内科10级有机磷杀虫药中毒.ppt

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1、第二临床学院 内科教研室有机磷杀虫药中毒Organophosphorous Insecticide Poisoning掌握有机磷中毒的掌握有机磷中毒的临床表床表现及分及分级和治和治疗熟悉有机磷中毒的熟悉有机磷中毒的发病机制、病机制、实验室室检查的意的意义了解有机磷了解有机磷杀虫虫药的分的分类、体内代、体内代谢教学要求教学要求有机磷有机磷杀虫药杀虫药人畜人畜抑制乙酰抑制乙酰胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰胆碱乙酰胆碱蓄积蓄积胆碱能神经胆碱能神经持续冲动持续冲动毒蕈碱样毒蕈碱样烟碱样烟碱样中枢神经中枢神经概述概述l油状或油状或结晶状，淡黄至棕色，晶状，淡黄至棕色，l稍有稍有挥发性，性，有蒜味有蒜味l难溶于水（

2、除溶于水（除敌百虫），不易溶于有机溶百虫），不易溶于有机溶剂l碱碱性性条条件件下下易易分分解解失失效效（敌百百虫虫遇遇碱碱生生成成毒毒性性更更强的的敌敌畏）畏）l乳乳剂、油、油剂、粉、粉剂理化特性理化特性 Y O-R X P O-R 化化学学结结构构 分类分类 毒性按大鼠急性经口入的毒性按大鼠急性经口入的LDLD5050分类：分类：马拉硫磷马拉硫磷 辛硫磷辛硫磷低毒类低毒类中等毒类中等毒类敌敌畏敌敌畏 乐果乐果高毒类高毒类氧化乐果氧化乐果 甲基对硫磷甲基对硫磷 对硫磷对硫磷 甲胺磷甲胺磷 内吸磷内吸磷剧毒类剧毒类甲拌磷甲拌磷 二、分类（半数致死量）有机磷农药的毒性按大鼠急性口经LD50（半数致

3、死量）分以下四类 1、剧毒类：LD50 10mg/kg,如拌磷(3911)、内吸磷（1059、杀虱多）、对硫磷（1605、一扫光）、丙氟磷（DFP）、毒鼠磷等 二、分类（半数致死量）2 2、高毒类：LD5010 100mg/kg，如甲基对硫磷、甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏3、中毒类：LD50100 1000mg/kg，如敌百虫、虫、乐果、乙硫磷等二、分类（半数致死量）4 4、低毒类：LD501000 5000mg/kg，如马拉硫磷等三、按中毒快慢三、按中毒快慢分分类类 时间时间毒物量毒物量后果后果 急性中毒急性中毒短短大量大量迅速引起症状，甚至危及迅速引起症状，甚至危及生命生命 慢性中毒慢性中毒长

4、长小量小量短短时时间间内内无无明明显显症症状状，机机体缓慢受到损害体缓慢受到损害亚急性中毒亚急性中毒介于急慢性中毒之间介于急慢性中毒之间q 生产中毒q使用中毒q生活性中毒病病 因因12包装车间农药生产过程农药生产过程13农药配制与喷洒过程农药配制与喷洒过程胃肠道胃肠道呼吸道呼吸道皮肤粘膜皮肤粘膜吸收吸收分布分布肝肝肾、肺、脾肾、肺、脾肌肉、脑肌肉、脑氧化氧化毒性增强毒性增强有机磷有机磷毒物的吸收毒物的吸收六、毒物的体内过程 1.1.吸收：经皮肤、消化道、呼吸道吸收：经皮肤、消化道、呼吸道2.2.分布：体液与组织，主要为肝脏分布：体液与组织，主要为肝脏3.3.代代谢谢：以以肝肝脏脏为为主主，肾肾

