卒中后抑郁临床实践的中国专家共识.ppt

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1、第 1 页卒中后抑郁(PSD)临床实践中国专家共识中国医师协会神经内科医师分会神经心理与情感障碍专业委员会王少石，周新雨，朱春燕指南解读第 2 页为什么要重视PSD？l PSD在卒中后5年内的综合发生率为31%1lPSD可以发生在卒中后急性期（1个月）、中期（16个月）和恢复期（6个月），发生率分别为33%、33%和34%21、Hackett ML,et al.Int J Stroke，2014，9：1017-1025.2、Hackett ML,et al.Stroke，2005，36：1330-1340.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得R

2、EG08批准前，不得对外使用第 3 页为什么要重视PSD？l影响卒中后患者神经功能的恢复和回归社会的能力：影响了卒中患者的神经功能恢复，使这部分患者的致残率、病死率、复发率居高不下，甚至导致认知损害以及精神行为异常，严重降低患者的生活质量，造成病情迁延;PSD与卒中的不良预后密切相关，不仅可以导致住院时间延长，神经功能恢复障碍，独立生活能力更加丧失，甚至可以导致死亡率升高1-5。l早期识别、准确诊断和及时治疗具有十分重要的临床意义6，7。1、Bilge C,et al.Eur J Phys Rehabil Med，2008，44：13-18.2、Paolucci S,et al.Cerebro

3、vasc Dis，2000，10：25-32.3、Feigin VL,et al.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2010，24：485-494.4、House A,et al.Stroke，2001，32：696-701.5、Williams LS,et al.Am J Psychiatry，2004，161：1090-1095.6、Robinson RG,et al.Am J Psychiatry，2016，173：221-231.7、Hackett ML,et al.Int J Stroke，2014，9：1017-1025.资料仅供公司内部使用，所有以

4、推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 5 页PSD定义卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是抑郁的一种特殊类型lPSD发生于卒中后；lPSD表现为一系列抑郁症状（以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征）和相应躯体症状的综合征；lPSD是卒中后常

5、见且可治疗的并发症之一。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 6 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 7 页PSD临床表现（1）临床特点：患者一般并不主动叙述或掩饰自己情绪的不良体验，多以失眠、疼痛、消化道症状、流泪、遗忘等躯体症状为主诉；有些表现为依从性差，导致卒中症状加重或经久不

6、愈；由于PSD患者常伴随一定的认知功能损害，可表现为执行功能减退、记忆力下降、注意力不集中等；PSD患者的抑郁症状多为轻中度抑郁，常伴发焦虑或者躯体化症状。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 8 页PSD临床表现（2）PSD的非核心症状：生理症状：体重减轻、入睡困难、眠浅多梦、易惊醒和早醒、不明原因疼痛、食欲减退或亢进、性欲减退等；紧张不安、焦虑和运动性激越等；其他症状：犹豫不决、自我评价降低，自责，自罪，无价值感，自杀和自伤，注意力下降，等。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过RE

7、G08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 9 页PSD临床表现（3）PSD的核心症状：大部分时间内总是感到不开心、闷闷不乐，甚至痛苦；兴趣及愉快感减退或丧失，对平时所爱好、有兴趣的活动或事情不能像以往一样愿意去做并从中获得愉悦；易疲劳或精力减退，每天大部分时间都感到生活枯燥无意义，感到度日如年；经常想到活在世上没有什么意义、甚至生不如死；严重者有自杀的倾向。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 10 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估P

8、SD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 11 页PSD影像学改变lPSD与卒中病灶部位的相关性：多数研究认为，人类左侧大脑半球与抑郁症状的发生明显相关1-2；并提出左额叶和基底节区域的损伤是PSD发生的关键部位，病灶距离额极越近，PSD发病率越高，抑郁症状越严重3。1、Robinson RG,et al.Brain，1984，107：81-93.2、Starkstein SE,et al.Brain，1987，110：1045-1059.3、Provinciali L,

9、et al.Sci，2002，22：417-428.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 12 页PSD影像学改变lPSD患者额颞叶和内囊区梗死发生率更高，但是左右两侧大脑半球并无差异1；l卒中后脑损害的病灶大小和数量与PSD的发生率和严重性相关2；l丘脑、基底节及深部白质的慢性腔梗病灶的累及相对单个病灶来说是更为重要的PSD预测因子3。1、Zhang T,et al.J Affect Disord，2012，136：e83-e87.2、Ny s GM,et al.J Neurol Sci，2005，228：27

10、33.3、Santos M,et al.Stroke，2009，40：3557-3562.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 13 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 14 页PSD对卒中预后的影响 卒中后患者回归社会的能力不仅与脑损害后神经功能缺陷、肢体残疾程度相关，也与患者抑

11、郁状态和程度密切相关：PSD可能加重卒中患者认知功能的损害1；卒中后残疾的严重程度和抑郁程度相关2-3；1、House A.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，1996，8：453-457.2、Ny s GM，et al.J Neurol Sci，2005，228：27-33.3、Santos M，et al.Stroke，2009，40：3557-3562.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 15 页PSD对卒中预后的影响PSD会严重损害患者的日常生活能力1，2，在相似的卒中程度下

