品管圈成果报告书一.docx

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1、改善主题：提高住院患者口服药服药到口的执行率活动单位： 成都医学院第一附属医院老年医学科活动时间： 201603201608一、优药圈的介绍（一）圈的组成职务姓名学历工作年限职称辅导员更春梅15主管圈长席晓莉本科19主管圈员里志远本科16主管圈员赵建君本科10主管圈员张秋蓉大专11护师圈员李尧尧5护师圈员范青梅大专5护师圈员何天娇本科3护师圈员何玉凤本科2护师（二）圈名意义：用我们优质的护理，精湛的医术，让老年患者药到病除，将我们优质的家庭护理理念 传播给每一位患者，让患者在迟暮之年的服药过程中得到安全、准确、有效的保护。（三）圈徽意义：阳光西斜，晚霞漫天，落日的余晖洒落在象征健康长寿的万年青

2、上，此刻，老年科全 体护理人员愿化作胶囊超人用最快的时间来到所有老年患者身边，用我们精心的照护，及时的救治，为你们的健康保驾护航，愿你们的身体犹如万年青一样永远年轻。（四）圈活动特点：由于我科患者往往为多病共存，需要使用多种口服药控制病情，而年老后患者记忆 力下降、自理能力降低，对药物使用方法及剂量会存在不准确现象， 有可能出现多服、漏服、误服情况， 这些情况将会对患者的身体甚至生命带来危害，为了减少服药中的不良事件发生，为此组成本圈以解决老年患者服药到口执行率低的问题。圈名确定过程成都医学院第一附属医院老年医学科候选圈名第一轮投票结果第二轮投票结果夕阳圈（BY席晓莉）2放馨圈（BY席晓莉）5

3、15呼啦圈（BY赵建君）1优护圈（BY赵建君）2健教圈（BY张秋蓉）2舒心圈（BY张秋蓉）2手护圈（BY李尧尧）1拐杖圈（BY李尧尧）333延续圈（BY范青梅）2星语圈（BY范青梅）425优约圈（BY何天娇）516共关爱圈（BY何天娇）1晨吸圈（BY何玉凤）424畅馨圈（BY何玉凤）2携手圈（BY童志远）2同心圈（BY童志远）334,无记名投票方多重投票法制表人：何玉凤时间：2016-2-20,、主题选定优药圈主题选定评价表主题评价项目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高住院患者心电监护仪使用的有效性3628184012242、降低住院患者压疮发生率3、提高住院患者健康教育知晓率34

4、281640118322420401164、提高住院患者口服药服药到口执行率4036402414015、降低住院患者跌倒坠床发生率6、降低病房呼叫器使用次数303028401282182826401127、降低静脉留置针 72小时意外拔除率162622401048、提高医护人员手卫生执行率和洗手正确率3226264012439、降低住院病人留置胃管脱管率162220409810、提高住院患者出院流程知晓率122418247811、降低住院患者血糖漏测率101816408412、提高责任护士对管床患者诊疗缶息知晓率24262640116评价标准上级政策可行性迫切性圈能力得分上级反复要求非常可行需

5、立即解决科室内部解决5经常提到可行下次再说需跨科室解决3偶尔要求/、可行半年后解决需护理部解决1说明：以评价法进行主题评价，共8人参与选题过程，第一顺位为本此活动主题。本次品管圈选定之主题为：提高住院患者口服药服药到口执行率制表人：范青梅时间：2016-3-3、活动计划拟定2016年3月2016年4月2016年5月2016年6月2016年7月2016年8月贝克人地点QC手法手法1卜2周3周4周12周3周4周1卜23周4周12周3周4周周1周2周3 周周4周1周2周3周4周主题选定席晓莉、赵建君示教室亲和图、头脑风暴计划拟定-!张秋蓉、范青梅甘特图见况把握李尧尧、何天娇查检表、柏拉图、流程图目标

6、设定一里志远、何玉凤圈能力、雷达图解析一席晓莉、童志远鱼骨图、头脑风暴有策拟定-赵建君、何天娇系统图、头脑风暴有策实施与佥讨双果确认1n卜1一一1一一张秋蓉、李尧尧范青梅、何玉凤柏拉图、柱状图雷达图示准化一里志远、何天娇流程图佥讨改进ib席晓莉、赵建君四、现状把握（一） 老年医学科口服药发放流程图（护士班药 ）与药师双人核对护士到床旁，查对分次借口服 药发给患者栉所有口明药 全部发给患者病区护士敢入核对将所有口戕的全部发给事属由家属告 知患者让 患者自行 服药属患药家助脂由梆者制表人：何天娇时间：2016-3-14）优药圈服药到口执行率查检表项目是否1、分次发口服药给患者2、将所有口服药发给患

