2022年成人急性淋巴细胞白血病诊疗规范.docx

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1、成人急性淋巴细胞白血病诊疗标准（2022年版）、概述急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia,ALL）,是一种常见的恶性血液病，生物学特征多样而临床异 质性很大，以骨髓和淋巴组织中不成熟淋巴细胞的异常增殖 和聚集为特点。ALL占全部白血病的15%,约占急性白血病 的30%40%。发病率在美国白人中为1.5/10万，黑人为0.8/10 万；男女之比为1.4:lo我国1986年白血病流行病学调查研 究显示我国的ALL发病率为0.69/1。万。美国统计资料显示 75%的患者V15岁，发病顶峰在37岁，10岁以后发病率随 年龄增长逐渐下降，但50岁以后发病率又略有上

2、升。成人 ALL的中位年龄3040岁。通常男性比女性稍多见。ALL 包含B-ALL及T-ALL,其中B-ALL中20%30%患者染色 体伴9； 22）q34； qll.2） /BCR-ABL1重现性遗传学异常， 称为 Ph+ALL。二、临床表现急性白血病的临床表现包含骨髓组织受白血病细胞浸 润所引起的骨髓正常造血衰竭表现如贫血、感染、出血等） 以及白血病细胞的髓外浸润引起的异常如淋巴结、肝脾肿 大等）两大方面。ALL的临床表现各异，病症可以表现比拟 隐匿，也可以呈急性，这取决于骨髓被恶性克隆替代的程度 和髓外浸润的范围；患者就医前的病症期平均约6周可短 表4）。但约30%的儿童ALL和50%的

3、成人ALL缺少与临床 相关的细胞遗传学异常，基因芯片技术的开展在肯定程度上 弥补了这一缺陷。以DNA基因芯片为根底的实验除了了解 分类诊断、明确患者的分子学特征外，还可以确定与特别的 分子异常、肿瘤表型、临床结果相关的基因表达类型。表3 ALL常见的细胞遗传学异常及其在儿童、成人患者中的发生率疾病涉及的基因染色体异常发生率检测方法B-ALLBCRABLt（9；22）（q34；qll）成人30%儿童3%RT-PCRc-MYCIgHt （8; 14） （q24； q32）1%FISHE2APBX11（1; 19） （q23； p!3）5%RT-PCRE2AHLF1（17； 19） （q22； p!

4、3）1%RT-PCRIL3IgH1（5； 14）q31；q32）1%DNA-PCRMLLAF1Pt（1； 11） （p32；q23）1%RT-PCRMLLAF4t（4； 11）（q21；q23）成人5%婴儿60%RT-PCRMLLAF9t（9； 11） （p22；q23）1%RT-PCRMLLENLt（ll； 19） （q23； p!3）1%RT-PCRTELAML1t12；21）pl3；q22）成人1%儿童20%RT-PCRT-ALLc-MYCTCRa/8 t （8； 14） Cq24； qll）2%FISHHOX11TCRa/8t （10； 14） （q24； qll）5-10%RT-PC

5、RLMO1TCRa/6t （11; 14） （p!5; qll）1%RT-PCRSILTALINormal lp32成人10%RT-PCR儿童20%RT-PCRTALITCRa/6t (1； 14) (p32； qll)1-3%TCL1TCRa/8inv (14) (qll； q32)50条染色体）t (10; 14), t (14qll-ql3), t (12； 21)中等正常核型，其他非良好/不良核型中等-不良t (1; 19), abn (9p), del (6q)不良t (9； 22), t (4； 11), -7, +8, abn (llq23)低二倍体、复杂核型，t （8； 14）

6、四ALL的形态学、免疫学、细胞遗传学、基因分型 （MICM分型1985年4月由Van den Bergh等在比利时组成了第一个 MIC形态学、免疫学、细胞遗传学）研究协作组，商量并 制定了 ALL的MIC分型。高分辩染色体分带技术及分子生 物学技术的应用，使ALL分型又前进了 一步，出现了 MICM 分型形态学、免疫学、细胞遗传学及基因分型，表5、6）。 它对于推断预后、指导医治及微量残留白血病细胞的检测有 重要意义。表5 B-ALL的MICM分型细胞标志FAB基因亚型核型CD19TdTla CD10CyigSmlg形态学异常早B前体-ALL，+ -LI、L2早B前体ALLt 4； 11）ML