12、PSD较 非PSD患者的日常生活能力显著下降，且表现出更严重的残疾程度3；PSD与卒中患者的社会功能影响是交互和复杂的，PSD影响患者卒中后功能预后以及社交功能；PSD增加卒中患者的自杀观念以及短期（1224个月）和长期（510年）的致死率4-6。1、Bilge C,et al.EurJ Phys Rehabil Med，2008，44：13-18.2、Parikh RM,et al.Arch Neurol，1990，47：785-789.3、Paolucci S,et al.Cerebrovasc Dis，2000，10：25-32.4、Gthe F,et al.Panminerva Me

13、d，2012，54：161-170.5、Tow nend BS,et.J Clin Neurosci，2007，14：429-434.6、Jaracz K,et al.Neurol Neurochir Pol，2006，40：140-150.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 16 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未

14、获得REG08批准前，不得对外使用第 17 页PSD筛查lPSD可以发生在卒中急性期及康复期的任何阶段，常见于卒中后1年内，所有卒中后患者均应该考虑发生PSD的可能性。l由于评估PSD的最佳时间尚未确定，故PSD筛查建议在卒中后的多个不同阶段进行。特别是在病情反复（如急性加重或经久不愈）或治疗地点变更（如从急性治疗地点到康复治疗地点或在回归社会前）的时候，重复筛查是十分必要的。l应对PSD的风险因素进行评估，包括卒中后生存状态、功能依赖、认知损害、既往抑郁史、日常生活自理能力等，若有2个及以上的风险因素则容易发生PSD。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08

15、审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 18 页PSD评估l由于目前国内卒中人群数量非常庞大，故对卒中患者推荐使用一些简便易行的问卷以筛选可能的抑郁患者，如采用“90秒四问题提问法”（表1）或者患者健康问卷-9项（PatientHealthQuestionnaire，PHQ-9）量表1-2。l若“90秒四问题提问法”的回答均为阳性，或PHQ-9量表的前两项（做什么事都没兴趣，没意思；感到心情低落，抑郁，没希望）回答为阳性，则需要使用抑郁症状评估量表进一步评估抑郁严重程度。1、季建林.内科理论与实践，2011，6：167-170.2、Kroenke K,et al.J Gen Intern

16、 Med，2001，16：606-613.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 19 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 20 页PSD诊断l根据疾病分类学，PSD为抑郁的一种特殊类型，目前尚没有明确的概念和诊断标准；l国际精神疾病分类第10版（ICD-10）把PSD归入“器质性精神

17、障碍”1；l美国精神障碍诊断和统计手册第5版（DSM-V）把其归入“由于其他躯体疾病所致抑郁障碍”2；l中国精神障碍分类及诊断标准（CCMD-3）把其归入“脑血管病所致精神障碍”3。1、World Health Organization.Encyclopedia of Clinical Neuropsychology，2009，1：107-110.2、American Psychiatric Association.American Psychiatric Publishing，2013.3、中华医学会精神科分会.CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准M.济南：山东科学技术出版社，2001.资

18、料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 21 页推荐PSD诊断标准同时满足以下条件的患者，我们诊断为PSD：A.至少出现以下3项症状（同时必须符合第1项或第2项症状中的一项），且持续1周以上：经常发生的情绪低落（自我表达或者被观察到）；对日常活动丧失兴趣，无愉快感；精力明显减退，无原因的持续疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；缺乏决断力，联想困难，或自觉思考能力显著下降；反复出现想死的念头，或有自杀企图/行为；失眠，或早醒，或睡眠过多；食欲不振，或体重明显减轻；资料仅供公司内

19、部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 22 页推荐PSD诊断标准B.症状引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或者其他重要功能方面的损害。C.既往有卒中病史，且多数发生在卒中后1年内。D.排除某种物质（如服药、吸毒、酗酒）或其他躯体疾病引起的精神障碍 （例如适应障碍伴抑郁心境，其应激源是一种严重的躯体疾病）。E.排除其他重大生活事件引起精神障碍（例如离丧）。备注：如果A项中，患者出现了5个以上的症状，且持续时间超过2周，可考虑为重度PSD。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得R

20、EG08批准前，不得对外使用第 23 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 24 页PSD治疗总则l应综合运用心理治疗、药物治疗和康复训练等多种治疗手段，以达到最佳的治疗效果；l在参照循证医学证据的同时，充分遵循个体化治疗的原则 并考虑风险因素及患者（家属）意愿等，选择治疗手段及治疗药物；l应注意监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应 以及症状复发的可能性；资料仅供

