养老机构入住护理、风险评估表、计划表、记录、告知书等健康档案护理记录模板.docx

《养老机构入住护理、风险评估表、计划表、记录、告知书等健康档案护理记录模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《养老机构入住护理、风险评估表、计划表、记录、告知书等健康档案护理记录模板.docx（33页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、资料性）入住护理评估表见表AL入住护理评估表养老机构名称：档案号:一、基本信息姓名性别年龄籍贯民族出生年月年月日宗教信仰政治面貌联系电话身份证号文化程度文盲小学口中学口中专口大专以上其他原工作单位户口地址婚姻状况未婚已婚口丧偶离婚生育情况未育已育（口子女）经济来源退休金个人储蓄子女资助其他居住情况独居口与老伴居住口与子女居住其他入住方式步行扶行轮椅口平车过敏史无口有（口食物过敏口药物过敏）口其他医保类型区医保市医保口异地医保城镇医保疾病史无高血压冠心病口糖尿病口脑梗后遗症口脑出血口帕金森病其他兴趣爱好生活习惯二、护理评估生命体征r：,CP：次/分R：次/分BP：mmHg体重kg意识状态清楚口

2、障碍视力口正常口异常听力正常异常其他_沟通普通话口方言其他穿戴口自行穿戴协助穿戴口帮助穿戴认知情况正常口记忆力障碍定向力障碍排便口正常便秘口失禁其他_排尿正常失禁其他义齿口有口无吞咽困难有口无进食方式自行进食口协助进食口鼻饲其他饮食普通饮食口半流质饮食口流质饮食其他睡眠良好失眠口差其他营养状况一般良好口肥胖口消瘦吸烟无口有饮酒口无口有四肢活动无力偏瘫（口左上肢右上肢口左下肢右下肢）截肢全瘫情绪、心理口正常抑郁口兴奋口焦虑其他留置管道无口有（口胃管口尿管）其他皮肤情况完整口破皮口皮疹口压疮口其他自理情况自理口半自理全失能护理人员签名评估时间（规范性）老年人护理风险评估表见表B.1表B.9o老年人

3、噎食评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评分项目评分依据评分情况年龄65岁是1分，否0分阿尔兹海默病中重度是2分，否。分血管性痴呆是3分，否。分口服镇静药、流涎明显、吞咽困难是4分，否。分自我意识不清是1分，否0分自我控制差，有抢食行为（包括糖尿病抢食等）是2分，否。分少牙、无牙或全副假牙是4分，否0分长期卧床不起是1分，否。分慢性阻塞性肺部疾病、喘息、咳嗽、咳痰明显是2分，否。分总分评估者签名及日期相关第三方签字及日期备注：总分1620分为高危风险，1115分为中危风险，610分为低危风险。房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分标准评分情况年龄60-69岁1分70-79岁

4、2分80岁或80岁以上3分最近的误食食品药品史最近1个月没有。分最近3个月误食1-2次2分最近3个月误食3次或以上4分自行用药情况可以独立使用药品0分需要他人提示或者协助用药2分需要极大帮助或完全依赖他人4分精神状态认知能力完好。分状态失常或者不受控制2分间歇性失常、迷糊或间断性失忆4分视力视力正常（带佩眼镜或老花镜的情况）0分视力有限（带或不带眼镜的情况）2分没有视力，几乎看不清4分进食可以独立进食0分需要部分帮助2分需要特殊饮食如流质、半流质等3分需要极大帮助或者完全依赖他人4分药品上一周没有服用任何药品0分上一周内至少服用1-2种药品2分上一周内至少服用3-4种药品4分总分评估者签字及日