7、L/AF4t （II； 19）MLL/ENLt （12； 21）TEL/AML1t （9； 22） bBCR/ABLt （17； 19）E2A/HLFt （5； 14）IL3/IGH一般型-ALL+ +-LK L2一般型ALL6q-一般型ALL近单倍体一般型ALLt 或 del （12p）-般型ALLt （9； 22）BCR/ABL前 B-ALL+ +c+- LI前 B-ALLt （1； 19）E2A/PBX1前 B-ALLt （9； 22）BCR/ABLB细胞ALL+-+ +/+d L3B细胞ALLt 8； 14）MYC/IGHB细胞ALLt （2； 8）IGK/MYCB细胞ALLt （8；

8、 22）MYC/IGLB细胞ALL注：a.过去称为裸细胞-ALLb. 在 T-ALL, t （9； 22）少见。c. 很少数病例CD10 （即cALLA抗原）也可阳性。d. 单个轻链。表6 T-ALL的MICM分型细胞标志aFAB基因亚型核型CD7 CD2bTdT形态学异常早T前体ALL+ -+LI、L2早T-前体ALLt 或 del （9p）T细胞ALL。+ +LI、L2T细胞ALLt （11; 14）RHOM/TCRDt （I； 14）TAL1/TCRDt （7； 11）TCRB/RHOM2t 7； 19）TCRB/LYLIt （10； 14）HOXI1/TCRDt （8； 14）MYC/

9、TCRAt （7； 10）TCRB/HOX11t （1； 7）LCKfrCRB注：a.少局部（6%-10%）病例可有la及CD10表达。b. 用单克隆抗体（T11）或E玫瑰花结。c. 有些病例对皮质胸腺细胞标志CD1、T6）也可阳性。五WHO分型急性白血病(acute leukemia AL)的高度异质性客观上 要求诊断和分型应该综合考虑病因、致病机制、临床表现、 细胞形态、免疫表型、遗传学特征、医治和预后等各种疾病 要素。1995年至1997年，世界卫生组织WHO)召集世界 各地著名的临床血液学家和病理学家，在修订的欧洲-美国淋 巴组织肿瘤分类(revised European and Am

10、erican classification of lymphoid neoplasms, REAL)的根底上，共同制定了包含 AL在内的造血和淋巴组织肿瘤的诊断分型标准，并于2022 年正式发表。WHO诊断分型标准突出了细胞分子遗传学异 常在疾病诊断和分型中的作用，结合病史、形态、细胞化学 和免疫表型等来界定病种。2022年又做了修订。但自2022 年WHO更新造血与淋巴组织肿瘤分类后，许多与AL相关 的独特生物标志物相继被发觉，这些生物标志物绝大局部X 于基因表达分析和二代测序，显著地改善了 WHO分类中亚 型的诊断标准以及与预后的相关性。于是在2022年春，由 100位国际病理学家、血液病

11、学家、肿瘤科医师和遗传学家 组成的临床参谋委员会提出了新的修改意见。修订版仍遵循 旧分类的原则，按形态学、免疫表型、细胞遗传学和分子基 因来定义具有临床意义的独立病种。因此，2022年WHO造 血与淋巴组织肿瘤分类仅是对原有类型做了必要的修正和 补充，增加了近年来被认识和明确的新类型。下面将详细介 绍2022版AL的WHO诊断分型及各分类亚型的形态学、免 疫表型和遗传学特征表7)。表7 WHO淋巴母细胞白血病/淋巴瘤分型2022版ALLB淋巴母细胞白血病/淋巴瘤ALL,非特指型ALL伴重现性遗传学异常ALL 伴 t (9； 22) 1q34.1； qll.2) ； BCR-ABL1ALL 伴

12、l (v； Hq23.3) ； KMT2AALL 伴 t (12； 21) (pl3.2； q22.1) ； ETV6-RUNX1ALL伴超二倍体核型ALL伴亚二倍体核型ALL 伴 t (5; 14) (q3l.l； q32.3) ； IL3-IGHALL 伴 t (1； 19) (q23； p!3.3) ； TCF3-PBX1暂定分型：BCR-ABL1 # ALLa暂定分型：伴21号染色体内部扩增的B-ALLaT淋巴母细胞白血病/淋巴瘤暂定分型：早期前T细胞淋巴细胞白血病，暂定分型：自然杀伤(NK)细胞一淋巴母细胞白血病a注：1)，为新增加分型。2) ALL=B淋巴母细胞白血病。1. ALL

