右美托咪定ICU应用.ppt
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1、右美托咪定在ICU中的应用南方医院重症医学科陈仲清ICU的患者镇静镇痛不足的危害的患者镇静镇痛不足的危害2疼痛可导致机体应激睡眠不足、疲劳和定向力障碍导致心动过速、组织耗氧增加高凝状态免疫抑制分解代谢增加是引起焦虑、躁动、精神障碍及痛苦记忆的主 要原因之一增加医疗意外的发生率、增加心血管并发症的发生率、增加住院时间增加医疗意外的发生率、增加心血管并发症的发生率、增加住院时间Mangano DT,et al:Anesthesiology 1992;76:342353Parker SD,et al:Crit Care Med1995;23:19541961Desai PM.Crit Care Cl
2、in 1999;15:151166Gust R,et al.Crit Care Med 1999;27:22182223二、二、ICUICU中常用的镇静药和镇痛药中常用的镇静药和镇痛药镇静药异丙酚咪唑安定安定氯羟安定镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼常用镇痛药物的不足之处呼吸抑制血压下降胃肠蠕动减弱意识抑制延长机械通气时间引起幻觉、加重烦躁 理想的镇静状态保留各种保护性反射患者有能力维持呼吸道通畅对呼吸、循环影响小生理刺激有正常反应,语言呼唤有反应。有如“自然睡眠状态”的镇静ICU患者镇静的新时代 2025/7/96右右美托美托咪定咪定(Dexmedetomidine)ICUICU应用优势应用优
3、势同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用同时具有镇静、抗焦虑和镇痛作用产生自然拟产生自然拟睡眠状态睡眠状态 减少麻醉药和镇痛药物的需要量减少麻醉药和镇痛药物的需要量呼吸抑制轻微呼吸抑制轻微减少异常心动过速、血压增高的发生减少异常心动过速、血压增高的发生减少寒战减少寒战降低氧消耗和氧需求降低氧消耗和氧需求对器官功能具有一定保护功能对器官功能具有一定保护功能一、一、右右美托咪定的药理特性美托咪定的药理特性是高选择性是高选择性 2 2 肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂 2 2:1 116201620:1 1分布半衰期分布半衰期(t t1/21/2 )5 5minmin消除半衰期(消除半衰期(t t1
4、/21/2 )2 hr2 hr蛋白结合率:蛋白结合率:94%94%清除率:清除率:39 L/h39 L/h稳态分布容积稳态分布容积(Vss)(Vss):118 L118 L代谢:肝酶代谢:肝酶 P450 P450、葡萄糖、葡萄糖苷苷酸化酸化排泄:尿排泄:尿:95%:95%、大便、大便:4%:4%Maze.White paper;2000.2.Khan et al.Anaesthesia.1999;54:146155.3.Kamibayashi,Maze.Anesthesiology.2000;93:13451349.2A2A2A2C2B2A二、二、右美托咪定的作用机制右美托咪定的作用机制作用部
5、位作用部位脑脑干干(蓝斑核蓝斑核)脊髓脊髓自主神经自主神经中枢神经中枢神经镇静镇静/催眠催眠抗焦虑抗焦虑镇痛镇痛自主神经自主神经血管收缩血管收缩交感活性下降,抗寒颤交感活性下降,抗寒颤/利尿利尿 DexmedetomidineSpinalCordLOCUSCERULEUSFOURTHVENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM(一)右(一)右美托咪定的镇静作用机制美托咪定的镇静作用机制作用作用于蓝斑核于蓝斑核内的内的 2A 2A 肾上腺素能受体肾上腺素能受体 细胞膜超极化细胞膜超极化降低蓝斑神经元的去极化速度降低蓝斑神经元的去极化速度调节负责觉醒作用的神经核团的活性调节负责觉
6、醒作用的神经核团的活性产生镇静产生镇静-催眠、抗焦虑作用催眠、抗焦虑作用引发并维持自然非动眼睡眠引发并维持自然非动眼睡眠 2 2 R R激动剂与拟激动剂与拟GABAGABA药药引起不引起不同性质的催眠反应同性质的催眠反应自然非动眼睡眠唤醒系统功能存在右美托咪定右美托咪定作用于蓝斑核咪达唑仑、异丙酚咪达唑仑、异丙酚激动2 受体作用于下丘脑激动-氨基丁酸(GABA)受体非自然睡眠5060708090100pre102030405060 tests0.51tests1.5234testsDEX0.6ug/kg/hrDEX0.2ug/kg/hrPlaceboInfusion Period(min)Re
7、covery Period(hr)BIS Hall JE,Uhrich TD,Barney JA,Arain SR,Ebert TJ.Sedative,amnestic,and analgesicproperties of smalldose dexmedetomidine infusions.Anesth Analg.2000;90:699705.右右美托咪定镇静:唤醒系统存在美托咪定镇静:唤醒系统存在Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206217右美托咪定镇静:减少谵妄的发生率右美托咪定镇静:减少谵妄的发生率研究表明,在术后相同的镇静深度下