7、者3、将所有口服药发给家属4、将所有口服药发给陪护5、患者、家属及陪护不在病房6、患者服药到口备注:检查人员：收集地点：收集时间：符号注记：打“正”形式登记于查检表中2016-3-19缺失项目发生次数累计百分比将所有口服药给家属133%将所有口服药给患者98%将所有口服药给陪护31%分次发口服药给患者18%患者、家属及陪护/、在病房10100%合计290改善前查检数据分析制图人：张时间：（四）现状把握-柏拉图发生次数T累计百分比根据查检数据，按照2/8法则，占80%勺是前2条。故把将所有口服药给家属、将所 有口服药患者给这两条作为本次活动重点改进问题。制图人：何天娇时间：2016-3-20五、

8、目标设定（一）计算圈能力:序号姓名工作年资（A） 60%学历改善能力（B） 40%品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值圈长席晓莉1995本科100097圈员童志远1680本科100088圈员赵建君1050本科100070圈员张秋蓉1155大专80065圈员李尧尧525大专80047圈员范青梅525大专80047圈员何天娇315本科100049圈员何玉凤210本科100046平均8人0备注：工作年限20年记100分，本科记100分，大专记80分。（二）改善目标值为 ：现况值+ （1 - 现况值）X改善重点X圈能力=% + （100%）X80% X=%但按四川省护理服务质量管理标准，口服药

9、质量控制中规定，口服药服药到口率必须为100%因此，我们将目标值调整为100%现况值与目标值对比图1001口.口。祖100.00%30.00%90.0070.00%0.00SO.OOt40.00%30.00%20.00制图人：何天娇 时间： 2016-3-24六、解析制图人（一）医生药师不足口服药医 喔零爵分次发药更求带 打扰休息患者叵家整岸开 未实行中前方便 心珑商J/温湿度不符 f合存药要求 i储药 光级不符言环境 行明要东方法无免次、 友药流程X制度一市统一要求 分次发翦材料何天娇量杯不便于查对无中心桂 精系域7 木高 水剂油制工 无法量即X科室无专人科室不 管理口服药重视 、之 管理X

10、 蛮房管理 、不至I位1领寻未批准教堂 X不够 、服药杯消雪供应标识不不到位 醛目 q / Z /a世面无技术程大人历/2无法 X回收成本高、 服药袋今标识不易破损洁时瘫疫 电脑嘈杂盆装保要求常患者人员厌烦护二需罢熟悉眼药方法 分次发药开药拒绝分次发药对护士分次去身不放心携药扰避免三患行力低看多次搂触在薮耗对拆零药 时长 品不蓟第工但 蚩大E3L PK存方便弱回嶷存方值人员不足_PT忌空喟外就.属也多机响3工作人 员声音 大机器设备无中心搜药机原因分析整合表鱼骨图中要因鱼骨图小要因席晓莉童志远赵建君张秋蓉李尧尧范青梅何天娇何玉凤总分要因真因人员1、护士对拆零药品不熟悉，取药回科后，由于工作量大

11、人员不足，为实行摆药55555355382、护士分次摆药耗时长，摆药执行力低35333333263、护士避免与患者多次接触11113111104、医生口服药医嘱零散，整盒药下医嘱方便3535355332A5、药师由于人员不足，未实行中心摆药5553355334-A-6、患者熟悉服药方法，厌烦护士分次发药，对护士分次发药不放心，拒绝分次发药11113313147、患者认为盒装药方便保管，要求带所有口服药回家13333311188、患者要求整盒开药，以便能多开药33113313189、家属不信任护士给药，为避免给药错误，引起纠纷。131131111210、家属便于保管盒装药物，要求带药回家，分次

12、发药打扰家属休息3331311116机器设备1、电脑系统故障无法下达和接收医嘱11113511142、电脑无中心摆药系统3555355536:A：3、中心摆药机占地面积大、成本高，院领导未批准购买中心摆药5555555540_A-材料1、服药杯标识不醒目未达到提示作用，也不便于查对口服药31513111162、服药杯为消耗品，成本高，数量不够，不能满足在院患者用11113333163、服药杯消毒供应系统不完善51313313204、一次性服药袋易破损，无法回收利用，成本高33113311165、无标准的量杯、滴管1113331316:环境1、病房嘈杂，患者要求夜晚回家休息33133351222

