儿童流感重症救治.ppt

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1、儿童流感重症救治儿童流感重症救治首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院曾曾 健健 生生小儿流行性感冒小儿流行性感冒流行特点流行特点小儿是流感的易感人群小儿是流感的易感人群6个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染个月以下婴儿受到来自母体的被动免疫保护，较少感染本病本病6个月至个月至3岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，岁年龄组是流感高危人群，且易得重型流感，并发症的发生率较高。并发症的发生率较高。5岁至岁至20 岁儿童和青少年是流感高发年龄岁儿童和青少年是流感高发年龄小儿流行性感冒临床表现小儿流行性感冒临床表现 常因年龄不同而有差异常因年龄不同而有差异年长儿症状与

2、成人相似年长儿症状与成人相似起病急骤起病急骤发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力部分出现肌痛、呕吐、腹泻、乏力小儿流行性感冒临床表现小儿流行性感冒临床表现 婴幼儿婴幼儿症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微症状不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕流涕常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状胃肠型流感胃肠型流感可见高热惊厥可见高热惊厥新生儿新生儿少见少见一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，一旦发生常呈败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等，常伴有肺炎常伴有肺炎实验室检查实验室检查外周血

3、常规外周血常规白细胞总数一般不高或降低白细胞总数一般不高或降低血生化血生化部分病例出现低钾血症部分病例出现低钾血症少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高影像学表现影像学表现多数患者无肺内受累多数患者无肺内受累发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶发生肺炎者胸片可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变进展迅速者，可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变病原学相关检查病原学相关检查病毒分离病毒分离-金标准金标准病毒抗原病毒抗原病毒核酸病毒

4、核酸病毒抗体病毒抗体-回顾性调查回顾性调查早期诊断早期诊断确诊标准确诊标准有临床表现，以下有临床表现，以下1种或种或1种以上的病原学检测结种以上的病原学检测结果呈阳性者果呈阳性者流感病毒核酸检测阳性流感病毒核酸检测阳性流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作流感病毒快速抗原检测阳性，需结合流行病学史作综合判断。综合判断。流感病毒分离培养阳性。流感病毒分离培养阳性。急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗抗体水平呈体水平呈4倍或倍或4倍以上升高倍以上升高流感重症病例流感重症病例流感后并发流感后并发重症肺炎、并发细菌感染重症肺炎、并发细菌感染呼吸窘迫

5、综合症呼吸窘迫综合症神经系统损伤神经系统损伤休克、心力衰竭休克、心力衰竭肌炎、横纹肌溶解综合征肌炎、横纹肌溶解综合征多器官功能不全多器官功能不全弥漫性血管内凝血弥漫性血管内凝血重症流感判断标准重症流感判断标准流感病例出现下列流感病例出现下列1项或项或1项以上情况者项以上情况者呼吸困难和呼吸困难和/或呼吸频率加快或呼吸频率加快新生儿新生儿-2-2月龄月龄6060次次/min/min。2-122-12月龄月龄5050次次/min/min1-51-5岁岁4040次次/min/min成人及成人及5 5岁以上儿童岁以上儿童3030次次/min/minPaO260 mmHg或或PaO2/FiO2300mm

6、Hg重症流感判断标准重症流感判断标准严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭重症流感判断标准重症流感判断标准少尿少尿成人尿量成人尿量400ml/24hr小儿尿量小儿尿量0.8ml/kg/h婴幼儿婴幼儿 200ml/m2/d学龄前儿学龄前儿 300ml/m2/d学龄儿学龄儿 400ml/m2/d14岁以上儿童岁以上儿童17ml/h重症流感判断标准重症流感判断标准动脉血压降低动脉血压降低 年龄年龄 血压（血压（mmH

7、g）01月月 60 1月月1岁岁 70 1岁岁-10岁岁 10岁或成人岁或成人 90/60 重症流感判断标准重症流感判断标准胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部小时内肺部浸润影扩大浸润影扩大50%肌酸激酶（肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶）等酶水平迅速增高水平迅速增高高危因素高危因素高危人群高危人群年龄年龄5岁的儿童岁的儿童(年龄年龄5岁更多岁更多中国小儿急救医学，中国小儿急救医学，2009，16(6)：533-536MSWR Morb Mortal WHy Rep，2009，58(34)：941-947中华儿

