危重症病人压疮的护理.ppt

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1、危重症病人压疮的预防 急诊科 林吓姜一、定义o压疮曾被称为褥疮、压力性坏死和缺血性溃疡，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂坏死，通常位于骨性突起之处，由压力或联合剪切力所致。2016年最新压疮指南美国压疮咨询委员 会(NPUAP)：o 将“压疮”这一术语改为“压力性损伤”指出其是发生在皮肤或潜在皮下软组织的 局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处，与此同时，将医疗设备相关压力损伤和黏膜压伤纳入压力性损伤的范畴。o该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。由长期的压力或联合剪切力导致压力性损伤出现。o皮下软组织

2、对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织条件的影响。二、哪些患者发生压疮的风险增加？o重症患者o进行手术的患者o有既往压疮病史的患者o脊柱损伤的患者o神经机能障碍（如多发性硬化、运动神经元病变或脑血管意外）患者o有并发症如糖尿病或周围血管性病变的患者o活动不便、皮肤状况不佳和其他风险因素的老年人三、压疮有哪些特征？o多发生在骨隆突部位o可发生于任何压力源o可以在数小时内发生o深浅不一o边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状o分布于溃疡床的肉芽组织，常呈白色。o伴继发感染时有恶臭分泌物或浓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱和骨膜出现炎性改变、增厚、硬化，并可破坏其骨质和关节o患者往

3、往伴有营养不良四、压疮分期期压疮o皮肤完整，有不可变白的红斑，通常位于骨突之上o有皮肤变色o较黑肤色比较难看出明显的发白o比较相邻组织，该区域可能疼痛的、硬实的、柔软的、较暖的或较凉的期压疮o真皮层部分厚度损失o溃疡可现：o浅表粉红色伤口床、无腐肉的开放性溃疡o完整的或开放/破裂的、充满浆液或血性浆液的水泡o无腐肉或淤伤（淤伤可能意味着显示深部组织损伤）的肿亮或干燥浅表溃疡o不应该使用期压疮来描述皮肤撕脱伤、医用胶布损伤、失禁性相关性皮炎、浸渍或表皮脱落期压疮o全层厚度组织丧失，皮下脂肪可见，但骨、肌腱或肌肉未外露且不可触及o腐肉可存在，但其不掩盖组织缺失的深度，溃疡可包括潜行和隧道o期压疮的

4、深度根据解剖位置的不同，鼻梁、耳朵、枕骨部和足踝没有皮下脂肪组织，因而一些期溃疡是表浅的，相比之下，脂肪过多的区域能发生极其深的期压疮期压疮o全层皮肤缺损，骨骼、肌腱或肌肉外露o可能伴有腐肉及焦痂。经常伴有潜行和隧道o期压疮的深度根据解剖位置不同o鼻、耳朵、枕骨部和踝并没有皮下脂肪组织，因而这些溃疡是表浅的，期压疮能扩展到肌肉或支撑结构中，骨髓炎或骨炎很可能发生，骨骼/肌肉暴露可见或直接可触及深部组织损伤o因皮下组织受压力和/或剪切力导致的皮下软组织损伤，有深度不明的紫色或栗色局部区域褪色的完整皮肤或充血水泡o比较相邻组织，在该区域的组织更可能出现疼痛、变硬、潮湿、有渗出、发热或冰冷o在深肤色

5、患者中，很难发现深部组织损伤，进一步发展可能会在在深色创面上呈现扁薄的水泡，并被一层薄焦痂覆盖。进展可以是快速的，即便使用最佳的治疗方法，其他组织层也会迅速裸露。o全层厚度皮肤缺失，溃疡基底部覆盖有腐肉（呈黄色、浅棕色、灰色、绿色或是棕色腐肉）和/或焦痂（呈浅棕色、棕色或黑色）o除非去除足够多的腐肉或结痂来暴露伤口基底部，否则无法判断实际深度，也无法分类分期o足跟处的稳定型焦痂（干燥、固着、完整而无红斑）可起到身体天然（生物学）屏障的作用，不应予以去除不可分期潮湿损伤的识别o与尿液和粪便失禁的长期接触能对皮肤导致重大损伤，导致失禁相关性皮炎（IAD），并增加皮肤对压力损伤的易感性oIAD为皮肤