5、期相关第三方签字及日期备注：总分W5分为低风险，670分中风险，,11分为高风险。表B.3老年人压疮评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评分项目评分依据评分意识状态感觉（对压力导致的不适感觉的反应能力）完全受损1分非常受损2分轻微受损3分无受损4分由于知觉减退或使用镇静剂面对疼痛刺激无反应：或大部分体表对疼痛感觉能力受损。仅对疼痛有反应，除呻吟或烦躁外不能太达不适；或者是身体的2由于感觉障碍而限制了感觉疼痛或不适的能力。对言语指令有反应,但不是总能表达不适;需要翻身或12个肢体有感觉障碍,感觉疼痛或不适的能力受损。对言语指令反应良好，无感觉障碍，感觉或表达疼痛不适的能力不受限。湿度（皮

6、肤潮湿的程度）持续潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分皮肤持续暴露在汗液或尿液等引起的潮湿状态中；每次翻身或移动时都能发现潮湿。皮肤经常但不是始终潮湿，每班需要更换床单。皮肤偶尔潮湿,每天需要更换一次床单。皮肤一般是干爽的，只需要常规换床单。活动（身体的活动程度）卧床1分坐位2分偶尔行走3分经常行走4分限制卧床不能行走或行走严重受限：不能负荷自身重量；必须借助椅子或轮椅。白天可短距离行走，伴或不伴辅助，大部分时间需卧床或坐轮椅活动。每天至少可在室外行走2次，在室内2小时活动一次。移幼（改变和控制体位的能力）完全不自主1分非常受限2分轻微受限3分不受限4分没有辅助身体或肢体不能够改变位置

7、可偶尔轻微改变身体或肢体位置，但不能独立、经常或大幅度改变。可独立、经常、轻微改变身体或肢体位置。没有辅助可以经常进行大的身体或肢体位置改变。营养（日常进食方式）非常缺乏1分可能缺乏2分充足3分营养丰富4分从未吃过完整的一餐；每餐很少吃完1/3的食物；每天吃两餐，且缺少蛋白质（肉或奶制品）摄入；缺少液体摄入；不能进食水或食物；禁食或进食全流或静脉输液5d以上。很少吃完一餐，通常每餐只能吃完1/2的食物：蛋白质摄入仅是每日3餐中的肉或奶制品：偶尔进食；或进食少于需要量的流食或管饲。每餐能吃完大多数食物;每日吃四餐含肉或奶制品的食物;偶尔会拒吃一餐,但通常会进食:行管饲或胃肠外营养,能够提供大部

8、分的营养需要。吃完每餐食物；从不拒吃任一餐：通常每H吃四餐或更多次含肉或奶制品的食物；偶尔在两餐之间加餐；不需要额外补充营养。摩擦力和剪切力有问题1分潜在的问题2分无明显问题3分需要协助才能移动病人：移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起会发生摩擦：病人坐床上或椅子时经常出现向下滑动：肌肉痉挛，收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力。很费力地移动病人会增加摩擦：在移动病人期间，皮肤可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其他装置所产生的阻力：在床上或椅子上大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动。在床上或椅子里能够独立移动:移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体:在床上和椅子上都能保

9、持良好的体位。总分评估者签名及日期相关第三方签字及日期备注：总分W9分为严重危险，1012分为高度危险，1314分为中度危险，1518分为轻度危险。表B.4老年人烫伤评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评分项目评分依据分值评分情况年龄N65岁1分烫伤史有1分无0分使用镇静、安眠药物有1分无。分感觉障碍有2分无。分意识障碍有2分无0分自理能力W60分1分60分0分既往史糖尿病、冠心病、高血压1分无0分采取热疗有1分无0分老人及家属的认知好0分差2分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分V2分为低度风险，23分为中度风险，分为高度风险。表B.5老年人坠床评估表房号：床号：姓名：

