全科医疗中的伦理学问题PPT课件.ppt

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1、全科医全科医疗中的疗中的伦理学问题伦理学问题2021/6/71一、医学伦理学一、医学伦理学 一门研究将普遍的道德规范和原则一门研究将普遍的道德规范和原则应用于医学的应用于医学的应用规范伦理学应用规范伦理学，研究在，研究在伦理学上伦理学上应该应该做什么和做什么和如何如何做什么。做什么。医疗从业者始终学习的核心问题。医疗服务更具有人情味使医疗行为符合逻辑2021/6/72二、当代医学中伦理学问题日益受到关注的主要原因2021/6/73医学进步增加了新的伦理、法律问题医学进步增加了新的伦理、法律问题（换（换（换（换头术、克隆人）头术、克隆人）头术、克隆人）头术、克隆人）医疗费用增加医疗费用增加 人们

2、对自己健康日益关注人们对自己健康日益关注 人们的权利意识日益增强人们的权利意识日益增强医生的作用和责任的变化医生的作用和责任的变化医疗纠纷2021/6/74当前医疗纠纷案件特点当前医疗纠纷案件特点因医疗作风提起诉讼者多因医疗作风提起诉讼者多 对作风反映强烈对作风反映强烈/对医疗本身意见不多对医疗本身意见不多因损害因损害“知情权知情权”引起者多引起者多 不告知不告知/医学术语告而不知医学术语告而不知/不全告知不全告知因侵犯因侵犯“隐私权隐私权”起诉多起诉多2021/6/75全科医学与伦理学全科医学与伦理学 家庭医学对病人的照顾是一个长期的照顾过程，使得在医疗过程中不只重视医疗质量，更强调医患关系

3、的可续性。2021/6/76医患关系的本质医患关系的本质医学最根本的存在理由（目的）是：医学最根本的存在理由（目的）是：一一个个人人在在沮沮丧丧中中和和危危急急中中呼呼吁吁帮帮助助，另另一一个人怀着关切的心情想来帮助他个人怀着关切的心情想来帮助他求求助助和和提提供供帮帮助助的的愿愿望望促促成成了了医医患患关关系系：两两个个“我我”之之间间的的关关系系医医患患双双方方都都是是主体主体2021/6/77医患关系的特点医患关系的特点：在医患关系中，在医患关系中，病人处于脆弱和依赖病人处于脆弱和依赖的特殊的地位的特殊的地位医患关系是一种医患关系是一种比较亲密或亲近比较亲密或亲近的关的关系系患者的就医行

4、为不言而喻地隐含着患者的就医行为不言而喻地隐含着对对医生的信任医生的信任2021/6/78病人的希望与企求病人的希望与企求希希望望得得到到倾倾听听，充充分分把把自自己己的的担担心心讲讲出来出来希希望望医医生生是是称称职职的的，具具备备精精湛湛的的医医学学知识与技术知识与技术要要求求对对其其所所担担心心的的事事情情给给予予合合理理的的解解释，释，并告知今后可能发生的事情并告知今后可能发生的事情不愿被医生所放弃不愿被医生所放弃给予保密给予保密2021/6/79医患关系的模型医患关系的模型企业模型企业模型家长主义模型家长主义模型契约模型契约模型“信托信托”模型模型2021/6/710医患关系的企业模

5、型医患关系的企业模型医患关系：供方对需方（顾客）的关医患关系：供方对需方（顾客）的关系。医院服务是系。医院服务是“生产线生产线”，根据，根据其经济活力、市场需求或收益能力其经济活力、市场需求或收益能力来进行评判来进行评判-可在有限情况下使用，不反映医患关可在有限情况下使用，不反映医患关系的独特性质，特别是全科医学中系的独特性质，特别是全科医学中医患关系的特性医患关系的特性2021/6/711家长主义模型家长主义模型医医患患关关系系:家家长长(父父母母)对对子子女女的的关关系系。为为了了子子女女的的利利益益可可不不考考虑虑子子女女的的决决定定/代子女作决定代子女作决定医医学学中中的的家家长长主主