13、非特指型B-ALL患者有贫血、中性粒细胞和血小板减少，常见肝、 脾和淋巴结肿大。儿童B-ALL的CR率95%,治愈率约为 80%,但成人CR率较低，仅为60%85%,治愈率80%； 加强疗可以提高年轻ALL患者的治愈率。婴幼儿或年龄10 岁、WBC数高、浸润者诱导医治预后不佳。1）形态学：细胞体积小者，胞质稀少，核染色质凝 聚，核仁不明显；体积大的胞质量中等，淡蓝或灰蓝色；核 染色质弥散，可有多个明显的核仁。有的胞质有伪足，称“手 镜细胞。细胞化学染色在ALL诊断中的价值不如在AML 大。原始淋巴细胞MPO阴性。如果胞质有颗粒，SBB染色 可以呈淡灰色，强度不及AMLo PAS阳性，通常为粗

14、大颗 粒或呈块状。NSE染色在胞质中呈多点状分布，或位于高尔 基复合体区，氟化钠抑制程度不一。2）免疫表型：表达B细胞标记CD19、cCD79a和 cCD22,但其中单独一个阳性不能认定为B细胞。如果荧光 强度高，则有利于B细胞X的推断。多数患者原始淋巴细胞 表达 CDIO、sCD22、cCD24, PAX5 及 TdT 阳性。CD20 和 CD34表达程度不一，CD10可阴性。髓系标记阳性并不能除 外B.ALLCD79a和PAX5是最常用来说明B细胞分化的标 记。但有的T-ALL患者可以表达CD79a,伴t （8； 21）的 AML的PAX5也可以阳性。抗MPO抗体免疫组化染色阴性, 可以除

15、外AML和B/My双表型AL。B系原始淋巴细胞分化程度与临床和遗传学异常有关。Pro-B-ALL 表达 CD19、cCD79a、cCD22 和 TdT,而中间阶 段即一般型ALL表达CD10, Pre-B-ALL则阳性。B-ALL通 常不表达Sig。但Sig阳性，只要其他表型、形态和遗传特 征符合，并不能除外B-ALLo免疫表型分析也是区分正常B祖细胞与B-ALL医治后 微小残留病变MRD）的重要手段。在流式细胞仪免疫表型 分析图上，前者CD20等B细胞成熟标记表达呈由弱到强的 连续分布，不同抗原之间表达是协调的。但在B-ALL细胞中， 这些标记如CD10、CD45、CD38、CD58和TdT

16、等）的表 达强度比拟一致，或过强或过弱，图形上聚集成团，且不同 抗原间表达不协调，呈絮乱之象。3）遗传学：几乎全部B-ALL患者IgH基因呈现DJ 单克盛大排，70%的患者TCR也呈单克盛大排。遗传学异常 有多种，常见的是6q、9p和12p缺失，但是对预后没有影 响。t17； 19）和21号染色体上RUNX1基因扩增者占ALL 的5%,此类患者预后不良。2. ALL伴重现性遗传学异常 ALL 伴 t9； 22） （q34.1； qll.2）； BCR-ABL1在儿童中发病率较低，占儿童ALL的2%4%,随着年 龄的增加，发病率也增加，占成人ALL的25%o本型在各 年龄段的预后都是最差的。形态

17、与其他类型ALL相同。典型 的此类患者表达CD10、CD19和TdT,常同时表达髓系抗原 CD13和CD33。一般不表达CD117。但至少在成人中CD25 的表达与此类ALL高度紧密相关。t （9； 22）的ALL很少 为T细胞表型。具有t9； 22）易位的患者的生存期明显短 于t （9； 22）易位阴性的患者。在儿童和成人中如果为t （9； 22）易位阳性，应采取更积极的医治措施，如HSCTo ALL 伴 t (v； llq23.3)； KMT2A 重排主要见于1岁以内的婴儿，其他儿童较少见。在成人阶 段发病又增加。临床上患者就诊时外周血WBC数 常100xl09/L,易累及中枢神经系统。形

18、态与其他类型ALL 相似。CD19、CD15和NG2阳性，但CD10和CD24阴性。 KMT2A 通常与 4q21 的 AF4、19pl3 的 ENL 和 9p22 的 AF9 发生易位。有些遗传学异常并非本型特异，如KMT2A-ENL 也见于T-ALL,典型的KMT2A-AF9见于AML。FLT3常过 度表达。具有llq23易位的患者预后极差，临床上归为高危 组。3) ALL 伴 t (12； 21) (pl3.2； q22.1)； ETV6-RUNX1儿童常见，占儿童B-ALL的25%,但未在婴幼儿中见 到，在较大儿童中发病也减少，成人罕见。临床表现、形态 及细胞化学特征同其他类型ALLo