10、性别：年龄：档案号:评估项目评分依据评分情况年龄65岁=1分65岁=O分近1年内是否有坠床史是=1分否=0分感知状态意识障碍=1分视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视等）=1分意识清晰、视力正常=O分活动状态活动障碍、肢体偏瘫=3分正常/卧床不能移动=0分身体状态体能虚弱=3分头晕目眩、低位性低血压=2分正常=0分是否服用影响意识或活动的药物服用散瞳剂、镇静催眠药、降压利尿药、麻醉止疝药、抗癫痫痉挛药=1分否=0分是否有人陪伴否=1分是=0分光线光线昏暗=1分光线明亮=0分安全措施床、平车护栏未拉上，平车装置未锁住=1分安全措施到位=0分总分评估者签字及日期相关第三方签字及

11、日期备注：总分O分为低风险，13分为中风险，24分为高危险。表B.6老年人跌倒评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分依据评分情况近3月有无跌倒史无：。分：有：25分超过一个医学诊断无：O分：有：15分行走是否使用辅助用具否：。分拐杖、助步器、手杖：15分轮椅、平车：O分是否接受药物治疗否：O分是：20分步态/移动正常、卧床不能移动：0分双下肢虚弱无力：10分残疾或功能障碍：20分认知状态量力而行：。分高估自己能力/忘记自己受限制：15分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分024分为低度危险，2545分为中度危险，45分为高度危险。表B.7老年人他伤和自伤评估表房

12、号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分依据评分情况是否有绝望感？否=O分是=3分近期是否发生负面生活事件？否=0分是=1分是否有被害妄想或有被害内容的幻听？否=0分是=1分是否情绪低落、兴趣丧失或愉快感缺乏？否=0分是=3分人际和社会功能是否退缩？否=0分是=1分言语是否流露自伤意图？否=0分是=1分是否计划采取自伤行动？否=0分是=3分是否有自伤史？否=0分是=1分近期是否有亲人或重要朋友去世？否=0分是=3分是否有精神病史？否=0分是=1分是否为丧偶？否=0分是=1分是否自伤未遂？否=0分是=3分社会经济地位是否低下？否=0分是=1分是否有饮酒史或滥喝酒？否=0分是=1分是否患晚

13、期疾病？否=0分是=1分是否容易与他人发生激烈的肢体冲突？否=0分是=1分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分W5分为轻度风险，68分为中度风险，911分为高度风险，212分为严重危险。表B.8老年人走失评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:评估项目评分标准评分情况基本资料年龄265岁,1分V65岁，O分性别男性，1分女性，。分文化程度受过高等教育，O分未受过高等教育，1分走失既往史有无过走失现象有，1分无，O分意识状态意识障碍有，1分无，。分心理状态情绪低落、焦虑抑郁等有，1分无，O分疾病史心脑血管疾病（脑出血、脑梗塞、脑萎缩等）有，1分无，O分术后认知障碍有，1分无，O

14、分定向力障碍（脑炎、肝性脑病、酒精性脑病）有，1分无，O分记忆力或认知功能障碍（轻度认知功能障碍、老年痴有，1分无，O分精神行为异常（精神分裂、抑郁等）有，1分无，O分药物影响认知抗抑郁药有，1分无，O分抗癫痫药有，1分无，O分心脏病药有，1分无，O分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：评估达到4分以上，必须进行干预，分数越高，走失风险越大。错误!文档中没有指定样式的文字。表B.9老年人文娱活动意外风险评估表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号：评估项目评分标准评分情况年龄60-69岁1分70-79岁2分80岁或80岁以上3分社会交往能力有一定的社会参与和适应能力，待人接物恰当0分可

15、被动接触，脱离社会，没有智力问题，能适应简单环境2分勉强与人交往，不能清楚表达自己的意思4分平地行走/大小便控制可以独立行走/大小便控制正常。分轮椅协助行动/大小便偶尔失控或者需要他人提示2分行动受限或者完全依赖他人/大小便失禁4分精神状态认知能力完好0分状态失常或者不受控制2分有身体攻击行为和语言攻击行为3分间歇性失常、迷糊或间断性失忆，每周有几次身体攻击行为/语言攻击4分视力视力正常（带佩眼镜或老花镜的情况）0分视力有限（带或不带眼镜的情况）2分没有视力，几乎看不清4分平衡力肢体平衡力正常0分站立的时候不稳1分行走的时候不稳1分肢体残疾或者肌肉萎缩失调1分转身的时候步调不稳1分需要他人扶助