8、科杂志，中华儿科杂志，2010,48（8）：）：571-574高危因素高危因素基础疾病基础疾病慢性肺部疾病：哮喘慢性肺部疾病：哮喘神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚神经系统及神经肌肉性疾病：影响气道分泌物清楚肾病肾病肝病肝病肥胖肥胖先天性心脏病先天性心脏病糖尿病糖尿病遗传代谢疾病遗传代谢疾病免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、免疫功能抑制（长期使用免疫抑制剂、肿瘤、HIV感染）感染）19岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）岁以下长期服用阿司匹林者（川崎病）重症流感识别重症流感识别观察患儿症状体征变化观察患儿症状体征变化严密监测生命体征变化：体温、脉搏、呼吸、血压严密监测生命体征变化

9、体温、脉搏、呼吸、血压持续发热持续发热病程中突然咳嗽加重和呼吸急促病程中突然咳嗽加重和呼吸急促 （病程（病程4-6d）精神状态变差精神状态变差毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长尿量减少尿量减少 化验检查化验检查血常规：血常规：WBC升高升高血生化：血生化：CK、AST、ALT、LDH、Cr等升高等升高动脉血气分析：低氧血症动脉血气分析：低氧血症小儿流行性感冒治疗小儿流行性感冒治疗单纯性流感治疗单纯性流感治疗居家隔离，充分休息，多饮水，居家隔离，充分休息，多饮水，密切观察病情变化密切观察病情变化对症治疗对症治疗解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止

10、咳儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂儿童忌用阿司匹林及其他水杨酸制剂发病发病36小时或小时或48小时内小时内开始抗流感病毒药物治疗开始抗流感病毒药物治疗抗病毒治疗抗病毒治疗减轻症状和缩短病程减轻症状和缩短病程1-2天天防止流感严重并发症防止流感严重并发症尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因尤其对伴有哮喘、糖尿病和慢性心脏病等高危因素的患者尤为重要素的患者尤为重要抗流感病毒药物抗流感病毒药物抗流感病毒药物抗流感病毒药物住院治疗标准住院治疗标准符合重症流感诊断标准符合重症流感诊断标准基础疾病明显加重基础疾病明显加重伴有器官功能障碍伴有器官功能障碍重症病例治疗重症病例治疗治疗原则治疗原则积极治疗

11、原发病积极治疗原发病防治并发症防治并发症进行有效的器官功能支持进行有效的器官功能支持流感重症病例应收入重症监护室治疗流感重症病例应收入重症监护室治疗呼吸支持呼吸支持氧疗氧疗-脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度90%无创通气无创通气持续气道正压持续气道正压 CPAPCPAP双水平气道内正压通气双水平气道内正压通气-BiPAPBiPAP 有创通气有创通气常频机械通气常频机械通气高频振荡通气高频振荡通气体外膜肺（体外膜肺（ECMO）持续气道正压持续气道正压-CPAP 指征指征面罩吸氧（流量面罩吸氧（流量5 L/min）SpO293%或或PaO265 mmHgPaO2/FiO2300 mmHg呼吸频率快（大于同

12、年龄呼吸频率快（大于同年龄2标准差）标准差）呼吸费力（三凹征、呼吸音低）呼吸费力（三凹征、呼吸音低）持续气道正压持续气道正压-CPAP 压力压力维持合适的肺容量或功能残气量维持合适的肺容量或功能残气量4 6cmH2O，逐渐升高，但一般不超过，逐渐升高，但一般不超过10cmH2O流量流量婴儿婴儿 612 L/min儿童儿童 820L/min持持续气道正气道正压-CPAP 双水平气道内正压通气双水平气道内正压通气-BiPAP 初始参数初始参数吸气相压力吸气相压力 7-9 7-9 cmH2O呼气相压力呼气相压力 3 cmH2O呼吸频率呼吸频率 202040次次/分分吸气时间吸气时间 0.60.60.