19、原始细胞表达CD19和 CD10, CD34也常阳性。CD9、CD20和CD66c阴性，这是 相对特异性的特点。经常表达髓系抗原，尤其是CD13，但 不意味着是混合白血病。融合蛋白ETV6-RUNX1以显性负 调控的方法抑制转录因子RUNX1的功能。本型预后良好， 儿童的治愈率90%,尤其是当患者没有其他不良预后因素 如10岁、WBC高等)时，复发较其他类型晚。4) ALL伴超二倍体核型儿童常见，占B ALL的25%o婴幼儿患者少见，发生 率随年龄的增长而下降，成人很少发病。临床表现形态及细 胞化学特征同其他类型ALL相似。原始细胞CD19和CD10 阳性，多数CD34阳性，CD45常为阴性。

20、白血病细胞染色 体数50条，通常66条,一般无染色体易位和结构异常， 无确定的染色体数目的限制。最常见的染色体异常是数目增 加，发生率由高到低依次是21、X、14和4号，其次是1、 2和3号。本型患者预后良好，治愈率90%,尤其是4、10 和17号染色体同时为三体者。5) ALL伴亚二倍体核型白血病细胞染色体V46条，严格定义为v45甚至V44条染 色体，可能更反映本病的本质。染色体为24-31条为近单倍 体、32-39条为低亚二倍体、40.45条为近二倍体。此类白血 病占全部ALL的5%, 45条者约占全部ALL的1 %,儿童 和成人均可见，但近单倍体2329条染色体)的患者主要 见于儿童。

21、临床表现、形态及细胞化学特征同其他类型ALL 相似。CD19和CD10常阳性，无其他特别表型。常规核型 分析简单漏掉近单倍体或数目少的亚二倍体，亚二倍体 B-ALL预后差。但相对而言，有44或45条染色体者预后最 好，而近单倍体最差。6) ALL 伴 t5； 14) (q31.l； q32.3)； IL3-IGH在ALL中占vl%,儿童和成人均可有，临床上无特别表 现。形态上特别之处是嗜酸性粒细胞反响性增多，可能是IL-3 产生过多所致。在BM原始细胞较低时，诊断可依据免疫分 型和遗传学异常而定。原始细胞表达CD19和CDlOo如果 于1周至长达1年）。与急性髓系白血病比拟，起病情况及 发热、

22、出血、贫血等病症根本相似，但ALL的髓外浸润及中 枢神经系统白血病更常见。一正常骨髓造血功能受抑制的表现1. 贫血贫血是白血病最常见的病症之一，常较早出现，且随着 病情进展而加重。表现为苍白、无力、头晕、心悸、厌食、 浮肿等。患者贫血的程度与出血量不成比例。2. 出血出血也是常见表现，约半数病例可有不同程度出血。出 血部位分布广泛，以皮肤、黏膜最常见，表现为皮肤瘀点、 瘀斑及鼻出血、齿龈出血等。颅内出血、消化道出血、泌尿 系出血虽少见，但往往导致严峻后果。血小板质和量的异常 是出血的最主要因素。白血病细胞对血管壁浸润破坏也增加 出血风险。弥散性血管内凝血DIC）的发生、凝血因子缺 少也可加重出

23、血倾向。3. 发热、感染一半以上患者由发热起病，可为低热或高热。疾病本身 可以出现肿瘤热，但高热往往提示有继发感染。感染可发生 于机体任何部位，以咽炎、口腔炎最多见；上呼吸道及肺部 感染、肛周感染和胃肠炎也较常见；假设合并脓毒血症是引 起死亡的主要原因之一。二白血病细胞增殖浸润的表现患者的原始细胞较少，但具有此类表型并发觉嗜酸性粒细胞 增多者强烈提示本病。(7) ALL 伴 t1； 19) (q23; pl3.3)； TCF3-PBX1占儿童ALL的6%,也可见于成人，但发病率低于儿童。 典型表型为Pre-B-ALL,表达CD19、CD10和叫，但不是全 部的病例均为Pre-B-ALL表型。如