13、口服药种类多，无法放置全科患者口服药13333335243、环境温湿度、光线不符合口服药储存标准5151311320方法1、科室不重视口服药分次发放31313311162、无专人管理口服药发放工作1333333322制图人：赵建君3、药房管理不到位，无法中心摆药5353333530时 间 ：2016-4-9圈员思想达成一致，不是占很重要的原因打1分,是占很重要的原因打3是占非常重要的原因打 5分。我科口服药发放情况:（二）真因验证要因：1、护士对拆零药品不熟悉，取药回科后，由于工作量大，人员不足，为实行摆药2、医生口服药医嘱零散，整盒药下医嘱方便。3、药师由于人员不足，未实行中心摆药。4、电

14、脑无中心摆药系统。5、中心摆药机占地面积大、成本高，院领导未批准购买中心摆药。随机拍摄科室一天口服药取量:我院中心摆药室:我院药剂科现状调查:成都医学院第一时腐医院住院搭房现状分析41占全院巨疗歧术人员?r三电星中要求期峪:，中”.愉里工作A-，4 4H3娟斯旧在国人融口0节假日弼帏国人例（A）|收 BQHffimWlK看在科三平均货苴就r口王fr 3 M君邛“日用向匚甲俨任仃料豺朴舞天印科日平为西书状的窗帮祝工刘野明其一位矗才口困而斫* WfO【BH）为卯单何立逑充年蚪口事茄餐耗时闸（ !）里日平居中”1匿揩产口嗝h或t人制图人：何玉凤时间：2016-4-10七、对策拟定对策拟定整合表可主要

15、因对策整合后对策对策由组编号住 完pIE kIE kp（氐由于药师人员不足，未实行单剂量摆约。1、与药房沟通协调，达成T为我科试行摆药， 如遇特殊药物造成浪费滞留药房,我科将立即与医 生沟通并妥善处理。2、由服药护士学习和熟悉科室专用药品，提高护 士药品相关知识。服药护士熟悉科室常用药品，配备足够科室患者使用的服药用品，与药房沟通协调，达成T对广3、配备足够科室患者使用的服药杯和服药车。医生口服药医嘱零 敦，未进行单剂量口 假药医嘱卜达。1、规范医生长期口服药卜达时|可，规定 10:00前下达口服药医嘱，逾期/、予取药（特殊用药除外）。制定口服药单剂量发放流程图， 医生掌握长期口服哟医晡下达

16、方法，规范医生长期口服药卜达 时间。对策二2、医生掌握长期口！医嘱的下达方法。3、制定口服药单剂量发放流程图。制图人：范青梅时间2016-4-20八、对策实施与检讨“策名称护士熟悉科室常用药品，配备足够科室患者使用的服药用品，与药房沟通协调，达成T为我科摆药。主要因药房未实行住院患者口服药单剂量摆药问题点住院患者口服药到口率低改善刖：1、科室住院患者口未KB到口2、科室无单剂量发药所需物品3、无单剂量发药相关流程对策内容：1、固定护士，护士熟悉科室常用口服约2、与药房协调，为我科试行单剂量发药3、中购单剂量发药所需物品6对策实施：实施时间：2016年4月26日至6月3日实施地点：老年医学科、中

17、心摆药室实施情况：1、中购足够科室在院患者使用的杯2、药房试彳了为我科部分住院患者单剂量摆药3、由固定的护士负责每日口发放“策处置：与药房达成T,为我科试行单剂量摆药，并由科室固定服药护士负责每日发放口服药对策效果：通过我科所采取的对策，部分住院患者口到口率达到100%但由于工作量大，药房未能全科患者单剂量摆药。对策名称制定口单剂量发放流程图，医生掌握长期口医晡下达方法， 规范医生长期口服药卜达时间。主要因口服药医嘱零散，无单剂量发放流程问题点住院患者口服药到口率低改善刖：1、口服药医嘱卜达零散，口服药取药时间/、固定2、无口服约发放流程对策内容：1、规范医生长期口服药卜达时间2、绘制口服药单

18、剂量发放流程图对策实施：实施时间：2016年4月26日至6月30日实施地点：老年医学科实施情况：1、与医生沟逋商定长期口10:00之前下达，特殊药物除外2、根据实际情况，绘制口月庭药单剂量发放流程图对策处置：与我科医生商定，长期口服 药每日10:00之前下达（特殊口服约除 外），并绘制口服药单剂量发放流程图。对策效果：科室医生长期口服药医嘱规范下 达，单剂量发放流程图完成。对策名称在药师指导下，科室护士取药后单剂量发药主要因药房工作量大，人员不足，不能全科及全院实行单剂量摆药问题点住院患者口月硒服药到口率低改善刖：对策实施：1、科室部分住院患者服药未服药到口实施时间：2016年6月6日至7月8

