食品经营许可证》延续申请书（含法定代表人（负责人）身份证明、食品安全管理人员身份证明、设备工具清单等）（空白模板）.docx

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1、NO：食品经营许可证延续申请书申请者名称（盖章或签字）：申请日期：年月日敬告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与“原件一致”，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5、填写申请书应当字迹工整，使用蓝、黑色钢笔或签字笔，或者打印，但签字必须由本人书写，不得打印。6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填报说明1 .“

2、原核准内容栏严格按照原食品经营许可的内容填写，在对应分类勾选相应的项目。2 .如实填报布局流程、设施设备等内容变化情况，如有变化，另附变化情况说明材料。3 .如因内容过多，表内无法填写，可后续页。附申报资料资料名称1 .食品经营许可证延续申请书。2 .食品经营许可证正本、副本。3 .接触直接入口食品的从业人员健康证明。4 .与延续食品经营许可事项有关的其他材料。食品经营许可证延续申请表原核准内容许可证编号社会信用代码（身份证号码）经营者名称住所_借区,布）_市（区+1）_县（市/区）一一乡（愠街道）村（格劳）门牌号码经营场所（区，市）市（X洲）县（市，区）多（镇街通）村（路涛）门牌号码经营场所

3、面积2nr经营场所使用方式口自有口租赁二其他仓库地址_畲（区，市）_市（区/州）_县（市腐）乡（愎，例道）村（路律）门牌号码仓库面积nr仓摩使用方式口自有口租赁口其他主体业态:食品销售经营者:餐饮服务经营者二单位食堂备注：1.是否含网络经营：口是，口否；如开展，是否有实体门店：0是，口否；如开展，填写网店地址,并上传网店或网站申请截图；2 .中央厨房：口有，口无；3 .集体用餐配送单位：口是，口否；4 .利用自动售货设备从事食品销售：。是，C否。5 .利用自动售货设备从事饮品制售：口是，c否。6 .如主体业态为单位食堂，是否为职业学校、普通中等学校、小学、特殊教育学校、托幼机构：Q是，口否。原

4、核准内容经营项目1. 0预包装食瞄销售”预包装食品（含冷藏冷;东食品）销售。预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售“预包装食品（含酒类）销售口预包装食品（不含酒类）销售2. 口散装食品错售。散装食品（含冷藏冷冻食品）俏色口散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售。散装食品（含酒类）销售口散装食品（不含酒类）销售3. 特殊食品销住D保健食品销售口特殊医学用途配方食品销售口婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 口其他类食品俏管5. 0熟食类食品制售6. 口冷食类食品制售7. 生食类食品制售8. 口域点类食品制售口糕点类食品（含裱花生糕）制售林点类食品（不含裱花蛋糕）制售9. 0自制饮品制售口自制饮品（

5、含饮料现榨）制售口自制饮品（不含饮料现榨）制售10. 0其他类食品制售鲁注：如申请散装食品销售，是否含散装熟食销售：口是，r：否；如申请自制饮品制售，是否含自酿酒制售：。是，。否。有效期至年月日发证机关食品经营者基本信息经济性质C内资企业C外资企业U港澳台资企业0个体工商户U农民专业合作社口机关企事业单位口其他经营方式（限食品销售者填写）。批发零售”批发兼零售经营业态食品销售者匚商场超市口便利店匚食杂店食品贸易商3其他餐饮服务者二特大型餐饮（经营面积N3000m2）：大型餐饮（500m+经营面积3（XM）m2）:中型餐饮（150而4经营面积500曲）F型餐饮（经营面积v5011）单位食堂学校食

6、堂C托幼机构食堂C养老机构食堂二职工食堂工地食堂U其他职工人数人应体检人数人邮政编码E-mai1.申请副本数一份布局流程、设施设备等内容有无变化口无C有（男附变化情况说明材料）许可证有效期限续至年月日申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果O本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容内容未发生变化。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日法定代表人（负责人）情况登记表姓名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话备注：食品经营单位法定代表人

7、负责人）应当冏行以下承诺（声明），并签字加盖单位公法定代表人（负责人）承诺（声明）:本人向许可机关郑重承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，食品许可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（盖章）确认。法定代表人（负责人）签字（盖章）：年月日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号职务联系电话任免单位备注：食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全人员承诺（声明）：本人向

8、详可机关郑生承诺（声明）：本人不存在中华人民共和国食品安全法第一百三十五条，食品评可管理办法第四十六条、第四十七条所列的食品行业禁业情形。同时，本单位将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。谩此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现签字（MS）的认。签字（盖苴）：年月日8从业人员情况登记表序号姓名性别民族户籍登记住址证件类型证件号工种职务联系电话任免单位健康证编号健康证发证单位-9-食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：法定代表人（负责人）（签名）：年月日IO