6、和表浅组织与刺激物（如尿粪）接触后的炎症oIAD的严重程度分为轻度（浅红色，完整皮肤及轻微不适）至重度（暗红或剧烈红肿，皮疹存在，深层皮肤剥脱或腐蚀，水泡或皮肤水滴状渗出及疼痛）失禁性皮炎与压疮的鉴别？内容内容失禁性皮炎失禁性皮炎压疮压疮病史大/小便失禁暴露于压力/剪切力症状疼痛、烧灼、瘙痒、刺痛 疼痛位置 影响会阴、生殖器周围；臀部；大腿内侧和后方；可能会延伸到骨隆突处通常覆盖骨隆突处或与医疗设备的位置相关形状/边缘 受影响区域比较弥散，边缘界限模糊 边缘或边界清晰表现/深度 伴有红斑（苍白性或非苍白性）的完整皮肤，有或没有浅表性、部分皮肤层丧失为未苍白性红斑的完整皮肤，或是部分或全部皮肤层

7、丧失等其他可能出现继发性浅表性皮肤感染（如念珠菌感染）可能出现继发性软组织感染五、压疮的影响因素o1、外在因素 压力（造成皮肤缺血性损害）、剪切力（损伤真层皮肤）、摩擦力（损伤真皮）、潮湿o2、内在因素年龄、活动度、感觉、营养、伴发疾病、组织灌注状态、体重、精神心理因素、o3、其他因素社会支持、家庭经济、照顾者、知识了解程度、医疗服务机构、精神压力六、压疮的预防措施？o1、适时变换体位：间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。（1）定时翻身，间隔时间为1-2h。一般的患者翻身时间为2h变换一次体位，但长时间卧床患者可通过评估其皮肤及全身情况调整翻身间隔时间，2h翻身如皮肤出现可见性充血反应在15m

8、in内消退则认为皮肤可以承受2h的压力，如15min内皮肤发红不消退，翻身时间应缩短于1h。（2）不同的体位，采取不同的防护方法。注意力学原理，患者侧卧时，是人体与床成30，并垫于软枕避免髋部受压；平卧时背部、膝部、踝部垫薄软枕；当患者端坐卧位时应每隔15min变换体位，或每隔一个小时转换支撑点的压力。（3）病情危重不宜翻身者，应每1-2h用软枕垫于肩胛、腰骶、足跟部，减轻受压部位的压力。o2、减压垫保护患者的骨隆突及支撑区。使用软枕、翻身垫、胶圈、气垫床、果胶垫、水垫等来保护骨隆突部位，避免局部长期受压。o3、避免出现剪切力，当床头抬高30时就会产生剪切力和骶尾部受压，因此临床指导患者半卧位

9、最好不要超过30，并注意不超过30分钟.如果患者病情需要去半卧位，要在患者臀部下方给予必要的支撑，以避免患者因向下滑行而产生剪切力。o4、减轻摩擦力：保持床单位整洁、平整、无皱褶、无渣屑，减少对其局部的摩擦。o5、保持皮肤清洁干燥：多汗者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持清洁干燥。清洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸水性的粉末来改善患者皮肤的湿度，因为粉末聚集在皮肤皱褶，可以引起额外的损伤。尽量避免皮肤暴露在因汗液、失禁及伤口引流液引起的潮湿环境中，若患者有失禁，则需要加强对会阴部及肛周皮肤的保护和护理，必要时可以使用皮肤保护膜、护肤粉、水胶体敷料来防护。o6、营养：保