6、义义:医医生生决决定定患患者者的的医疗问题医疗问题2021/6/712对医学家长主义的批评破破坏坏了了对对患患者者自自主主权权的的尊尊重重和和对对患患者者的的价价值观的考虑值观的考虑忽视了忽视了“境遇境遇”在伦理决策中的作用在伦理决策中的作用把把患患者者所所有有的的价价值值特特别别是是生生活活价价值值取取向向全全都包含在都包含在医疗价值之内医疗价值之内 结结果果可可能能是是：可可以以治治愈愈患患者者，但但患患者者最最珍珍视视的的价价值值、生生活活计计划划/生生活活种种类以及与别人的关系都遭到了破坏类以及与别人的关系都遭到了破坏2021/6/713契约模型契约模型用契约形式把交易双方的要求明确起

7、来用契约形式把交易双方的要求明确起来契契约约模模型型认认为为：医医患患是是平平等等的的合合伙伙人人。患患者者是是自自主主的的，能能够够对对自自己己的的想想法法和和行行动作出独立判断，并将其付诸实施动作出独立判断，并将其付诸实施2021/6/714这种模型的出发点是：这种模型的出发点是：抵消家长主义抵消家长主义 医务人员是具有权威力量的人，这种力医务人员是具有权威力量的人，这种力量培植了医疗中的家长主义作风量培植了医疗中的家长主义作风 为克服它，要把病人看作一个自主的实为克服它，要把病人看作一个自主的实体，即，以契约模型来缩小拥有力量的医务体，即，以契约模型来缩小拥有力量的医务人员与脆弱的病人之

8、间的差距人员与脆弱的病人之间的差距2021/6/715缺陷缺陷 1 1：忽视了一个事实忽视了一个事实 需需要要帮帮助助的的、处处于于担担忧忧焦焦虑虑的的病病人人实实际际上上不不可可能能与与拥拥有有知知识识和和技技能能的的医医生生处处于于平平等等地地位位；一一个个病病人人实实际际上上不不可可能能完完全通过协商谈判与医生达成一个契约全通过协商谈判与医生达成一个契约缺陷缺陷2 2：忽视了忽视了“信任信任”的作用的作用 缩缩小小了了医医患患双双方方的的伦伦理理学学要要求求，只只陷陷于于用法律来规定双方义务用法律来规定双方义务2021/6/716“信托信托”模型模型“信托关系信托关系”信任和托付信任和托

9、付2021/6/717信托模型医患关系的特点医患关系是长期的、稳定的、亲友式的医患关系是长期的、稳定的、亲友式的医生对患者全面负责医生对患者全面负责这种模式可使医学的核心价值这种模式可使医学的核心价值/目的得目的得以更充分地实现以更充分地实现这种模式更有益于经济这种模式更有益于经济 2021/6/718信托关系的两个基本性质医患关系的医患关系的“行仁性行仁性”医患关系的医患关系的“契约性契约性”病人和医生双方都是具有独立人格的人，但医疗决策能力病人和医生双方都是具有独立人格的人，但医疗决策能力有差异有差异病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同的利益和目病人和医生双方具有不同的价值和信念、不同

10、的利益和目标标病人和医生双方的医患关系是自愿建立起来的，这种关系病人和医生双方的医患关系是自愿建立起来的，这种关系也可随双方的愿意而中断也可随双方的愿意而中断契约关系要求双方互相尊重，并且给予病人较多的决定契约关系要求双方互相尊重，并且给予病人较多的决定权权权权2021/6/719只认识到行仁性，而没有认识到其只认识到行仁性，而没有认识到其契约性，可能导致医疗中的家长主契约性，可能导致医疗中的家长主义义医患关系只是类似一种契约关系医患关系只是类似一种契约关系 它与一般的契约关系有所不同它与一般的契约关系有所不同2021/6/720医患关系一般不是从明确地协商订立医患关系一般不是从明确地协商订立

11、某种契约开始某种契约开始医患关系并不集中于经济方面，它有医患关系并不集中于经济方面，它有更深刻的伦理内容更深刻的伦理内容医患关系不仅仅像契约中简单的医患关系不仅仅像契约中简单的“二二体体”关系，而是镶嵌在社会系统内关系，而是镶嵌在社会系统内2021/6/721契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医契约是一个法律概念，不是伦理概念，而医患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念患关系中的契约概念包含深刻的伦理学概念最重要的是，医患关系不是一种在契约生效最重要的是，医患关系不是一种在契约生效期间的期间的“短期行为短期行为”，而是一种应该努力长期，而是一种应该努力长期培养的关系培养的关系2021/6/7