16、或者使用助行器等辅助用具1分人物知道周围人的关系，可以分辨陌生人的身份年龄，可以使用恰当身份称。分只认识家中人，不能分辨陌生人2分只认识照顾保护自己的人4分药物上一周没有服用任何药物0分上一周内至少服用1-2种药物2分上周内至少服用3-4种药物4分总分评估者签字及日期相关第三方签字及日期备注：总分W5分为低风险，610分为中风险，Nll分为高风险。（资料性）老年人入住适应计划见表C1。表C.1老年人入住适应计划房号：床号：姓名：性别：年龄：入住时间：档案号:适应项目执行情况入住适应情况斐天第二天第至第四天第五天第六天笫七天第八天第九天第卜天第十五天环境适应介绍工作人员，同房老年人、邻居口适应不

17、适应介绍房间设施，包括电视、饮水机、卫生间、呼叫器等了解房间位置、医护办公室、公共活动场所、餐厅等生活起居指导规律作息口适应不适应布置睡眠环境、宣教促进睡眠的常识等介绍膳食种类,药膳功效，开餐、订餐、送餐时间等心理情况了解老年人生活习惯、兴趣爱好，营造稳定情绪氛围口适应不适应指导或协助老年人参加集体活动、结识朋友，拓宽人际关系其他：口适应不适应执行者签名执行时间（资料性）照护服务计划表见表D.1。表D.1照护服务计划表房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:护理等级照护项目照护内容生活照料巡视1次/1小时1次/2小时1次/4小时个人卫生洗漱自理口腔清洁口面部清洁手部清洁足部清洁其他：洗头向理口协

18、助洗头口帮助洗头其他：洗澡自理口协助洗澡口帮助洗澡口床上擦浴其他：修剪指甲口自理口协助修剪帮助修剪口其他：修剪头发口自理口帮助修剪其他：会阴清洁自理口会阴冲洗口会阴擦洗口其他：排泄大便自理口使用便盆口使用纸尿裤口人工肛袋其他小便自理使用便盆口使用尿壶口使用纸尿裤口留置尿管口其他：饮食饮食类别普食口流质饮食半流质饮食口其他：治疗饮食口低盐口低脂高蛋白口低蛋白其他：进食方式自行就餐口协助进餐口喂食口鼻饲其他：穿戴自理口协助穿戴口帮助穿戴口其他：睡眠定时提醒口布置睡眠环境口其他：基础运动体位转移口翻身（1次/小时口1次/2小时）口抱扶坐起口其他：行走口自行口搀扶轮椅口助行器拐杖其他：基础护理体征监测

19、口体温口脉搏呼吸血压血糖口其他：用药自理服药口喂药口其他：康复训练训练项目口桥式运动口坐位训练站立训练口行走训练口言语训练认知训练其他：康复保健艾灸泡脚口回春医疗保健操口其他：益智活动口打牌口下棋书法口绘画口手工其他：文化娱乐活动为其读书、读报、朗诵口为其放电视、影视、音乐、戏剧口陪其聊天口其他：个性化服务陪同外出口代购其他：特殊照护尊重宗教信仰口遵从地方习俗口其他：表D.1照护服务计划表（续）照护项目照护内容风险防范口防压疮：保持皮肤清洁干燥，床铺平整无渣屑，定时更换体位，观察皮肤情况，视具体情况给予气垫床等。口防喧食：提供适合其身体状况的食物，小口进食，进食时在工作人员视线范围内，或由工作