10、持健康均衡的饮食和适当的液体摄入量，补充富含蛋白质、维生素、矿物质的食物，保证足够的营养，可以减少压疮的发生。o7、健康教育：对长期卧床者、脊髓损伤患者及老年人特别老年卧床患者等压疮的高危人群，进行及时、准确的评估是预防压疮的必要条件。因此，对患者及家属的教育是成功预防压疮的关键。(1)向患者及家属讲解皮肤损害的原因和危害性，讲解压疮的预防措施和方法。（2）指导患者家属定时改变体位，翻身是最简单的预防措施。指导患者间隔一定时间改变体位，教导正确的翻身方法，避免发生拖、拉、推等动作以减轻局部的压力和摩擦力 （3）根据病情使用合适的减压装置，如局部的减压垫或全身减压的气垫床。（4）保护皮肤，避免盲

11、目局部按摩，指导患者或家属如何观察皮肤情况，如皮肤完整但发红，要及时采取减压措施，指导失禁患者正确使用失禁产品，避免皮肤受粪便与尿液的刺激。（5）增加营养，让患者及家属了解营养对于压疮的重要性。（6）发现皮肤问题及时就诊。压疮 管理压疮评 估创面床 的准备防护敷 料辅助治 疗七、压疮管理七、压疮管理压疮局部评估o压疮的位置o压疮的大小：以患者身体的头至脚为纵轴（长度），与纵轴垂直为横轴（宽度）o压疮深度：探针或止血钳o压疮渗液o压疮颜色o压疮边缘及周围皮肤o压疮感染o压疮的潜行/窦道：采用时钟描述法，如伤口0或12点至3点方向有深4cm潜行/窦道o压疮气味6930压疮局部评估创面床的准备临床观

12、察临床观察临床措施临床措施临床结局临床结局组织失活或缺失（tissue nonviable or deficient）清创（debridement）伤口基底有活力感染或炎症反应（infection去除局部或全身感染细菌平衡、炎症反应降低or inflammation）病灶抗炎、抗菌湿度平衡（moisture应用湿度平衡敷料湿性平衡imbalance）负压及其他方法去除液体伤口边缘无扩展或潜行辅助治疗措施表皮迁移进展（edge margin non-advancing生物工程皮肤or undermined）清创皮肤移植TIME原则防护敷料o敷料的选择应根据伤口的特点、成本以及使用方便程度 而定。

13、o推荐使用保持创面潮湿、控制渗出、避免伤口周围浸润 的敷料。常见敷料常见敷料 作用作用 水凝胶敷料水凝胶敷料 用于自溶性清除干燥结痂或者腐烂组织较多的创面；保护外露骨膜、肌腱 等，防止其坏死 藻酸盐敷料藻酸盐敷料 适用于高渗出的慢性创面，有止血功能 水胶体敷料水胶体敷料 适用于少到中等渗液量的伤口，维持创面的湿性环境（用于二期压疮的干净伤口或浅三期压疮）泡沫敷料泡沫敷料 用于治疗有大量渗出液的伤口 银离子抗菌敷银离子抗菌敷料料 适用于各类高渗出性伤口的感染期及炎症期 压疮的处理方法压疮的处理方法压疮分期压疮分期局部处理局部处理综合处理综合处理可疑的深部组织损伤谨慎处理、取得家属及患者同意、严禁

14、强烈与快速清创、早期可以水胶体敷料使表面软化。1.经常评估患者，向患者及家属做健康教育及心理护理2.减压护理（1）气垫、水垫、海绵垫、软枕头、翻身垫等等。（2）定时翻身，间歇解除身体各部位的压力，是预防及治疗压疮最有效的措施。（3）掌握翻身技巧，避免拖、拉、推等动作。3.加强营养、改善全身情况一期压疮消瘦者骨隆突处泡沫敷料保护二期创面渗液少用水胶体敷料、创面渗液多用藻酸盐敷料或泡沫敷料水泡处理:小水泡注意保护，大水泡用无菌注射器抽吸，抽出泡液保护泡皮，用水胶体外敷压疮分期压疮分期局部处理局部处理综合处理综合处理三期、四期黑色期：外科清创后充分引流（藻酸盐+高吸收性敷料外敷）红色期：用盐水冲洗+