13、80.8秒秒吸氧浓度吸氧浓度 0.4-0.0.4-0.7 7在在5 520 20 分钟内逐步调节至分钟内逐步调节至合适的水平合适的水平胸廓起伏适度胸廓起伏适度经皮氧饱和度经皮氧饱和度95%95%左右左右双水平气道内正压通气双水平气道内正压通气-BiPAP 机械通气机械通气指征指征2-4小时的规范无创通气后，小时的规范无创通气后，患者病情仍恶化患者病情仍恶化FiO260%PaO2不能改善，不能改善，PaO2/FiO2200 mmHg或或进行性下降进行性下降呼吸窘迫不能缓解呼吸窘迫不能缓解机械通气机械通气策略：保护性通气策略策略：保护性通气策略小潮气量通气，小潮气量通气，6 ml/kg根据脉搏根据

14、脉搏/氧饱和度调节氧浓度氧饱和度调节氧浓度PEEP：5-12 cmH2O，一般，一般15 cmH2O平台压平台压30cmH2O高频振荡通气高频振荡通气高频振荡通气高频振荡通气呼吸机参数设置为呼吸机参数设置为FiO2 1.0MAP较常频通气时高较常频通气时高26cmH2O偏置气流偏置气流小婴儿小婴儿15-25L/min儿童儿童20-30L/min青少年青少年30-40L/min吸气时间吸气时间33振荡频率振荡频率小婴儿和新生儿小婴儿和新生儿 10-15Hz儿童儿童 8-10Hz青少年青少年 5-8HzP 30kg 40-60 cmH2O机械通气中应注意的问题机械通气中应注意的问题密切监测生命体征

15、与参数变化密切监测生命体征与参数变化充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤充分镇静，以利于减少呼吸机相关性肺损伤初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度初始从较高浓度氧开始，视病情逐渐降低氧浓度减少不必要的气道吸引，以免影响减少不必要的气道吸引，以免影响PEEP水平水平防止呼吸机相关性肺炎的发生防止呼吸机相关性肺炎的发生需高度重视液体管理需高度重视液体管理恰当使用抗菌药物恰当使用抗菌药物仅在继发细菌性肺炎、中耳仅在继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等炎和鼻窦炎等最常见病原菌最常见病原菌肺炎链球菌肺炎链球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌医院获得性肺炎医院获得性肺炎可选用抗生素

16、可选用抗生素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸二代或三代头孢菌素二代或三代头孢菌素糖肽类糖肽类利奈唑胺利奈唑胺感染性休克治疗感染性休克治疗重视早期液体复苏重视早期液体复苏血管活性药物：去甲肾上腺素血管活性药物：去甲肾上腺素正性肌力药物正性肌力药物对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小对于依赖血管活性药物的感染性休克患者，可应用小剂量糖皮质激素剂量糖皮质激素肾脏支持肾脏支持急性肾功能衰竭可采用持续的静脉静脉血液滤过或间急性肾功能衰竭可采用持续的静脉静脉血液滤过或间断血液透析治疗断血液透析治疗有助于合并急性肾功能不全的有助于合并急性肾功能不全的ARDS患者的液体管理患者的液

17、体管理对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利对血流动力学不稳定患者，持续肾脏替代治疗可能更有利糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗指征指征重症流感患者重症流感患者血流动力学不稳定血流动力学不稳定感染性休克需要血管加压药治疗感染性休克需要血管加压药治疗剂量剂量氢化可的松氢化可的松 5-10 mg/kg.d IV甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙 1-2 mg/kg.d IV静脉丙种球蛋白静脉丙种球蛋白无循证医学证据无循证医学证据主要针对严重脓毒症主要针对严重脓毒症剂量剂量1.0 g/(kgd)，连用，连用2天天其他支持治疗其他支持治疗纠正内环境紊乱纠正内环境紊乱营养支持营养支持降颅压降颅压镇静止痉镇静止痉中医治疗中医治疗谢谢