12、22四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架后果论后果论选择选择“对的对的”和和“正确的正确的”：在所：在所有可能的行动中，能产生最大有可能的行动中，能产生最大“好好/善善”和最小和最小“伤害伤害”后果的行动后果的行动义务论义务论行动必须依照一定的道德规则行动必须依照一定的道德规则/规范，规范，必须与一定的道德义务相一致必须与一定的道德义务相一致权利论权利论产生于一个共识：个人拥有必须得产生于一个共识：个人拥有必须得到尊重的权利到尊重的权利2021/6/723四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架后果论、义务论、权利论后果论、义务论、权利论 它们在法律和道德上有时并不是它们在法律和道

13、德上有时并不是一致的，并不是适合所有案例一致的，并不是适合所有案例 如：如：在街头有一个昏迷的老人，身上在街头有一个昏迷的老人，身上脏兮兮的，衣衫破烂脏兮兮的，衣衫破烂.义务论？义务论？后果论？后果论？2021/6/724决策时，无论应用哪一个框架，决策时，无论应用哪一个框架，都可能遇到难题都可能遇到难题似乎后果论的方法是最似乎后果论的方法是最“科学科学的的”，但它对个人权利和义务，但它对个人权利和义务的概念而言的概念而言,有时是最有损害的有时是最有损害的?四、伦理决策的理论框架四、伦理决策的理论框架2021/6/725五、医学伦理学的基本原则五、医学伦理学的基本原则-有利原则有利原则 (Be

14、neficence(Beneficence )-尊重原则尊重原则 （RespectRespect）-知情同意原则知情同意原则 (Informed Consent)(Informed Consent)-公正原则公正原则 (Justice)(Justice)-保密原则保密原则 (ConfidentialityConfidentiality)上述原则为某一行动应该做上述原则为某一行动应该做/不应该做不应该做提供理由提供理由2021/6/7261 1、有利原则、有利原则 BeneficenceBeneficence“确有助益确有助益”治愈治愈/缓解病人疾缓解病人疾病，解除病，解除/减轻病人减轻病人痛苦

15、在身体、精痛苦，在身体、精神上使病人受益、神上使病人受益、经济上减轻病人的经济上减轻病人的负担；便利病人负担；便利病人“不伤害不伤害”不给病人带来可避免不给病人带来可避免不给病人带来可避免不给病人带来可避免的疼痛、痛苦、损害、的疼痛、痛苦、损害、的疼痛、痛苦、损害、的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡，包括不残疾或死亡，包括不残疾或死亡，包括不残疾或死亡，包括不应发生有意应发生有意应发生有意应发生有意/无意造成无意造成无意造成无意造成的伤害，如因疏忽大的伤害，如因疏忽大的伤害，如因疏忽大的伤害，如因疏忽大意造成的伤害意造成的伤害意造成的伤害意造成的伤害2021/6/727-为为达达到到治治疗疗疾疾

16、病病/保保全全生生命命目目的的的的有意的、直接效应有意的、直接效应-可可以以预预料料而而无无法法避避免免的的、并并非非有有意的但有害的间接效应意的但有害的间接效应需需权权衡衡：如如何何趋趋利利避避害害？医疗行为的医疗行为的“双重效应双重效应”2021/6/7282 2、尊重原则、尊重原则 RespectRespect-尊重病人在道德尊重病人在道德/法律上法律上拥有的权利拥有的权利-尊重患者医疗中的自主权尊重患者医疗中的自主权2021/6/7293 3、知情同意原则、知情同意原则Informed ConsentInformed Consent概念来源于二战后的纽伦堡审判概念来源于二战后的纽伦堡审

17、判逐渐应用于医患关系和医学临床领域逐渐应用于医患关系和医学临床领域知情同意的四要素知情同意的四要素信息的告知信息的告知信息的告知信息的告知 -信息的理解信息的理解信息的理解信息的理解同意的能力同意的能力同意的能力同意的能力 -自由表示的同意自由表示的同意自由表示的同意自由表示的同意2021/6/730何谓知情同意？何谓知情同意？-讲讲明明其其疾疾病病或或伤伤残残的的性性质质、建建议议的的诊诊疗疗措措施施会会有有什什么么样样的的效效果果和和风风险险等等，征征得得病病人人的的同同意，方可实施诊疗意，方可实施诊疗2021/6/7314 4、公正原则、公正原则 JusticeJustice “公公正正