20、人员喂食。防烫伤：洗漱、沐浴前调好水温；倾倒热水时应避开老年人，避免老年人进食温度过高的水和食物，避免接触高温设施设备。口防跌倒：保持老年人居室、活动场所地面干燥，无障碍物；注意观察服用药物后的反应；指导老年人身穿合体的衣裤、防滑鞋：行走、如厕时使用助行器具或工作人员协助。防坠床：帮助老年人上下床，卧床休息时拉好床护栏，检查床单元完好无损，注意巡视。口防走失：老年人外出应办理手续：重点观察、巡查、交接班核查；必要时24h专职人员看护。口防他伤和自伤：妥善管理易燃易爆、有害、尖锐等可伤害物品，密切观察，加强巡查，重点关注，做好交接。口其他：护理人员签名:日期：年月日（资料性）生活照料记录表见表E

21、1表E.3。日期个人清洁卫生照料起居照料饮食照料清洁居室督促服药组织参加活动其他执行者签名督促洗漱督促梳头督促剃须督促修剪指(趾)甲督促洗头督促洗澡督促洗脚理发督促更换衣物更换床上用品整理床铺布置睡眠环境督促进食督促进水居室卫生清洁居室物品消毒表E.1自理老年人生活照料记录表床号:性别:年龄:房号:姓名:年月表E.2半自理老年人生活照料记录表日期个人清洁卫生照料起居照料饮食照料排泄照料位移体转清洁居室协助服药协助户外日照协助参加活动其他执行者签名协助洗漱协助口腔清洁协助梳头协助剃须协助修剪指(趾)甲协助洗头协助洗澡协助洗脚理发协助更换衣物更换床上用品整理床铺布置睡眠环境协助进食协助进水大便使

22、用开塞露人工取便小便协助使用便器协助坐起协助行走居室卫生清洁居室物品消毒房号:床号:姓名:性别:年龄:年月表E.3全失能老年人生活照料记录表日期个人清洁卫生照料起居照料饮食照料排泄照料体位转移清洁居室喂药户外日照参加活动其他执行者签名洗漱口腔清洁梳头剃须修剪指(趾)甲洗头擦浴洗澡会阴护理洗脚理发更换衣物更换床上用品整理床铺布置睡眠环境喂食喂水鼻饲大便次数使用开塞露人工取便小便次数使用纸尿裤帮助坐起床上翻身居室卫生清洁居室物品消毒房号;床号:姓名:性别:年龄:年月（资料性）见表F. 1。翻身记录表F.1翻身记录日期时间体位皮肤情况签名备注左侧卧位右侧卧位仰卧位其他完好压红水泡破溃其他房号:床号:

23、姓名:性别:年龄:年月（资料性）见表GI。护理记录单表GJ护理记录单房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:日期时间体温脉搏呼吸血压存在的护理问题及护理措施护理人员签名r次/分次/分unllg（资料性）自带药品接收记录见表H.1。表H.1自带药品接收记录房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:日期时间药名规格数量有效期家属签名护理人员签名（资料性）服药记录单见表L1。表IJ服药记录单房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:药名服药剂量服用方法开始停止日期签名日期签名（资料性）老年人康复护理记录见表J.1。表J.1老年人康复护理记录房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号:日期康复项目训练起止时间效果评价

24、护理人员签名（资料性）应用保护性约束告知书见图K.1。应用保护性约束告知书房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号：尊敬的老年人及相关第三方：由于老年人病情变化和日常护理安全的需求，护理人员需对其采取有效的保护措施，最大限度限制其行为活动，现将有关事项和风险告知如下：一、采取保护性约束措施的目的：防止老年人发生跌倒、坠床、自伤、计划外拔管等意外，以确保治疗、护理顺利进行。二、保护性约束的实施方法：1.对有四肢躁动或发生打人、蹬踹、双腿跨越床档等不能配合的老年人，护理人员将根据老年人实际情况选择保护性约束的工具、约束方法及需要约束的部位，如使用内衬棉垫的约束带约束老年人肢体时，约束带以双套结的形式套