24、果为c|i阳性，原始细胞 强表达CD9, CD34 -般为阴性，或者只有少数细胞表达低 水平的CD34则提示为此类白血病。文献报道25%的病例具 有t U； 19) (q23； pl3.3)产生的TCF3-PBX1融合基因， 本病的发生与TCF3-PBX1融合基因抑制正常转录因子 E2A/TCF3和PBX1的功能相关。其临床表现、形态及细胞 化学特征同其他类型ALL相似，本型需要除外t17； 19) 和超二倍体时伴随的t (1； 19)。前者预后差，后者易位的 染色体虽然与本型完全相同，但涉及的基因不是E2A/TCF3 和 PBXlo 暂定分型：BCR-ABL1 样 ALL (BCR-ABLl

25、like ALL)对于此种类型AL的定义仍存在困难，2022年分别由两 个研究组发觉Ph阴性ALL的一种新型高危亚型，提出Ph 样ALL的概念，其基因表达谱与BCR-ABL1阳性ALL类似, 伴有IKZF1或其他淋巴转录调节因子缺失，临床预后也相似, 为一组高危疾病，故被称为Ph样ALL (Ph like ALL或 BCR/ABLl-like ALL)O现已逐渐认识到Ph样ALL虽然基因 组水平的异常具有显著的异质性，但共同特征主要是细胞因 子受体和激酶信号通路活化相关的分子异常，同时常伴有淋 系发育相关转录因子的异常。此种类型AL常提示预后不良, 局部患者对TKIs医治有效。BCR-ABL

26、1样ALL共同特征是 涉及其他酪氨酸激酶的易位、激酶受体样因子2 (CRLF2) 易位，还包含红细胞生成素受体EPOR)截短重排和激活 等。CRLF2易位患者常与JAK基因突变有关。涉及酪氨酸 激酶突变的易位可以累及ABL1基因伙伴基因并非BCR 基因)、ABL2、PDGFRB. NTRK3、TYK2、CSF1R 和 JAK2 等，目前已报道30余种伴侣基因，其中EBF1-PDGFRB+ALL 患者TKIs医治效果较好。BCR-ABL1样ALL中IKZF1和 CDKN2A/B缺失发生率较高，但是此种缺失在其他类型的 ALL也可见到。 暂定分型：伴21号染色体内部扩增的B-ALLwith int

27、rachromosomal amplification of chromosome 21, iAMP21) (ALL 伴 iAMP21)此型ALL占儿童ALL的2%,尤其是年龄较大的儿童, 成年人少见。临床常见WBC数低。此型ALL主要是21号 染色体内部扩增，通过FISH探针检测RUNX1基因可以发 觉5个或者5个以上的基因拷贝，或中期分裂细胞的一条染 色体上23个拷贝。研究发觉，拷贝数的多数变化是以21号 染色体为靶点，增加该染色体的复杂性。21号染色体的共有 扩增地域为5.1Mb区，包含RUNXL miR-802及定位于唐 氏综合征临界地域的一些基因。通过基因组研究，影响关键 通道基因的

28、反复性异常得到了确认：IKZF1占22%、 CDKN2A/B 占 17%、PAX5 占 8%、ETV6 占 19%和 RB1 占 37%。克隆构型研究证实，这些异常以及P2RY8-CRLF2,都 是在21号染色体重排后发生的。不管是否存在这些变化， 患者的标准医治结果均不佳。研究也说明21号染色体的不 稳定性是iAMP21患者所共有的唯的异常现象，因此，引 发疾病的基因事件很可能隐藏在该异常染色体复杂的结构 重排中。ALL伴iAMP21常提示预后差，但对于局部患者， 加强疗可能有效。3. T淋巴母细胞白血病暂定分型：早期前体T淋巴母细胞白血病临时新增早期前体T淋巴母细胞白血病(ETP-ALL)

29、 此类型AL大多预后不良，但有局部研究得到可喜的医治效 果。其有特征性改变，如表达CD7和胞质CD3, CD4、CD2 可以阳性。CDla和CD8阴性，有1个或多个髓系或者干细 胞抗原，如 CD34、CD117、HLA-DR. CD13、CD33、CDllb 或者CD65, CD5 -般阴性，或阳性率75%o常有髓系相关 基因突变，如 FLT3、NRAS/KRAS、DNMT3A、IDH1 和 IDH2 等；T-ALL基因常见突变，如N0TCH1或CDKN1/2发生率 较低。4. 暂定分型：自然杀伤(NK)细胞淋巴细胞白血病 常见于男性青年少，全血细胞减少较常见，常表达 CD56、CD16、C