18、是是指指公公平平、合合理理、合合适适地地对对待待一一个个人人;给给予予某某人人应应得得的的或或应应有有的东西的东西形式上的公正原则形式上的公正原则实质上的公正原则实质上的公正原则2021/6/7325 5、保密原则、保密原则ConfidentialityConfidentiality对患者的一切信息必须保密，在没得对患者的一切信息必须保密，在没得到患者允许的情况下，不得泄露任何到患者允许的情况下，不得泄露任何情况情况例外：例外：-法律要求法律要求法律要求法律要求 -坚持保密对他人的伤害坚持保密对他人的伤害坚持保密对他人的伤害坚持保密对他人的伤害 医生对患者本医生对患者本医生对患者本医生对患者

19、本人所负的责任人所负的责任人所负的责任人所负的责任2021/6/733六、患者的基本权利六、患者的基本权利 基本医疗护理权基本医疗护理权 自主权自主权 知情同意权知情同意权 保密隐私权保密隐私权2021/6/734患者权利与伦理学原则患者权利与伦理学原则基本医疗护理权基本医疗护理权自主权自主权知情同意权知情同意权保密隐私权保密隐私权有利原则有利原则 尊重原则尊重原则 知情同意原则知情同意原则公正原则公正原则 保密原则保密原则2021/6/735案例案例 20002000年年7 7月新疆一个月新疆一个3 3岁烫伤患儿因岁烫伤患儿因医院推诿、抢救不力死亡。家长状告医院推诿、抢救不力死亡。家长状告5

20、 5家医院，要求赔偿家医院，要求赔偿2020万元。律师认万元。律师认为医院不作为、不积极导致患儿死亡。为医院不作为、不积极导致患儿死亡。法院判决：法院判决：4 4家医院共同承担家医院共同承担2082020820元元赔偿费；免除原告赔偿费；免除原告1.41.4万元诉讼费。万元诉讼费。问题：面对患儿，医院的责任是？问题：面对患儿，医院的责任是？2021/6/736基本的医疗护理权基本的医疗护理权 病情所需的病情所需的 尊重人的尊重人的 公正的公正的 负担得起的负担得起的2021/6/737自主权（自我决定权）自主权（自我决定权）自主权自主权-一个人就有关自己的问题一个人就有关自己的问题作出决定的权

21、利作出决定的权利丧失丧失/不具备行为能力的患者不具备行为能力的患者-家属或家属或监护人代理同意监护人代理同意自主权不是绝对的自主权不是绝对的-对自己或他人有对自己或他人有害的决定：家长主义干涉害的决定：家长主义干涉2021/6/738关于危重患者有得到关于危重患者有得到及时抢救的权利及时抢救的权利“医疗机构对危重患者应当立即抢医疗机构对危重患者应当立即抢救，对限于设备或者技术条件不能救，对限于设备或者技术条件不能诊治的患者，应当及时转诊诊治的患者，应当及时转诊”。-国务院国务院19941994年年9 9月月1 1日日 医疗机构管理条例医疗机构管理条例2021/6/739知情同意权知情同意权-正

22、式承认了在医患关系的主要正式承认了在医患关系的主要形式从形式从“医生决定医生决定”的家长主义的家长主义变为变为“医生建议，患者决定医生建议，患者决定”2021/6/741人身上进行的一切试验，要由一个负责人身上进行的一切试验，要由一个负责监督的委员会的批准监督的委员会的批准医学杂志已经不接受那些无充分证据表医学杂志已经不接受那些无充分证据表明受试者知情后同意的人体试验论文明受试者知情后同意的人体试验论文在盲法情况下也应让受试者知道研究的在盲法情况下也应让受试者知道研究的目的、方法、可能的风险、使用盲法的目的、方法、可能的风险、使用盲法的理由等等，而且研究的设计要将可能的理由等等，而且研究的设计

23、要将可能的风险降至最低风险降至最低2021/6/742我我国国卫卫生生部部近近年年批批准准成成立立涉涉及及人人体体生生物物医医学学研研究究伦伦理理审审查查委委员员会会，同同时时批批准准了了伦伦理理审审查查办办法法、伦伦理理委委员员会会章章程程、伦理审查申请书伦理审查申请书规定：凡涉及人体的生物医学研究，规定：凡涉及人体的生物医学研究，必须事先得到被研究对象的书面知必须事先得到被研究对象的书面知情同意。对于一些无法自己作出决情同意。对于一些无法自己作出决定的人，必须得到法定监护人或代定的人，必须得到法定监护人或代理人的同意理人的同意2021/6/743知知情情同同意意的的原原则则也也应应用用于于