25、于腕/踝部；使用中单或腰部约束带约束老年人躯干等。护理人员在操作过程中会注意约束带的松紧度。2.在采取保护性约束措施期间，护理人员会根据老年人的约束情况，观察约束部位的皮肤颜色，并将肢体处于功能位置，必要时进行局部按摩以促进血液循环，尽可能保持老年人舒适和安全。三、注意事项：1 .使用保护性约束带的老年人必须加强巡视，如有异常情况及时上报。2 .探视人员不能随意对约束用具进行松紧调节或随意捆绑老年人，需要调节约束带或约束部位时请及时呼叫护理人员。3 .老年人躁动时不能强行按压四肢，以防引起骨折。四、保护性约束过程中可能出现的问题，1 .老年人过度躁动自行挣脱约束用具，发生自伤或非计划拔管。2

26、老年人因过度躁动导致约束带松紧度及约束部位发生改变。发生以上问题时，应立即采取保护老年人的措施并及时呼叫护理人员处理。请相关第三方理解并配合我们的护理。以下内容由护理人员填写：我已向老年人/相关第三方解释此告知书的全部内容，我认为老年人/相关第三方已知情并理解上述信息。护理人员签名：日期：年一月一日以下内容由老年人/相关第三方填写：护理人员已向我解释此告知书的全部内容，我己理解并同意使用保护性约束用具，积极配合治疗及护理。其它需要解释的事宜：老年人/相关第三方签名：与老年人关系：日期：年月日（资料性）护理风险告知书见图L.1图L.8。压疮风险告知书房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号：尊敬的

27、老年人及相关第三方：压疮是由于局部组织长期受压，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂和坏死。临床上可表现为局部皮肤发红硬结、水疱、溃疡、感染，常发生在骨隆突处。一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在压疮风险：口脑血管意外/昏迷中风偏瘫脊髓损伤口病情需要制动恶性肿瘤/恶液质骨折/截瘫口糖尿病/免疫缺陷年龄N65岁口大小便失禁肥胖/消瘦药物/使用镇静安眠药卧床/活动受限口皮肤功能减退（失去弹性、血流卜.降、PH值改变、皮下脂肪丧失）其他：二、根据压疮风险评估结果，现老年人压疮风险评分为分，压疮风险级别属于，口高度风险中度风险口低度风险三、我院会根据老年人的情况积极采取相应的预防

28、措施I1.定时为老年人洗澡，定时更换尿片，保持皮肤清洁干燥。2 .每2小时翻身变换体位，使用气垫床防压疮。3 .保持床铺整洁、干燥，护理过程避免推、拉、拽。4 .每班观察皮肤情况并记录。由于受老年人病情变化和自身基础条件等不可抗因素的影响，经采取预防措施后仍有可能出现难免性压疮。压疮旦发生，经过采取相应的治疗护理措施后可以痊愈、好转，但也可能进步加重，出现局部软组织溃烂坏死、感染等无法痊愈，甚至发生败血症和全身衰竭等危及老年人生命。本告知书一式两份。养老机构和相关第三方各保留一份。以下内容由护理人员填写I护理人员签名：日期：年月日以下内容由老年人/相关第三方填写：我已经详细了解压疮风险的情况，并同意配合预防护理，如不幸出现压疮，我将表示理解，并积极配合治疗护理。老年人/相关笫三方签名：与老年人关系：日期：年月日跌倒、坠床风险告知书房号：床号：姓名：性别：年龄：档案号：尊敬的老年人及相关第三方：一、目前老年人存在以下原因或病情等不可抗拒的因素，存在跌倒、坠床风险I 年龄N65岁口中风偏瘫行动不便老年痴呆或精神障碍口冠心病帕金森病口高血压或低血压口躁动不安口药物/使用镇静安眠药 其他：二、根据跌倒、坠床风险评估结果，现老年人跌倒