15、水胶体敷料外敷黄色期：清创、藻酸盐敷料、水凝胶+高吸收敷料或水胶体敷料外敷窦道（潜行）：渗出液多者用藻酸盐填充条高吸水性敷料或纱布外敷，渗出液少者用水凝胶糊剂纱布外敷何时需要更换治疗方案？创面加深或变大、创面渗出液变多、伤口在2-4周内没有明显改善、伤口出现感染、治疗方案执行有困难。不可分期清创，控制感染是基本原则。（必要时请造口师会诊）压疮的处理方法压疮的处理方法o每周至少对患者进行一次评估，检查伤口面积的缩小范每周至少对患者进行一次评估，检查伤口面积的缩小范围来评估其伤口愈合程度。围来评估其伤口愈合程度。o摄影是持续伤口评估的一个重要部分。摄影是持续伤口评估的一个重要部分。指导意见 指导意

16、见 o每次更换敷料时应重新评估，以确保选择合 适的敷料。o选择敷料时，要考虑皮肤当前的状况和去除 敷料的难易程度，防止对皮肤产生机械性损 伤。o选择的敷料应具备保持伤口床湿润且周围干 燥，防止伤口周围浸渍。o将敷料黏贴在干燥无损的皮肤上，不要黏贴于润肤剂或其他隔 离剂上。范例分类分类失禁相关失禁相关皮炎皮炎指压可指压可变白的变白的红斑红斑分期不知道I期II期III期IV期可疑深部组织损伤期不可分期1.70岁女性，帕金森病，因肺炎住院。臀部创面15*7cm不可分期2.7岁女性，因脑肿瘤住院，白血球减少，高热、严重腹泻，需2小时换尿布失禁性皮炎3.80岁女性，卵巢癌住院5天。水肿严重。自己无日常生

17、活及活动能力 期4.77岁女性，帕金森病，因肺炎高热住院20日，臀部创面15*7cm不可分期 70705.78岁女性，因晚期肺癌、呼吸困难入院3天。高热，足跟出现红斑期 6.65岁女性，因脑卒中在ICU病房住院三日期7.42岁男性，交通事故多发性骨折术后4日，在ICU病房中应用牵引 深部组织损伤8.78岁女性，脑卒中，坐轮椅3小时后出现皮肤发红指压变白9.79岁女性，因糖尿病、肺炎而住院一个月，骶尾部位 不可分期10.72岁男性，慢性肾衰竭住院25天进行血液透析，糖尿病，右侧大转子期11.70岁女性，因脑出血住院5天，右骶尾部5*2cm皮肤发红期12.65岁女性，髋关节骨折手术后10日，房颤，

18、骶尾部的变化深部组织损伤13.64岁男性，脑梗塞，肺炎住院15日。右侧瘫痪，无法沟通，肝硬化，长期输注营养液和抗生素，使用尿布，稀便每天6次以上失禁性皮炎14.52岁女性,直肠癌住院15日，下半身感觉障碍，坐骨部位3*4cm发红指压变白15.72岁男性，前列腺癌住院75日，CPR后脑死亡，左大转子期16.63岁男性，缺血性肠炎住院25日，坐骨部位，坏死组织清创后的创面底部期17.53岁男性，冠心病CABG术后ICU，骨盆部位8*6cm，有水泡深部组织损伤18.78岁男性，帕金森病，昏迷，营养支持。住院2日后尿布接触的臀部真菌感染，大便一天4次以上，肛门周围和大腿部位失禁性皮炎19.14个月儿童，心肌炎，ECMO呼吸机镇静状态，头部被排放管压迫AMCAMCCOPY RIGHTCOPY RIGHT不可分期21.54岁男性，败血症休克。高热、骶尾部位（坏死）组织清创后的创面底部。期22.85岁男性，心衰，尿脓毒病，感染加重而住院。糖尿病，高血压，骨关节炎，导尿管尿袋压迫皮肤部位发生水泡COPY RIGHTCOPY RIGHT期书写规范：o骶尾部压疮，面积，深度，3点钟到六点钟有1cm的潜行，深达肌腱，基底20%红色组织，80%黑色组织，渗液量大，呈绿色伴恶臭，肛门处见大面积失禁性皮炎