24、医医患患关系和临床领域关系和临床领域 1957年美国法院的案例判决：医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择医生有义务把诊断和治疗的种种可供选择的办法和利弊，包括不利的后果，告诉给的办法和利弊，包括不利的后果，告诉给患者，从患者那里获得对医生选择的治疗患者，从患者那里获得对医生选择的治疗方案的同意方案的同意2021/6/744知情同意的知情同意的“医学防御医学防御”功能功能现代医疗实践中现代医疗实践中“知情同意知情同意”的两个来的两个来源：源：-病人权利运动病人权利运动 -医师协会的医师协会的“医学防御医学防御”（医生用（医生用“医学防御医学防御”来应付患者诉来应付患者诉讼）讼）2021/6/74

25、5医学防御需要保留完整的资料（应包医学防御需要保留完整的资料（应包括一切与病人有关的重要资料）括一切与病人有关的重要资料）医学防御中的知情同意涉及：？医学防御中的知情同意涉及：？-书面记录书面记录/操作程序操作程序 -诊断检查诊断检查 -药物治疗药物治疗 -手术操作之后可能出现的危险性手术操作之后可能出现的危险性2021/6/746患者有无了解患者有无了解自己病历内容的权利？自己病历内容的权利？-在法律上病历本身是医院或医生在法律上病历本身是医院或医生的财产，但病历中的信息是患者本的财产，但病历中的信息是患者本人的财产。按患者的要求，医生应人的财产。按患者的要求，医生应把病历中的内容告诉患者或

26、允许患把病历中的内容告诉患者或允许患者复印病历的内容者复印病历的内容 2021/6/747征求知情同意的最好方式：征求知情同意的最好方式：1 1）约定时间）约定时间 2 2）进行有效的私人交谈）进行有效的私人交谈不能仅采取草率签署不能仅采取草率签署“合法的合法的”同意书的办同意书的办法法 （患者：家属？（患者：家属？本人？）本人？）3 3）态度：热情、关怀、坦率，体现出医生）态度：热情、关怀、坦率，体现出医生的信心、诚恳和对患者的体贴尊重的信心、诚恳和对患者的体贴尊重 （可能取得患者信任）（可能取得患者信任）2021/6/748 case:一对农村夫妇抱着刚满周岁的喉梗阻一对农村夫妇抱着刚满周

27、岁的喉梗阻患儿来院求治，患儿呼吸困难，医生决患儿来院求治，患儿呼吸困难，医生决定马上做气管切开，但患儿父母坚决不定马上做气管切开，但患儿父母坚决不同意。医生对患儿的病情和手术的必要同意。医生对患儿的病情和手术的必要性进行了简要的解释，并劝患儿父母同性进行了简要的解释，并劝患儿父母同意给患儿做手术，但患儿父母仍不同意，意给患儿做手术，但患儿父母仍不同意，并欲抱孩子离去。并欲抱孩子离去。此时，医生应如何做此时，医生应如何做?2021/6/749案例案例 一一5 5岁岁患患儿儿因因“哮哮喘喘”急急诊诊就就医医。家家长长诉诉该该患患儿儿已已患患哮哮喘喘几几年年，这这次次又又严严重重发发作作，故故急急诊

28、诊就就医医。医医生生仔仔细细检检查查后后认认为为是是气气管管异异物物，患患儿儿生生命命危危在在旦旦夕夕，需需行行急急诊诊手手术术取取出出，否否则则后后果果不不堪堪设设想想。但但家家长长坚坚决决否否认认异异物物吸吸入入史史，坚坚持持认认为为是是哮哮喘喘，不不同同意意手手术术。情情急急之之下下，医医生生自自作作主主张张，为为患患儿儿做做了了急急诊诊手手术术，取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。取出了异物（瓜籽），挽救了患儿生命。问题：医生的做法对吗？你会如何做？问题：医生的做法对吗？你会如何做？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？如果患儿在手术中死亡，有什么后果？“不同意书”？2021/6/750*