30、D2 和 CD7,局部 CD8 阳性，sCD3 和 CD4 常阴性，无TCRy6及TCRap的表达。此类型AL表现凶险, 进展快。六鉴别诊断1传染性单核细胞增多症：EB病毒感染所致的疾病，临 床表现有发热、咽峡炎、浅表淋巴结及肝脾肿大，局部有皮 疹，外周血淋巴细胞比例增高，异形淋巴细胞细胞升高超过 10%o其中III型细胞胞体大，细胞核形态稚嫩，易与原始淋 巴细胞混淆。但此类患者骨髓及外周血没有原始淋巴细胞， 血液嗜异凝集试验阳性，血清EB病毒抗体阳性，可与急性 淋巴细胞白血病鉴别。2急性髓系白血病MO、Ml及急性混合细胞白血病：临 床表现及体征与急性淋巴细胞白血病相似，细胞形态亦难以 区分，

31、主要依据细胞外表抗原进行区分。3慢性粒细胞白血病急淋变：伴有Ph染色体或者/bcr-abl 融合基因急性淋巴细胞白血病与局部以淋巴细胞急性变起 病的慢性粒细胞白血病患者难以区分。一般而言，前者的融 合产物多为P190,后者以P210更为常见。二者医治反响亦 不同。伴有Ph染色体或者/bcr-abl融合基因急性淋巴细胞白 血病通过化疗获得完全缓解后往往能够获得细胞及分子遗 传学的完全缓解，慢性粒细胞白血病急变的患者化疗缓解后 通常回复至慢性期，获得细胞及分子遗传学的完全缓解罕 见。4再生障碍性贫血及免疫性血小板减少症：二者血象与 白细胞不增多的白血病可能混淆，但肝脾淋巴结不大，应注 意骨髓形态学

32、的特点有无异常增多的白血病细胞）、染色 体检查常无异常。5慢性淋巴细胞白血病及幼淋细胞白血病：二者均表现 为淋巴细胞增高，可有肝脾、淋巴结肿大，但多数临床进展 缓和，骨髓及外周血中以成熟淋巴细胞为主，后者稚嫩淋巴 细胞可超过55%O可通过细胞免疫表型分析与急性淋巴细胞 白血病鉴别。四、医治患者一经确诊后应尽快开始医治，医治应依据疾病分型 采纳适宜的医治方案、策略。以下患者给予预医治，以预防肿瘤溶化综合征的发生： ALL （Ph阴性或Ph阳性）患者，假设WBC50xl09/L,或 者肝、脾、淋巴结肿大明显，或有发生肿瘤溶化特征的患者。 预医治方案：糖皮质激素如泼尼松、地塞米松等）口服或 静脉用，

33、连续35天。可以和环磷酰胺CTX）联合应用每 天200 mg/m2,静脉滴注，连续35天）。一Ph 阴性-ALL Ph -ALL的医治1. 诱导医治：1）医治原则年龄V40岁的患者：临床试验；或多药联合化疗优 先选择儿童特点方案）。年龄240岁的患者：V60岁的患者，可以入组临床试 验，或采纳多药联合化疗；*0岁者，可以入组临床试验, 或采纳多药化疗不强调门冬酰胺酶的应用），或糖皮质激 素诱导。临床试验：如常规的、前瞻性系总揽疗方案；CD20阳 性的ALL患者可以采纳化疗联合抗CD20单克隆抗体的医治 方案；其他有科学依据的探究性研究方案等。2）具体医治方案组合一般以4周方案为根底。至少应予长

34、春新碱（VCR）或 长春地辛、蕙环/蕙醍类药物如柔红霉素DNR）、去甲氧柔 红霉素IDA）、阿霉素、米托;t醍等、糖皮质激素如泼 尼松、地塞米松等）为根底的方案VDP）诱导医治。推举 采纳VDP联合CTX和门冬酰胺酶L.Asp）组成的VDCLP 方案，鼓舞开展临床研究。也可以采纳Hyper-CVAD方案。诱导医治中： 蕙环/蕙醍类药物：可以连续应用连续2-3 d,第1、 3周，或仅第1周用药）；也可以每周用药1次。用药参考剂 量：DNR 3045 mg/ （m2 d） x23 d, IDA 6 10 mg/ （m2-d x23 d,米托蕙醍（Mitox） 610 mg/ （m2-d） x23