5、胃胃肠肠、心心、脑脑、脾脾、胰胰、肺肺等等（水水解解、氧氧化化、还还原原、结结合合）酶酶代代谢谢。多多数数毒毒物物经经代代谢谢后后毒毒性性，但但某某些些毒毒物物经经代代谢谢后后毒毒性性反反而而，如如对对硫硫磷磷（16051605）氧氧化化成成对对氧氧磷磷后后，其其毒毒性性数数倍倍。其其中中对对胆胆碱碱酯酯酶酶的的抑抑制制作作用用比比氧氧化化前前强强300300倍倍。临临床床常常用用的的氧氧化化剂剂有有：高高锰锰酸酸钾钾（适适用用于于生生物物碱碱及及有有机机物物、吗吗啡啡、士士的的宁宁、奎奎宁宁）0.3%0.3%的的双双氧氧水水（阿阿片片、士士的宁、高的宁、高锰锰酸酸钾钾、氰氰化物等）。化物等

6、强强300300倍倍对硫磷对硫磷内吸磷内吸磷敌百虫敌百虫马拉硫磷马拉硫磷肝肝对氧磷对氧磷亚亚 砜砜敌敌畏敌敌畏解毒解毒强强5 5倍倍毒性先增强毒性先增强后降解失毒后降解失毒612h612h48h48h吸收吸收血浓度血浓度达高峰达高峰经肾完全排出经肾完全排出毒物的代谢毒物的代谢六、毒物的体内过程如口服或误服敌百虫（中毒类）后用碱性液（5%碳酸氢钠）洗胃，会氧化成毒性更强的敌敌畏（高毒类）4.排泻：以肾脏为主，胃肠、呼吸道、皮肤腺体等体外。七、中毒机制 抑制酶活性受体竞争神经系统灰质神经系统灰质红细胞红细胞交感神经节交感神经节运动终板运动终板真性真性乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶假性假性丁酰胆碱酯酶

7、丁酰胆碱酯酶神经系统白质神经系统白质血浆、肝、肾血浆、肝、肾肠粘膜下层、腺体肠粘膜下层、腺体水解乙酰水解乙酰胆碱作用强胆碱作用强水解丁酰胆碱水解丁酰胆碱难水解乙酰胆碱难水解乙酰胆碱中毒机制中毒机制胆碱胆碱酯酶酯酶真性真性乙酰胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶假性假性丁酰胆碱酯酶丁酰胆碱酯酶有机磷有机磷抑制抑制在在N N末梢者末梢者 恢复快恢复快在在RBCRBC者不能恢复者不能恢复RBCRBC再生后才恢复再生后才恢复恢复快恢复快中毒机制中毒机制中毒机制中毒机制有机磷农药有机磷农药磷酰化胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶AchAch与与AchEAchE复合物复合物胆碱胆碱乙酰化乙酰化AchEAchE乙酸乙酸乙酰水解酶乙酰水

8、解酶胆碱酯酶胆碱酯酶酶解部位酶解部位阴离子部位阴离子部位AchAch突触小泡突触小泡胆碱能神经末梢胆碱能神经末梢 发病时间发病时间急性中毒急性中毒胆碱能危象胆碱能危象烟碱样症状烟碱样症状毒蕈碱样症状毒蕈碱样症状中枢神经症状中枢神经症状q急性中毒发病与毒物种类、剂量、侵入途经有关临床表现临床表现口服口服10min-2h10min-2h内内吸入约吸入约3030分钟后分钟后经皮肤经皮肤2h-6h2h-6h后后（1）所有的）所有的节前前纤维（2）副交感神）副交感神经节后后纤维（3）部分交感）部分交感节后后纤维（4）全部运）全部运动神神经纤维乙酰胆碱在神经系统的分布乙酰胆碱在神经系统的分布交感神交感神经

9、系系统的活的活动比比较广泛，交感神广泛，交感神经的活的活动主主要保要保证人体人体紧张状状态时的生理需要。的生理需要。交感神交感神经兴奋时，腹腔内，腹腔内脏及末梢血管收及末梢血管收缩，心跳，心跳加快加加快加强；胃；胃肠运运动和胃分泌受到抑制；新和胃分泌受到抑制；新陈代代谢亢亢进；瞳孔散大等。；瞳孔散大等。交感神经作用交感神经作用副交感神副交感神经系系统可保持身体在可保持身体在安静状安静状态下的生理下的生理平衡。平衡。副交感神副交感神经兴奋时，心跳减慢减弱；支气管平滑肌，心跳减慢减弱；支气管平滑肌收收缩；胃；胃肠运运动加加强促促进消化液的分泌；瞳孔消化液的分泌；瞳孔缩小小等。等。副交感神经作用副交

