体位、定血压计p正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择病人测血压应选择健侧肢体健侧肢体。p血压异常或听不清时，应重复测量，必要时

25、双侧血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照对照的评估与护理的评估与护理呼吸呼吸1.1.呼吸正常值呼吸正常值 16162020次次/分分 2.2.生理变化生理变化 一、正常呼吸及生理变化p 年龄年龄 新生儿新生儿3040次次/minp 性别性别 女高于男女高于男p 血压血压 大幅度变动时可反射性地影响呼吸大幅度变动时可反射性地影响呼吸p 体温体温 p 其他：情绪变化、运动、气压等其他：情绪变化、运动、气压等 二、异常呼吸及生理变化频频率率深度深度 节节律律浅慢浅慢深深快快浅慢浅慢呼吸暂呼吸暂停停24次次/分分呼吸与呼吸暂停交替呼吸与呼吸暂停交替二、异常呼吸及生理变化声音异常声音异常蝉

26、鸣样呼吸蝉鸣样呼吸鼾声呼吸鼾声呼吸 形态异常形态异常 胸式呼吸胸式呼吸腹式呼吸腹式呼吸 腹式呼吸腹式呼吸胸式呼吸胸式呼吸呼吸困难（dyspnea）（1）定义：定义：指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频指患者感到空气不足，呼吸费力，并有呼吸频率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。率、节律和深浅度的异常及呼吸肌加强收缩的表现。（2）原因：原因：气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心气道阻塞、肺扩张受限、肺实变或肺不张、心力衰竭等力衰竭等（3）类型：类型：吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难（1）观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及

27、有）观察呼吸频率、深度、节律、音响、形态及有无呼吸困难无呼吸困难（2）计数）计数 正常呼吸测正常呼吸测30s，乘以，乘以2；异常呼吸病人；异常呼吸病人或婴儿应测或婴儿应测min（3）危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻）危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数。孔前，观察棉花被吹动的次数。三、呼吸的测量四、促进呼吸功能的技术（一）呼吸训练的技术（一）呼吸训练的技术1.深呼吸（深呼吸（deep breathing）2.腹式呼吸腹式呼吸(diaphragmatic breathing exercise)3.缩唇呼吸缩唇呼吸(pursed-lipped breathin

28、g)四、促进呼吸功能的技术（二）清理呼吸道分泌物（二）清理呼吸道分泌物1.有效咳嗽有效咳嗽2.叩击叩击(percussion)3.体位引流体位引流(postural)4.吸痰法（吸痰法（aspiration of sputum）不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害不能有效咳嗽原因：呼吸道疾病、呼吸短促、害怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确怕疼痛、药物抑制迷走神经兴奋性、方法不正确指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后指导要点：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压 有效咳嗽有效咳嗽 哪怕身处沟壑，也要仰望星空 夏至人们乐于接受别人接受的观点，而不是停下来思考是否有理由支持该观点 布鲁克诺埃尔摩尔 评判性思维 感谢大家的聆听！THE END