29、在所有干预中都应得到知情同意：在所有干预中都应得到知情同意：必须提供的信息：多少？何种？必须提供的信息：多少？何种？有争议有争议医医师师掌掌握握信信息息中中仅仅有有一一部部分分相相关关内内容容可可以以让病人知道让病人知道 需要对信息进行选择需要对信息进行选择“专专业业服服务务标标准准”：提提供供在在类类似似情情况况下下一一般般医生愿意常规提供的信息医生愿意常规提供的信息“理理智智人人的的标标准准”：提提供供一一个个理理智智的的病病人人对对是是否否需需要要承承受受有有风风险险的的疗疗法法做做决决定定时时所所需需要的全部信息要的全部信息2021/6/751表：理智人标准下的知情同意因素表：理智人标

30、准下的知情同意因素病人情况的性质病人情况的性质病人情况的性质病人情况的性质 （如：高血压）（如：高血压）（如：高血压）（如：高血压）建议疗法的描述建议疗法的描述建议疗法的描述建议疗法的描述 （如：特定的药物）（如：特定的药物）（如：特定的药物）（如：特定的药物）建议疗法的益处建议疗法的益处建议疗法的益处建议疗法的益处 （如：高血压的控制，并导致（如：高血压的控制，并导致（如：高血压的控制，并导致（如：高血压的控制，并导致 疾病危险的降低）疾病危险的降低）疾病危险的降低）疾病危险的降低）建议疗法的风险建议疗法的风险建议疗法的风险建议疗法的风险 （如：该药物的副作用）（如：该药物的副作用）（如：该

31、药物的副作用）（如：该药物的副作用）替代方法替代方法替代方法替代方法 （如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与（如：其它药物、饮食控制与 锻炼，或不干预）锻炼，或不干预）锻炼，或不干预）锻炼，或不干预）建议疗法的花费建议疗法的花费建议疗法的花费建议疗法的花费2021/6/752案例：早产儿吸氧问题案例：早产儿吸氧问题 19971997年年8 8月月1111日日中中午午1212时时2020分分，分分娩娩出出早早产产儿儿，体体重重仅仅有有17001700克克，医医院院对对新新生生儿儿进进行行了了一一级级护护理，并对他持续或间断地低流量输氧。理，并对他持续或间断

32、地低流量输氧。经经过过2323天天的的护护理理，母母子子平平安安地地离离开开了了医医院院。其其母母在在读读书书中中发发现现“早早产产儿儿吸吸氧氧不不能能超超过过3 3天天，吸吸氧氧过过量量能能引引起起早早产产儿儿视视网网膜膜病病变变，轻轻者者弱弱视视，重者失明重者失明。患患儿儿当当时时吸吸了了1111天天氧氧，但但吸吸氧氧方方式式记记录录不不详详。医医院院检检查查发发现现其其左左眼眼底底有有混混浊浊出出血血，并并产产生生新新生血管生血管表明视网膜已发生了病变。表明视网膜已发生了病变。（患儿双目失明属一级伤残）（患儿双目失明属一级伤残）2021/6/753 洛阳市医疗事故技术鉴定委员会于洛阳市医

33、疗事故技术鉴定委员会于19991999年年1111月月2121日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故日做出鉴定：属二级医疗技术事故。河南省医疗事故技术鉴定委员会于技术鉴定委员会于20002000年年8 8月月3131日做出重新鉴定，结论日做出重新鉴定，结论为：该医疗纠纷构不成医疗事故。为：该医疗纠纷构不成医疗事故。2000 2000年年9 9月月1515日，司法部司法鉴定科学技术研究所日，司法部司法鉴定科学技术研究所再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系再次对患儿双目失明与医院给其吸氧间有无因果关系进行了法医鉴定：进行了法医鉴定：患儿系早产儿，存在吸氧指征，患儿系早产儿，存在吸

34、氧指征，但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减但应间歇供氧。其所患眼病系早产儿视网膜病变，减少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病少或间歇供氧、反复检查眼底可及时发现或避免本病发生。发生。医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分医院在供氧期间，未进行血氧浓度、血氧分压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未压的监测以及必要的眼底检查，说明对视网膜病变未充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显充分认识和足够重视。据此认为医院的行为存在明显不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院不当。最后河南省高级人民法院民事审判庭判决该院所属公司赔偿患儿各种经济损失所属公司赔偿患儿