10、感神经作用2 2烟碱样症状：烟碱样症状：心动过速、血压升高；心动过速、血压升高；兴奋兴奋(全身紧束感，肌束震颤等全身紧束感，肌束震颤等)抑制抑制(呼吸肌麻痹等呼吸肌麻痹等)3 3中枢神经系统症状：中枢神经系统症状：头痛、头昏，乏力，烦躁；头痛、头昏，乏力，烦躁；昏迷、抽搐、脑水肿；昏迷、抽搐、脑水肿；呼吸麻痹等危及生命呼吸麻痹等危及生命中中 枢枢 神神 经经 系系 统统运动神经运动神经AchAch骨骼肌收缩骨骼肌收缩AchAchAchAch睫状肌收缩睫状肌收缩平滑肌收缩平滑肌收缩腺体分泌增加腺体分泌增加瞳孔括约肌收缩瞳孔括约肌收缩心血管抑制心血管抑制副交感神经副交感神经交感神经交感神经AchA

11、chAchAch肾上腺肾上腺NANA心、血管、平滑肌心、血管、平滑肌AchAch乙酰胆碱；乙酰胆碱；NANA去甲肾上腺素去甲肾上腺素1 1毒蕈碱样症状：毒蕈碱样症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；恶心、呕吐、腹痛、腹泻；呼吸道痉挛、分泌物增多；呼吸道痉挛、分泌物增多；流涎、多汗；流涎、多汗；视物模糊、瞳孔缩小；视物模糊、瞳孔缩小；严重者肺水肿、大小便失禁；严重者肺水肿、大小便失禁；胆碱能危象胆碱能危象数日数日-1 1周周急性中毒症状急性中毒症状肺水肿肺水肿突然死亡突然死亡好转后出现好转后出现急性中毒急性中毒临床表现临床表现“反跳反跳”现象现象残留在皮肤、残留在皮肤、毛发、胃肠道的毛发、胃肠道的有机磷

12、重新吸收有机磷重新吸收过早停解毒药过早停解毒药临床表现临床表现迟发性多发神经病迟发性多发神经病表表现个个别患者在急性重度中毒患者在急性重度中毒症状消失后症状消失后2-3周周，出出现感感觉、运、运动型多型多发性神性神经病病变，主要累及肢体，主要累及肢体末端，出末端，出现下肢下肢瘫痪，肌肉萎，肌肉萎缩。机理机理与有机磷抑制神与有机磷抑制神经靶靶酯酶并使其老化有关并使其老化有关临床表现临床表现中间型综合征中间型综合征 急性中毒症状急性中毒症状缓解解后后和和迟发性神性神经病病变前前一般一般为中毒后中毒后24h-96h 突然突然发生生死亡死亡机制机制胆碱胆碱酯酶长期受抑制，影响神期受抑制，影响神经肌肉接

13、肌肉接头处突触突触后功能。后功能。表表现颈、四肢和呼吸肌麻痹，、四肢和呼吸肌麻痹，颅神神经受受损时出出现睑下垂、下垂、眼外展障碍和面眼外展障碍和面瘫。严重者呼吸衰竭致死亡重者呼吸衰竭致死亡过敏性皮炎：水泡、剥脱性皮炎如敌敌畏、敌百虫、对硫磷、内吸磷眼部损害：瞳孔缩小、结膜充血临床表现局部损害局部损害实验室检查实验室检查全血胆碱全血胆碱酯酶活力活力测定定诊断中毒断中毒判断中毒程度判断中毒程度观察察疗效效判断判断预后后特异性指标特异性指标轻度：轻度：70-50%中度：中度：50-30%重度：重度：30%实验室检查实验室检查尿尿对硫磷、甲基对硫磷对硫磷、甲基对硫磷对硝基酚对硝基酚敌百虫敌百虫尿尿三氯