19、日2、药房药师对部分住院患者试行单剂量实施地点：老年医学科摆药对策内容：实施情况：1、固定护士，护士熟悉科室常1、中心摆药室试彳T为我科部分住院患者单剂量摆约用口服药2、在科室药师指导服药护士取药后2、护士取回口月硒后，实行单剂量发药单剂量发药对策处置：对策效果：固定服药护士在科室药师的指导下，对需要口通过我科所采取的对策，住院患者口服药服药到口服用药的住院患者实行单剂量发药。率达到100%制图人：赵建君 时间： 2016-6-10九、效果确认（一）有形成果:改善后查检数据分析日期分次发药到家属手中分次发药到陪护手中确认患者服约到口7-18128617-19146707-20186687-21

20、1210707-22106567-23168767-2414664合计9650465改善前后服药到口情况对比项目改善刖改善后收集数据时间2016-3-14至2016-3-202016-7-18至2016-7-24服药到口人次5465总调查人次290465所占百分比%100%由此得知:100%通过品管圈活动，我科住院患者口服药服药到口执行率达到制图人：李尧尧 时间：2016-7-28（二）无形成果编号评价项目改香前平均值改善后平均值1QC仃法的掌握12团队凝聚力3tbr! J：，、/: 1 r i：患后他思度34发掘问题的能力45沟通与协调能力6活动信心37解决问题的能力48积极性9责任心4优药

21、圈开展前后无形成果对比活动信心勾通与协调能 力建前干灯直改善后平均值制图人：何玉凤时间：2016-8-4十、标准化作业标准书（一）类别：流程改善 口提升质量 口临床路径作业名称：口服药单剂量发放流程编号：QCC-001主办部门：老年医学科一、目的：住院患者口服药服药到口率提高， 将有 利于疾病的康复，病情的控制，增涨生存率，缩短 住院周期，提高生活质量。二、适用范围：全院三、作业程序：制图人：何天娇（二）作业内容规范医生长期口服药医嘱卜达。科室固定人员进行摆药发药工作。由临床药师指导单剂量摆药。规范化管理科室口服药。每日准确为患者发放口服药。进行中不断更新流程。（三）使用流程：住院患者口服药单

22、剂量发放流程（四）注意事项：流程及时更新，保证流程的有效性。（五）附则实施时间：本标准自2016年9月开始实施修订依据：四川省质量管理标准修订次数核止审 核主 办 人修订日期：制定日期：2016-8-22理:卜一、检讨与改进活动项目收获缺点或发展方向制图人：范青梅时问：2016-8-26十二、留问 题1、退单如何主题选定圈员能依据自身经验提出相应问题圈员年资较低，导致提出的问题较少，选择性较少活动计划拟止计划拟定后，圈员能够依据计划进行各项，作个别圈员对自身所负责的内容掌握不好现状把握搜集数据时圈员积极协作圈员年资较低，思维较为局限目标设定预定目标与院方要求T团队需检视自我期望与能力，向更局的

23、标准挑战解析能熟练运用QC仃法解析缺乏创意对策拟定圈员能够秉承以最经济、最肩效的方式拟定对策对策拟定前沟逋不良，导致圈员对于对策重点/、明朗对策实施与检讨圈员能够听取同仁的意见圈员与其他职能人员配合欠佳效果确认能确保收集数据的真实性应加深圈员间的沟通，保证数据的完整性标准化简易可行方式呈现标准化作业程序工作量较大，存在药品浪费处（如图）口服药一旦拆零就无法退药2、无标识的散药如何核对、交接。（如图）3、某些特殊药物如何防潮，如胶囊：（如图）十三、下期活动主题选定下次活动主题：运用老年综合评估降低老年患者跌倒发生率选题理由：随着我国老龄化进程，老年人群持续增加，老年人机体骨量逐渐流失，骨骼脆性 增加，跌倒后大多造成骨折，加之机体各器官功能减退，骨折后大多患者采取保守 治疗，长期卧床，由此造成老人机体损伤，引起各种并发症，生活质量严重下降。十四、附件附件1: QCC?报书1份附件2老年医学科口服药发放流程图附件3口服药单剂量发放流程图附件4单剂量分包机使用方案附件5成都医学院住院药房现状分析表附件6药房试行单剂量摆药工作汇报附件7圈会记录