8、咪达唑仑、异丙酚或右美托咪定3种镇静方案中,右美托咪定能显著降低心脏外科手术后,患者烦躁以及谵妄的发生率,分别为3%3%、50%50%和和50%50%l 多中心、前瞻性、双盲、随机、对照研究,全球5个国家共68个医学中心375例,机械通气24h患者,使用RASS镇静评分和谵妄评定方法评价患者的镇静水平和发生谵妄的情况JAMA,2009,301(5):489-99.与咪达安定相比,在同样的镇静水平,接受右美托咪啶治疗,病人机械通气的时间更短、心动过速和高血压的发生率也更低 右美托咪定镇静:减少机械通气时间右美托咪定镇静:减少机械通气时间Richard R.Riker;Yahya Shehabi
9、Paula M.Bokesch;et al.JAMA.2009;301(5):489499 DexmedetomidinevsMidazolamforSedationofCriticallyIllPatients右美托咪定改善感染患者的预后右美托咪定改善感染患者的预后LorazepamDexmed Dexmed P P 值无无MVMV天数天数1(0,22)22(5,25)0.019ICU LOSICU LOS8.4(6,16)7.4(5,17)0.802828天死亡率天死亡率*50%21%0.06*事件发生时间分析:28 天死亡率-风险比 0.3(0.1-0.9).P=0.036Pandha
10、ripandeetal.CriticalCare2008,12(Suppl2):P275 右美托咪定镇静右美托咪定镇静的特点的特点l自然睡眠、镇静过程容易被唤醒保持注意力,配合医护人员,更容易合作交流有助于评估病人的全身状况:循环、呼吸、中枢减轻病人的隔绝感减少了ICU病人谵妄的发生率减少了机械通气时间维持病人正常免疫功能(二)右(二)右美托咪定的镇痛作用机制美托咪定的镇痛作用机制主要位点在脊髓水平主要位点在脊髓水平触发触发脊髓背角内的钾离脊髓背角内的钾离子内流子内流突触后背角神突触后背角神经元超极化经元超极化降低兴奋降低兴奋性性产生镇痛作用产生镇痛作用l通过激动通过激动 2c2c受体与阿片受
11、体与阿片类药产生协同作用类药产生协同作用右美托咪啶的镇痛作用右美托咪啶的镇痛作用Hall JE,et al.Anesth Analg,2000,90:699705u在血压计充气到300mmHg并维持2分钟所致的缺血性疼痛模型中,u7位志愿者在静脉分别以0.2和0.6ug/kg/hr的速度推注右美50分钟,u与安慰剂相比,在静脉输注期间止血带加压痛减轻了30%,静脉输注后1小时这种疼痛仍可减轻15%结论:结论:右美托咪定具有镇痛作用 疼痛评分:输注停止后1h的与输注停止后4h的VAS评分无差异,且镇痛作用无明确的剂量依赖性右美托咪定减少术后镇痛中吗啡的用量右美托咪定减少术后镇痛中吗啡的用量34
12、patients scheduled for inpatient surgeryRandomized to either dexmedetomidine or morphineAgents were started 30 minutes before the end of surgeryDexmedetomidine reduced the early postoperative need for morphine by66%P.01MorphineDexmedetomidineP.01Arain SR,Anesth Analg 2004右美托咪定镇痛的研究右美托咪定镇痛的研究Herr DL,
13、SumPing ST,England M.ICU sedation after coronary artery bypass graft surgery:dexmedetomidinebased versus propofolbased sedation regimens.J Cardiothorac Vasc Anesth.2003;17:57684.Triltsch AE,Welte M,Von Homeyer P et al.Bispectral indexguided sedation with dexmedetomidine in intensive care:a prospecti
14、ve,randomized,double blind,placebocontrolled phase II study.Crit Care Med.2002;30:100714.Venn RM,Hell J,Grounds RM.Respiratory effects of dexmedetomidine in the surgical patient requiring intensive care.Crit Care.2000;4:3028.Arain SR,Ruehlow RM,Uhrich TD et al.The efficacy of dexmedetomidine versus
15、morphine for postoperative analgesia after major inpatient surgery.Anesth Analg.2004;98:1538.右美托咪定镇痛的特点右美托咪定镇痛的特点l具有一定的镇痛具有一定的镇痛作用,但并不推荐单独用于作用,但并不推荐单独用于ICUICU术术后病人镇痛后病人镇痛l阿片类药物的节俭作用,阿片类药物的用量可以阿片类药物的节俭作用,阿片类药物的用量可以减少减少50%50%左右左右l镇痛作用非剂量依赖性,镇痛作用非剂量依赖性,镇痛效果报道不一致镇痛效果报道不一致 不能缓解皮肤烧灼样及电击样疼痛不能缓解皮肤烧灼样及电击样疼痛l