35、各种经济损失5454万余元。万余元。（教训：（教训：1 1）产科的儿科知识？）产科的儿科知识？2 2）吸氧应详细记录）吸氧应详细记录）2021/6/754保密权和隐私权保密权和隐私权保密权：保密权：控制一个人有关自己的控制一个人有关自己的信息的权利信息的权利侵侵权权：医医务务人人员员有有意意无无意意地地(或或迫迫于外部压力）泄露患者的秘密于外部压力）泄露患者的秘密2021/6/756隐私隐私：不容许他人随意入侵的领域（有不容许他人随意入侵的领域（有时也指患者患有某种特殊疾病或精神、时也指患者患有某种特殊疾病或精神、心理处于某种特殊状态，不宜或不能向心理处于某种特殊状态，不宜或不能向外界透露）外

36、界透露）隐私权隐私权：人们对自己身体和精神享有独人们对自己身体和精神享有独处的权利处的权利隐隐私私可可直直接接影影响响人人的的社社会会地地位位和和尊尊严严，一一旦旦泄泄露露隐隐私私，可可能能为为患患者者带带来来巨巨大大的的精神精神/生活压力，甚至更严重后果生活压力，甚至更严重后果2021/6/757 唯一能够否定这个权利的是，唯一能够否定这个权利的是，如果继续保护患者的隐私权或为如果继续保护患者的隐私权或为患者保密，给患者自己、他人或患者保密，给患者自己、他人或社会带来的危害超过了放弃隐私社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给患者带来的损失或解密给患者带来的损失2021/6/758案例案例 一一

37、位位性性病病患患者者确确诊诊后后，医医生生将将其其患患病病事事实实通通报报其其所所在在单单位位，结结果果患患者者被被单单位位开开除除。患患者者的的妻妻子子也也离离开开了了他他，邻邻居居歧歧视他，患者最终自杀而亡。视他，患者最终自杀而亡。问问题题：医医生生的的做做法法在在伦伦理理学学上有问题吗？上有问题吗？2021/6/759案例案例 一一精精神神病病人人在在接接受受治治疗疗时时对对精精神神病病医医生生说说，他他要要杀杀他他的的女女友友。医医生生认认为为有有义义务务为为病病人人保保密密，没没有有告告诉诉其其女女友友，而而准准备备安安排排他他住住进进精精神神病病院院。但但在在住住进进医医院院前前，

38、他他已已杀杀掉掉了他的女友。了他的女友。医生的做法对吗？医生的做法对吗？2021/6/760 案例案例 一一男男性性青青年年被被检检查查出出HIVHIV抗抗体体阳阳性性，但但他他要要求求医医生生不不要要将将此此阳阳性性结结果果告告诉诉给给他他的的女女友友，因因为为他他要要与与他他的的女女友友结结婚。医生该怎么办？婚。医生该怎么办？2021/6/761案例分析2021/6/764案例案例 一一重重感感冒冒患患儿儿就就医医时时，虽虽高高烧烧，但但一一般般情情况况尚尚好好，无无继继发发感感染染。其其家家长长坚坚持持要要医医生生使使用用高高级级抗抗生生素，而医生认为没有必要。素，而医生认为没有必要。问

39、问题题：医医生生出出于于什什么么考考虑虑？家家长长出出于于什什么么考考虑虑？想想法法不不能能取取得得一一致致时时，患患儿儿家家长长可可能能采采取取什什么么举举动动？医医生生应应该该怎怎么办？么办？2021/6/765 案例案例 山山西西某某医医院院神神经经内内科科收收治治一一名名1212岁岁格格林林-巴巴利利氏氏综综合合征征患患者者。一一日日，主主任任查查房房指指示示上上午午行行气气管管切切开开术术。根根据据“知知情情同同意意”的的原原则则，五五官官科科医医生生术术前前会会诊诊时时让让家家长长在在“手手术术通通知知单单”上上签签字字。家家长长对对手手术术的的危危险险非非常常惧惧怕怕，故故拒拒绝

40、绝手手术术。中中午午患儿发生呼吸肌麻痹死亡。患儿发生呼吸肌麻痹死亡。2021/6/766案例案例 一一位位HIVHIV阳阳性性患患者者要要求求医医生生不不要要告告诉诉其其妻妻子子，医医生生劝劝其其告告诉诉妻妻子子，但但患患者者坚坚决决不不同同意意；而而医医生生坚持告诉了患者的妻子。坚持告诉了患者的妻子。问题：医生做得对吗？问题：医生做得对吗？2021/6/767 案例案例 患患者者S S，女女，4040岁岁。因因患患溃溃疡疡性性结结肠肠炎炎入入院院治治疗疗。医医生生希希望望她她参参加加治治疗疗该该病病一一种种新新药药的的临临床床疗疗效效实实验验，并并告告诉诉她她参参加加是是自自愿愿的的。她她原