21、公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 25 页PSD治疗总则lPSD患者如出现以下情况之一，建议请精神科医师会诊或转诊精神科治疗：重度PSD；伴有自杀风险自杀想法和（或）自杀行为；治疗效果不明显如复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治等；伴有精神病性症状。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 26 页药物治疗（1）药物治疗原则：药物治疗以缓解症状、提高生活质量和预防复发为目标；在个体化基础上，综合考虑风险因素（如癫痫、跌倒和谵妄）及药物的

22、不良反应选择抗抑郁药物；治疗过程中，应监控和评估药物治疗的依从性、疗效、不良反应、症状的变化等；资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 27 页药物治疗（1）药物治疗原则：治疗剂量：个体化；初始剂量为最小推荐初始剂量的1/41/2，缓慢增减；药物治疗要足量足疗程，在抑郁症状缓解后至少应维持治疗46个月以上，以预防复发。药物正规治疗后46周抑郁症状无明显改善，考虑请精神科医师会诊。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 28 页药物治疗（

23、2-1）选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI类药物）l可以选择性抑制突触前5-HT能神经末梢对5-HT的再摄取而产生疗效；l为目前一线抗抑郁药；l临床代表性的药物包括舍曲林、艾司西酞普兰、西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 29 页药物治疗（2-1）选择性5-羟色胺再吸收抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI类药物）l基于经典抑郁最新的循证

24、医学证据显示，舍曲林和艾司西酞普兰的疗效和安全性均优于其他SSRI药物，且舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌较少，故推荐为首选的SSRI类抗抑郁药1。lPSD治疗推荐常规剂量 初始剂量建议为最小常规剂量的1/41/2，缓慢加量。舍曲林艾司西酞普兰西酞普兰氟西汀帕罗西汀氟伏沙明50100mg/d10mg1020mg2040mg/d2040mg/d100200mg/d1、Cipriani A,et al.Lancet，2009，373：746-758.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 30 页药物治疗（2-1）选择

25、性5-羟色胺再吸收抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI类药物）lSSRIs的常见不良反应恶心、呕吐、便秘或腹泻较常见，但多数可耐受，且治疗数周后逐渐减轻或消失；少数患者会出现口干、食欲减退或食欲增加、失眠或嗜睡、出汗、头晕、性欲减退等。l禁忌：所有的SSRIs过敏，或正在服用单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase inhibitors，MAOIs）；有癫痫症的患者和活动性颅内出血患者慎用。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 31 页药物治疗

26、2-2）5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物l具有5-HT和NE双重再摄取抑制作用；l代表药物有文拉法辛和度洛西汀：文拉法辛常规剂量：75225mg/d；度洛西汀常规剂量：60120mg/d。l不良反应：心率增加甚至心律失常、Q-T延长；l 一般不良反应：消化道症状、口干、性欲减退、便秘、恶心、失眠、头晕焦虑、多汗等；l禁忌：过敏，有癫痫症的患者慎用，或服用MAOIs。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 32 页药物治疗（2-2）NE及特异性5-HT能抗抑郁剂（NaSSA）类药物 通过增强N

27、E、5-HT递质并特异阻滞5-HT2、5-HT3受体，拮抗中枢NE能神经元突触前膜2受体及相关异质受体发挥作用。l代表药物为米氮平，常规剂量1545mg/d，推荐初始剂量为7.5mg/d，缓慢加量。l常见不良反应：口干、镇静、食欲减退或食欲增加。资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 33 页心理治疗l所有卒中患者都应获得个体化的心理支持和健康教育；lPSD症状较轻且不伴认知与交流障碍者可考虑单一心理治疗；l症状较重严重影响卒中康复、日常生活及社会功能者、心理治疗疗效不佳者，可考虑药物治疗和（或）联合心理治疗；l用

28、药依从性差、药物应答不良或不宜药物治疗的PSD患者，可考虑：认知行为治疗（cognitive-behavioraltherapy，CBT）动机性访谈 问题解决疗法（problem-solvingpsychotherapy，PST）1-2。l其他辅助治疗手段如音乐、放松训练、冥想、锻炼等也可尝试。1、Barth J,et al.PLoS Med，2013，10：e1001454.2、Eskes GA,et al.Int J Stroke，2015，10：1130-1140.资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 34

29、 页主要内容234PSD定义PSD临床表现PSD影像学改变PSD对卒中预后的影响1267PSD筛查、评估PSD诊断PSD治疗58PSD临床实践参考流程图资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 35 页PSD临床实践参考流程图缓解卒中患者抑郁筛查评估轻度中度重度诊断治疗转诊精神科心理治疗维持治疗药物治疗心理支持/健康教育（1）重度卒中后抑郁（2）伴有自杀风险自杀想法和（或）自杀行为（3）治疗效果不明显（4）伴有精神病性症状（5）复发性抑郁、难治性抑郁或抑郁症状迁延难治阳性不符合PSD符合PSD未缓解资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用THANK YOU资料仅供公司内部使用，所有以推广为目的对外使用的内容必须提前通过REG08审批。未获得REG08批准前，不得对外使用第 37 页温馨提示：本PPT课件下载后，即可编辑修改，也可直接使用。（希望本课件对您有所帮助）