14、乙醇三氯乙醇q 尿中有机磷分解产物测定尿中有机磷分解产物测定接触史+蒜味、中毒表现+ChE活力诊断诊断轻度：度：轻度毒蕈碱度毒蕈碱样+胆碱胆碱酯酶活力活力70%-50%中度：上述症状中度：上述症状+明明显的烟碱的烟碱样症状（瞳孔症状（瞳孔缩小，小，肌束震肌束震颤，大汗，腹痛或腹泻、，大汗，腹痛或腹泻、轻度呼吸困度呼吸困难、精神恍惚）精神恍惚）+胆碱胆碱酯酶活力活力50%-30%重度：上述症状加重（呼吸困重度：上述症状加重（呼吸困难，肺水，肺水肿，紫，紫绀，心率快，心率快，抽搐，昏迷）抽搐，昏迷）+胆碱胆碱酯酶活力活力30%诊断诊断中毒分度中毒分度鉴别诊断鉴别诊断l其他杀虫药中毒：拟除虫菊酯类、

15、甲脒类其他杀虫药中毒：拟除虫菊酯类、甲脒类l中暑、脑炎、急性胃肠炎等中暑、脑炎、急性胃肠炎等切断毒源切断毒源隔离毒物隔离毒物治本治本为主主胆碱胆碱酯酶活力活力标本兼治本兼治对症治症治疗以以标保本保本抢救措施救措施急救原则急救原则q迅速清除毒物 脱离现场，去除污染衣服脱离现场，去除污染衣服 清洗皮肤、毛发、指甲、眼清洗皮肤、毛发、指甲、眼 清除胃肠道毒物清除胃肠道毒物洗胃：清水、生理盐水洗胃：清水、生理盐水 碳酸氢钠碳酸氢钠、1:50001:5000高锰酸钾高锰酸钾对硫磷禁用对硫磷禁用敌百虫禁用敌百虫禁用治治 疗疗切断毒源切断毒源重复洗胃，直至洗出液重复洗胃，直至洗出液清亮，无色无味为止清亮，无

16、色无味为止自自动活化：从磷活化：从磷酰化化酶上自上自动脱落整个磷脱落整个磷酰基，但基，但速度极慢，需数小速度极慢，需数小时或数十小或数十小时，有的中毒，有的中毒酶根本根本不能自不能自动脱落脱落老化反老化反应：磷：磷酰残基的部分基残基的部分基团脱落，胆碱脱落，胆碱酯酶失失去活性去活性重活化反重活化反应：药物的置物的置换作用，使整个磷作用，使整个磷酰基脱基脱落，恢复落，恢复酶的活性的活性磷酰化胆碱酯酶的转归磷酰化胆碱酯酶的转归q 解毒药物应用解毒药物应用应用原则：应用原则：早期、足量、联合、重复用药早期、足量、联合、重复用药常用解毒药：常用解毒药：胆碱酯酶复能药胆碱酯酶复能药抗胆碱药阿托品抗胆碱药

17、阿托品治治 疗疗治本为主治本为主q 胆碱酯酶复能药的应用胆碱酯酶复能药的应用 机理：机理：在磷酰化酶在磷酰化酶老化前老化前，可与磷酰化胆碱酯酶可与磷酰化胆碱酯酶中的磷结合，从而恢复乙酰胆碱酯酶的活力中的磷结合，从而恢复乙酰胆碱酯酶的活力 解除解除N N样毒作用较明显。样毒作用较明显。常用药物常用药物：氯解磷定氯解磷定、碘解磷定、双复磷、碘解磷定、双复磷治治 疗疗治本为主治本为主q 抗胆碱药阿托品抗胆碱药阿托品 机制机制：阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱样受体的作用，对经系统毒蕈碱样受体的作用，对缓解缓解M M样症状和对样症状和对抗呼吸中枢抑制抗呼吸中

