妊娠合并心脏病的麻醉学习教案.pptx

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1、会计学1妊娠合并心脏病的麻醉妊娠合并心脏病的麻醉第一页，编辑于星期一：十九点 十一分。现状现状n n全世界每年至少有全世界每年至少有1.61.6亿妇女妊娠亿妇女妊娠,约约90%90%的孕产妇死亡发生在的孕产妇死亡发生在发展中国家发展中国家n n心脏病作为导致孕产妇死亡的原因心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第由原来的第4 4位上升至第位上升至第2 2位位,发病率为发病率为14%,14%,病死率为病死率为0.8%0.8%左右左右n n妊娠妊娠32323434周、分娩期及产褥期的最初周、分娩期及产褥期的最初3 3天内，心脏负荷逐天内，心脏负荷逐渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭渐

2、加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭第1页/共48页第二页，编辑于星期一：十九点 十一分。3孕产妇病死率高多专业团队协作要求高术中病情变化明显临床认识存在误区麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后此类患者麻醉工作特点此类患者麻醉工作特点第2页/共48页第三页，编辑于星期一：十九点 十一分。4 妊娠后主要心血管病理生理改变妊娠后主要心血管病理生理改变n n 血容量增加血容量增加 n HRn HR增加，增加，SVSV增加增加,n n 心脏高动力状态心脏高动力状态 n n 瓣膜反流瓣膜反流 n SVRn SVR降低、降低、PVRPVR降低降低 n n 高凝状态高凝状态第3页/共48页第四页，编辑

3、于星期一：十九点 十一分。妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病1 1、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2 2、麻醉选择、麻醉选择 5第4页/共48页第五页，编辑于星期一：十九点 十一分。概概 述述 妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50，心率加快1520，心输出量增加可达50。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45。6第5页/共48页第六页，编辑于星期一：十九点 十一分。在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量还可再增加10一20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力突然升高。对于心功能正常的孕妇

4、这种前后负荷的骤然增加，可通过增加心输出量来代偿。7第6页/共48页第七页，编辑于星期一：十九点 十一分。然而，对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动，而可能发生肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患心脏疾病的孕妇是最危险的时期。对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护。8第7页/共48页第八页，编辑于星期一：十九点 十一分。一一.妊娠合并心脏病患者的麻醉计划妊娠合并心脏病患者的麻醉计划（一）病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和或不同麻醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同。从简单到复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻

5、醉方法的影响。重要的应了解：心率和心律，前负荷，后负荷，心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。9第8页/共48页第九页，编辑于星期一：十九点 十一分。10第9页/共48页第十页，编辑于星期一：十九点 十一分。（二）心脏疾病严重程度 心功能分为-级。级：生理运动不受限，级：正常活动时有症状，级：轻微活动时有症状，IV级：休息时即可产生症状。11第10页/共48页第十一页，编辑于星期一：十九点 十一分。注意的是临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据。如心功能级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症。而有的心功能级患者（如二尖瓣狭

6、窄伴肺水肿），椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。12第11页/共48页第十二页，编辑于星期一：十九点 十一分。（三）病历资料和检查对对每每个个患患者者的的检检查查有有助助于于了了解解前前负负荷荷、后后负负荷荷、心心律律和和心心肌肌收收缩缩性性对对血血流流动动力力学学状状态态的的影影响响，其其中中它它包包括括胸胸片片、心心电电图图、妊妊娠娠初初期期和和后后期期的的超超声声心心动动检检查查。对对心心电电图图的的解解释释应应考考虑虑正正常常妊妊娠娠所所引引起起的的改改变变，包包括括：PP波波，P PR R间间期期，QTQT间间期期不不变变；QRSQRS和和T T波波向向左左倾倾斜斜

7、导导联联，有有的的AVFAVF导导联联T T波波倒倒置置；STST可可下下降降0.50.5lmmlmm。超超声声多多普普勒勒对对妊妊娠娠合合并并心心脏脏病病患患者者的的病病情情估估计计和和麻醉处理具有重要价值。麻醉处理具有重要价值。13第12页/共48页第十三页，编辑于星期一：十九点 十一分。应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡。二、麻醉选择二、麻醉选择14第13页/共48页第十四页，编辑于星期一：十九点 十一分。15第14页/共48页第十五页，编辑于星期一：十九点 十一分。（一）区域麻醉 有证据表明，区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激

8、反应，因而对合并心脏疾病的临产妇有利。但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响。腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少。16第15页/共48页第十六页，编辑于星期一：十九点 十一分。二尖瓣狭窄 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 扩张性心肌病 区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况:17第16页/共48页第十七页，编辑于星期一：十九点 十一分。1二尖瓣狭窄 正常成人二尖瓣面积为 46cm2，舒张期跨瓣膜压666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，则需较高的心房压将血液排入左室。当瓣膜面积缩小至1cm2，需要 3.33kPa（2

9、5mmHg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血管压升高。18第17页/共48页第十八页，编辑于星期一：十九点 十一分。肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同。19第18页/共48页第十九页，编辑于星期一：十九点 十一分。麻醉处理原则：避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛 和应激刺激；局麻药中不加肾上腺素；如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。避免明显降低后负荷；维持心肌收缩力良好状态。围术期避免心率增快，血压升高和血容量过 多。20第19页/共48页第二十页，编辑于星期一：十九点 十