35、d。 单次应用CTX剂量较大时（超过Ig）可以予美司钠 拯救。 诱导医治第14天复查骨髓，依据骨髓情况调整第3 周的医治。诱导医治第287）天推断疗效，未能达CR的 患者进入挽救医治。 尽早开始腰穿、鞘注，预防中枢神经系统白血病 CNSL）可选择在血细胞计数平安水平常进行）。2. CR后的医治：为减少复发、提高生存率，诱导医治结 束后应尽快开始缓解后的稳固加强医治。应依据患者的危险 度分组情况推断是否需要行异基因造血干细胞移植 （allo-HSCT）,需行allo-HSCT者积极寻觅供者。1）医治原则年龄V40岁的患者：继续多药联合化疗尤其是微小 残留病MRD阴性者）；或allo-HSCT尤其

36、是MRD阳性， 高白细胞计数患者，伴预后不良细胞遗传学异常的B-ALL、 T-ALL）o年龄N40岁的患者：60岁的患者，继续多药联合化 疗尤其是MRD阴性者）；或考虑allo-HSCT 1尤其是MRD 阳性，高白细胞计数患者，伴预后不良细胞遗传学异常的 B-ALL、T-ALL）o*0岁的患者或不适宜强烈医治者高 龄、体能状态较差、严峻脏器并发症等）可考虑继续化疗。2）具体考前须知缓解后强烈的稳固医治可去除残存的白血病细胞、提高 疗效，但是稳固医治方案在不同的研究组、不同的人群并不 相同。一般应给予多疗程的医治，药物组合包含诱导医治使 用的药物如长春碱类药物、；t环类药物、糖皮质激素等）、 大

37、剂量甲氨蝶吟HD-MTX）、阿糖胞昔Ara-C）、6-蔬喋吟 6-MP）、门冬酰胺酶等。因此，缓解后医治可以有12个 疗程再诱导方案，24个疗程HD-MTX. Ara-C、L-Asp的 方案。在整个医治过程中应强调参考儿童ALL方案的设计，强 调非骨髓抑制性药物包含糖皮质激素、长春碱类、L-Asp） 的应用。a. 一 般应含有 HD-MTX 方案。MTX l3.0g/m2 （T-ALL 可以用到5 g/m2k应用HD-MTX时应争取进行血清MTX 浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的拯救，至血清MTX浓度 0.1 pmol/L或低于0.25 pmol/L）时结合临床情况可停止拯 救。b. 应含有Ar

38、a-C为根底的方案。Ara-C可以为标准剂量、 分段应用如CTX、Ara-C. 6.蔬喋吟为根底的方案），或中 大剂量Ara-C为根底的方案。c. 可以继续应用含L.Asp的方案大肠杆菌或欧文氏菌 X,或培门冬酶）。d. 缓解后6个月左右参考诱导医治方案予再诱导加强一 次。e. 干细胞移植的问题：考虑allo-HSCT的患者应在肯定 的稳固加强医治后尽快移植。无适宜供者的高危组患者尤 其是MRD延续阴性者）、标危组患者MRD阴性者）可以 考虑在充分的稳固加强医治后进行AHSCTo AHSCT后的患 者应继续予肯定的维持医治。无移植条件的患者、延续属于低危组的患者按方案稳固 加强医治。3. 维持

39、医治：ALL患者强调维持医治，维持医治的根本 方案：6-MP 6075 mg/m2 每日 1 次，MTX 1520 mg/m2 每周1次。注意：6-MP晚上用药效果较好。可以用硫鸟 喋吟6.TG)替代6-MPo维持医治期间应注意监测血常规 和肝功能，调整用药剂量。ALL的维持医治既可以在完成 稳固加强医治之后单独连续使用，也可与加强稳固方案交替 序贯进行。自取得CR后总的医治周期至少2年。维持医治期间应尽量保证每36个月复查1次。推举方案：1. 中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG ) ALLG-2022医治方案。2. CALGB8811 方案(Larson RA. Blood, 19

40、95, 85： 2025-2037 )o3. BFM 加强方案(Stock W. Blood, 2022,112:1646-1654) o4. Hyper-CVAD方案MDACC)Kantarjian H. Cancer, 2022, 101： 2788-801L5. MRC UKALLXII/ECOG E2993(Rowe JM. Blood,2022, 106: 3760-3767 )o6. DFCI Pediatric ALL Consortium regimen (DeAngelo DJ.Leukemia, 2022, 29:526-534）。7. ALL IC-BFM 2022 （S