18、枢抑制有效，对解除有效，对解除N N样症状及恢复样症状及恢复ChEChE活活力无效力无效。注意：注意：阿托品中毒禁用，心动过速及高热者阿托品中毒禁用，心动过速及高热者慎用。慎用。治治 疗疗治本为主治本为主q 抗胆碱药阿托品抗胆碱药阿托品 用药原则用药原则：尽快、尽早达到尽快、尽早达到阿托品化阿托品化，然后逐，然后逐渐减量，注意防止渐减量，注意防止阿托品中毒阿托品中毒。阿托品化：阿托品化：瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥，肺瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥，肺湿罗音消失和心率加快（湿罗音消失和心率加快（90-100bpm90-100bpm）。阿托品中毒：阿托品中毒：瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁瞳孔明显扩

19、大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留。不安、抽搐、昏迷和尿潴留。治治 疗疗阿托品用计量表阿托品用计量表用药阶段轻度中毒中度中毒重度中毒 开 始24mg,IH,q12h510mg,iv,st；12mg,iv,q0.5h1020mg,iv,st;25mg,iv,q1030min 阿托品 化后0.5mg,IH,q46h0.51.0mg,IH,q46h0.51.0mg,IH,q26h治疗最佳方案是胆碱酯酶复能药与阿托品联用治疗最佳方案是胆碱酯酶复能药与阿托品联用长托宁主要作用部位：托宁主要作用部位：脑、腺体和平滑肌等、腺体和平滑肌等对心率无明心率无明显影响影响较阿托品作用阿托品作用强，有效，有效

20、剂量小，作用量小，作用时间长，不，不良反良反应少少首次用首次用药需与需与氯解磷定合用解磷定合用抗胆碱新药抗胆碱新药长托宁长托宁尽早用尽早用药病情病情发展快，展快，酶易老化易老化多种解毒多种解毒药合用合用足量足量给药 复能复能药肌肌颤消失，胆碱消失，胆碱酯酶活力活力50-60%抗胆碱抗胆碱药“阿托品化阿托品化”给药途径合理途径合理一般以肌注一般以肌注为宜宜酌情酌情给药重复重复根据根据酶活力用活力用药 胆碱胆碱酯酶活力活力50-60%，停，停药观察察解毒药的应用原则解毒药的应用原则肺肺水水肿时用用阿阿托托品品，休休克克时用用升升压药，脑水水肿时用脱水用脱水剂和糖皮和糖皮质激素治激素治疗抗心律失常及

21、抗心律失常及营养心肌治养心肌治疗正正确确氧氧疗，必必要要时气气管管插插管管或或气气管管切切开开应用用人人工工呼吸机治呼吸机治疗对症治疗对症治疗标本兼治标本兼治综合合对症治症治疗：中中间型型综合征的治合征的治疗：以机械通气：以机械通气为主。主。迟发性多性多发神神经病的治病的治疗：以：以营养神养神经为主主重度中毒症状伴有异常生命体征中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者血液净化治疗血液净化治疗适应征适应征重度中毒呼吸抑制：气管插管呼吸机重度中毒呼吸抑制

22、气管插管呼吸机辅助通气，助通气，脑水水肿昏迷：甘露醇和糖皮昏迷：甘露醇和糖皮质激素激素紧急复苏紧急复苏以标保本以标保本判断是否有机磷农药中毒判断是否有机磷农药中毒是是测胆碱酯酶测胆碱酯酶致死性症状致死性症状解毒药应用解毒药应用无无有有洗胃洗胃开放静脉开放静脉救治致死性症状救治致死性症状气管插管气管插管CPCR开放静脉开放静脉洗胃洗胃抢抢救救程程序序中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%以上（含60%）,可停药观察停药3-7天,如ChE活力仍保持在60%以上,可考虑出院停药及出院标准停药及出院标准如何诊断急性有机磷杀虫药中毒？何为“中间型综合征”？何为阿托品化？如何正确使用阿托品和氯解磷定？与阿托品比较，长托宁主要优点是什么？思考题思考题