16、 无用于慢性疼痛的资料无用于慢性疼痛的资料(三)右(三)右美托咪定的抗交感作用机制美托咪定的抗交感作用机制作用于脑和脊作用于脑和脊髓的髓的 2A2A肾上腺素能受体,肾上腺素能受体,抑抑制神经元放电制神经元放电,产生镇静、镇痛、抑制交感活产生镇静、镇痛、抑制交感活动的效应动的效应类似外周神经节阻滞剂的作用类似外周神经节阻滞剂的作用,进一步增强抗进一步增强抗交感的效果交感的效果抑抑制异常的血浆去甲肾上制异常的血浆去甲肾上腺素分泌腺素分泌右美托咪定的抗交感作用特点右美托咪定的抗交感作用特点抑制异常的血浆去甲肾上腺素分泌抑制异常的血浆去甲肾上腺素分泌抑制应激导致的儿茶酚胺释放抑制应激导致的儿茶酚胺释放
17、减减少应激反应少应激反应Kanda H,Kunisawa T,Kurosawa A,et al.Effect of dexmedetomidine on anesthetic requirements in cardiovascular surgery.Masui,2009,58(12):1496500.Lin TF,Yeh YC,Lin FS,et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patientcontrolled analgesia.Br J Anaesth,2009,102(1):11
18、7122.(四)右(四)右美托咪定对呼吸的影响美托咪定对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响类似于自然睡眠对呼吸的影响分钟通气量减少分钟通气量减少保持对二氧化碳增高的通气反应保持对二氧化碳增高的通气反应不增强阿片类药物的呼吸不增强阿片类药物的呼吸抑制抑制 可减少阿片类药物用量,但可减少阿片类药物用量,但对呼吸频率、氧对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间饱和度、撤机准备时间及拔管时间,均无影响均无影响呼吸抑制轻微呼吸抑制轻微显著缩短拔管时间显著缩短拔管时间右美托咪定右美托咪定Adapted from Ebert et al.Anesthesiology.2000;93:389.(五)右(
19、五)右美托咪定对心血管功能的影响美托咪定对心血管功能的影响 2 2受体激动剂的心血管作用受体激动剂的心血管作用阻断交感活性阻断交感活性降低循环中儿茶酚胺的含量降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递降低外周神经节神经递质的传递作用于血管平滑肌作用于血管平滑肌静脉注射右美托咪定出现两相反应静脉注射右美托咪定出现两相反应第一相第一相:激动突触前:激动突触前 2B2B和突触后和突触后 1 1受体受体 血压血压增高,心率减慢增高,心率减慢第二第二相:典型的突触前相:典型的突触前 2 2受体激动受体激动 血压下降,心血压下降,心率减慢率减慢静脉注射右美托咪定的两相反应静脉注射右美托咪定的两相
20、反应低剂量时:阻断交感活性,导致低血压 高剂量时:血管收缩,血压升高低剂量时:反射性心率增快高剂量时:迷走张力 剂量依赖 性地减慢心率Ebert,Anesthesiology,2000减少应激引起的异常循环波动减少应激引起的异常循环波动有效抑制围麻醉期异常的血压增高有效抑制围麻醉期异常的心率增快(六)右(六)右美托咪定器官保护的研究美托咪定器官保护的研究asey LC,Balk RA,Bone RC.Plasma cytokine and endotoxin levels correlate with survival in patients with the sepsis syndrome.
21、Ann Intern Med.1993;119:7718.rty C,Misset B,Tamion F,Fitting C,Carlet J,Cavaillon JM.Circulating interleukin8 concentrations in patients with multiple organ failure of septic and nonseptic origin.Crit Care Med.1994;22:6739.Damas P,Reuter A,Gysen P,Demonty J,Lamy M,Franchimont P.Tumor necrosis factor
22、 and interleukin1 serum levels during severe sepsis in humans.Crit Care Med.1989;17:9758.Taniguchi T,Yamamoto K,Ohmoto N,Ohta K,Kobayashi T.Effects of propofol on hemodynamic and infl ammatory responses to endotoxemia in rats.Crit Care Med.2000;28:11016.Venn R,Bradshaw C,Spencer R,et al:Preliminary
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