41、原来来不不想想参参加加，但但抱抱着着试试一一试试的的想想法法参参加加了了。用用药药一一星星期期后后，她她感感觉觉效效果果不不好好，便便中中途途退退出出实实验验。主主管管医医生生对对她她很很不不满满意意。她她很很苦苦恼恼，担担心心医医生生今今后后不不会会认认真真给给她她治疗。治疗。2021/6/768案例案例19981998年年1010月月1313日日晚晚北北京京R R医医院院眼眼科科G G大大夫夫为为第第二二天天的的手手术术做做准准备备，发发现现储储存存的的角角膜膜已已坏坏死死，于于是是到到太太平平间间从从一一女女尸尸取取出出眼眼球球，换换上上了了异异眼眼。第第二二天天以以及及几几天天后后使使

42、唐唐山山烧烧碱碱烫烫伤伤的的病病人人和和北北京京老老大大娘娘恢恢复复了了视视力力。在在火火葬葬场场家家属属在在给给死死者者美美容容时时发发现现眼眼睛睛受受损损报报案案索索赔赔5050万万元元，并并控控以以刑刑法法302302条条“盗盗窃、侮辱尸体罪窃、侮辱尸体罪”。2021/6/769 案例案例 某某医医院院住住有有两两位位患患者者需需要要进进行行肝肝移移植植：一一位位是是Z Z，男男，4545岁岁，因因多多年年饮饮酒酒导导致致严严重重肝肝硬硬化化；另另一一位位是是L L，男男，2525岁岁，待待业业青青年年，在在一一次次购购物物时时因因抓抓歹歹徒徒而而致致肝肝脏脏破破裂裂，生生命命危危在在旦

43、旦夕夕。现现有有一一肝肝脏脏可可供供移移植植，两两位位患患者者组组织织配配型型都都符符合合，但但Z Z能能交交出出手手术术费费，而而L L不能。肝脏应该移植给谁？不能。肝脏应该移植给谁？高技术、稀有资源分配高技术、稀有资源分配2021/6/770家庭医学中医学伦理学议题告知病情：当病人被确诊为重大致命性问题时 如：晚期癌症 传统上：根据家属的意见 家属要求隐瞒 （违背了病人自主权）2021/6/771家庭医学中医学伦理学议题告知病情违背了病人自主权：原因：1、医生是病人的委托人，除非病人拒绝，医生有义务告知病情2、在病人未同意的条件下，把病情告知家属，侵犯了病人隐私权3、在未告知病情的情况下，

44、判断病人的价值观及好恶的选择，是没有证据的，有时家属隐瞒病情，是处于个人利益的考虑4、医师以不确实病情告知病人，恐有欺骗、失职嫌，可能触犯法律 2021/6/772家庭医学中医学伦理学议题告知病情违背了病人自主权：如果医师不考虑家属的意见，告知病人病情，会怎样？2021/6/773家庭医学中医学伦理学议题隐私保密权 1.病历资料常被公开讨论2.私人保险公司，要求提供病人的健康资料3.法庭或检查单位要求提供病人健康资料 4.病人患有传染性疾病（肺结核、艾滋病、肝炎等）5.青少年向家庭医师要避孕药、坠胎、吸毒、药物滥用等2021/6/774家庭医学中医学伦理学议题“守门人守门人”/”/健康代理人健

45、康代理人：-选择选择选择选择/决策机会多，权力大？决策机会多，权力大？决策机会多，权力大？决策机会多，权力大？-如何适当运用权力？如何适当运用权力？如何适当运用权力？如何适当运用权力？-与服务对象的关系？与服务对象的关系？与服务对象的关系？与服务对象的关系？-可能遇到什么伦理学难题？可能遇到什么伦理学难题？可能遇到什么伦理学难题？可能遇到什么伦理学难题？-市场经济条件下市场经济条件下市场经济条件下市场经济条件下 医患矛盾，适应民众期望医患矛盾，适应民众期望医患矛盾，适应民众期望医患矛盾，适应民众期望/需求？需求？需求？需求？2021/6/775家庭医学中医学伦理学议题遵医嘱性 因为医师责怪或态度严厉，造成医患关系紧张2021/6/776部分资料从网络收集整理而来，供大家参考，感谢您的关注！