41、tar J. J Clin Oncol, 2022, 32:174-184） o二Ph阳性-ALLPh+.ALL的医治1. 非老年年龄60岁的患者）Ph+-ALL的医治1）诱导缓解医治：临床试验。多药化疗+酪氨酸 激酶抑制剂（TKI）医治。诱导医治和一般Ph阴性.ALL一样，建议予VCR或长春地 辛、；环成醍类药物、糖皮质激素为根底的方案（VDP）诱 导医治；鼓舞进行临床研究。一旦融合基因（PCR方法）或染色体核型/荧光原位杂交FISH）证实为Ph/BCR.ABL1阳性ALL则进入Ph*-ALL医治 序列，可以不再应用L-Aspo自确诊之日起即可以加用或 酌情于第8或15天开始）TKI，推举用

42、药剂量：伊马替尼400 600mg/d、达沙替尼100-140 mg/d；优先推举TKI延续应用。 假设粒细胞缺少尤其是中性粒细胞绝对值0.2x109/L）延 续时间较长超过1周）、出现感染发热等并发症时，可以临 时停用TKL以减少患者的风险。诱导医治第14天复查骨髓，依据骨髓情况调整第3周 的医治。诱导医治第287天推断疗效，同时复查骨髓和 细胞遗传学诊断时有异常者）、BCR-ABL融合基因，推断 疗效。有造血干细胞移植条件者，行HLA配型，寻觅供者。尽早开始腰椎穿刺、鞘内注射，预防CNSL可选择在 血细胞计数平安水平常进行）。白血病细胞可以浸润任何器官，其中淋巴结、肝、脾、 骨关节、中枢神

43、经系统和皮肤是最简单受累及的部位。1. 肝、脾、淋巴结肿大：以轻、中度肝脾肿大多见。ALL 患者肝脾肿大的发生率较急性髓系白血病发生率高，肿大程 度也更明显。淋巴结肿大多见，约50%病例诊断时可发觉淋 巴结肿大，可累及浅表或深部如纵膈、肠系膜、腹膜后等淋 巴结。肝、脾、淋巴结肿大程度一般在T-ALL较BALL 明显。2. 骨关节疼痛：骨和骨膜的白血病浸润引起骨痛儿童 较成人多见、ALL较急性髓系白血病多见），骨痛常比拟剧 烈，部位不固定，主要见于四肢骨、脊柱和骨盆，游走性不 明显，应用一般止痛剂疗效不佳。逾1/3的患者有胸骨压痛， 是白血病常见的体征之一有助于诊断）。此外，少数患者 可因骨髓坏

44、死而导致剧烈骨痛。3. 中枢神经系统白血病（central nervous system leukemia CNSL）： CNSL多发生在白血病的缓解期，初诊病例相对少 见；ALL的CNSL发生率比在急性髓系白血病AML）高。 浸润部位多发生于蛛网膜、硬脑膜，其次为脑实质、脉络膜 或颅神经。CNSL可影响脑脊液CSF）循环，造成颅内压 增高，患者出现头痛、恶心、呕吐、视力模糊、视乳头水肿, 甚至抽搐、昏迷等表现。颅神经麻痹主要为神经根被浸润， 特别是通过颅神经孔处的第3对和第7对颅神经受累，可引 起面瘫；脊髓受白血病细胞浸润，以进行性截瘫为主要特征;2） CR后的医治Ph+.ALL的缓解后医治

45、原则上参考一般Ph -ALL，但可 以不再使用L-Aspo TKI优先推举延续应用，至维持医治结 束无条件应用TKI的患者按一般ALL的医治方案进行）。 有适宜供者的患者可以选择allo-HSCT,移植后可以用TKI维持。 无适宜供者的患者，按方案继续多药化疗+TKI。 无适宜供者、BCRABL融合基因转阴性者尤其是3-6 个月内转阴性者），可以考虑自体造血干细胞移植（AHSCT）,移植后予TKI维持。 应定期监测BCR-ABL融合基因表达，CNSL的预防医 治参考一般ALL患者。3）维持医治 可以应用TKI医治者，用TKI为根底的维持医治（可 以联合VCR、糖皮质激素，或6-MP和MTX；或联合干扰 素），至CR后至少2年。 不能坚持TKI医治者，采纳干扰素维持医治，300万 U/次，隔日1次 可以联合VCR、糖皮质激素和或）6.MP、 MTX,缓解后至少医治2年。或参考Ph-ALL进行维持医 治。维持医治期间应尽量保证每36个月复查1次：骨髓象、 融合基因（BCR-ABL）定量和或）流式细胞术残留病。2. 老年Ph+