10、一分。2二尖瓣关闭不全 存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，存在二尖瓣关闭不全时，左室排空阻力下降，左房返流增加，为维持心搏出量，须增加左室左房返流增加，为维持心搏出量，须增加左室收缩力。随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管收缩力。随疾病发展，左房扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受损，压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受损，将出现左室扩张。一般说二尖瓣关闭不全可以将出现左室扩张。一般说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠。较好耐受妊娠。21第20页/共48页第二十一页，编辑于星期一：十九点 十一分。3主动脉瓣关闭不全 这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方式是增加左室

11、舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数。与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张。随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血。虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处。22第21页/共48页第二十二页，编辑于星期一：十九点 十一分。麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于较快心率有助于二避免心动过缓，由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全患者维持心输出量，主动脉瓣关尖瓣关闭不全患者维持心输出量，主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减少。腔静脉压迫闭不全患者舒张期血液返流减少。腔静脉压迫减轻可避免心动过缓时静脉回流明

12、显减少。减轻可避免心动过缓时静脉回流明显减少。前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，交感阻滞可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期交感阻滞可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后。和胎儿娩出后。23第22页/共48页第二十三页，编辑于星期一：十九点 十一分。后负荷：应降低后负荷以减少返流；早期分应降低后负荷以减少返流；早期分娩镇痛可减少疼痛和应激引起的外周血管娩镇痛可减少疼痛和应激引起的外周血管阻力明显增加；如不合并二尖瓣狭窄，局阻力明显增加；如不合并二尖瓣狭窄，局麻药中可加肾上腺素；出现低血压可用麻麻药中可加肾上腺素；出现低血压可用麻黄素。黄素

13、心肌收缩力：避免任何原因抑制心肌使其避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱；慎用吸人麻醉药，因为这类收缩力减弱；慎用吸人麻醉药，因为这类患者对吸入麻醉药十分敏感，必须用时可患者对吸入麻醉药十分敏感，必须用时可选择异氟醚。笑气加肌松药的方法可使外选择异氟醚。笑气加肌松药的方法可使外周血管阻力增加，应避免。一般多选用硬周血管阻力增加，应避免。一般多选用硬膜外麻醉。膜外麻醉。24第23页/共48页第二十四页，编辑于星期一：十九点 十一分。4扩张性心肌病表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收缩力下降，伴射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下降。25第24页/共48页第二十五页，编辑于星期一

14、十九点 十一分。麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容量，使射血分数下降；气管插管时，慎用琥珀酸胆碱和氟烷。前负荷应减少；子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能。后负荷应降低，如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭。提倡早期分娩镇痛；如选择全麻，应避免浅麻醉。心肌收缩力：应维持或增加；大剂量的局麻药可损害心肌收缩功能；如传导功能受损，应避免应用大剂量局麻药；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫产选择腰麻；避免用吸人麻醉药。26第25页/共48页第二十六页，编辑于星期一：十九点 十一分。（二）妊娠合并心脏病椎管麻醉 相对或绝对禁忌症包括应用抗凝

15、药、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压、肥厚性心肌病。27第26页/共48页第二十七页，编辑于星期一：十九点 十一分。1应用抗凝药 由于存在引起硬膜外血肿的危险，因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞。如可以中断肝素的应用12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选用椎管内麻醉。应用口服抗凝药的患者约需停药710天，才能使凝血机能恢复正常。而在这一期间内，也应禁用椎管内麻醉。28第27页/共48页第二十八页，编辑于星期一：十九点 十一分。2原发和继发性肺动脉高压 原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲的死亡率为3060。血流动力学的特

16、征包括肺动脉压(PAP)超过42kPa(3015mmHg)或 肺 动 脉 平 均 压(MPAP)超过3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量。29第28页/共48页第二十九页，编辑于星期一：十九点 十一分。肺动脉高压肺动脉高压n n围围产产期期焦焦虑虑、疼疼痛痛、子子宫宫收收缩缩等等使使血血中中儿儿茶茶酚酚胺胺的的浓浓度度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。升高等也是使肺循环阻力增加的因素。n n产产后后24722472小小时时是是肺肺动动脉脉高高压压孕孕产产妇妇发发生生心心力力衰衰竭竭的的高高危危时期。时期。n n肺动脉高压孕产妇的病死率可达肺动脉高压孕产妇

17、的病死率可达30-60%30-60%。第29页/共48页第三十页，编辑于星期一：十九点 十一分。PHPH孕产妇麻醉管理相关问题孕产妇麻醉管理相关问题n n维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力n n避免低温避免低温n n及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症n n保证氧供，及时处理低氧血症保证氧供，及时处理低氧血症n n防止较高的通气压力防止较高的通气压力n n肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力n n尽量减少患者的应激反应水平尽量减少患者的应激反应水平n n报道较多

18、降低肺循环阻力的药物包括硝甘、报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NONO、PGEPGE1 1、PGIPGI2 2和伊洛前列素和伊洛前列素 （iloprostiloprost）和内皮素受体拮抗剂）和内皮素受体拮抗剂第30页/共48页第三十一页，编辑于星期一：十九点 十一分。如需行剖宫产主张选择全身麻醉。当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况：如果因获得性瓣膜病（多见于二尖瓣病变）引起 或 继 发 于 较 大 室 缺，中 度 肺 动 脉 高 压（PAP60mmHg)形成较晚，且为良性过程。这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响。然而对一些已出

19、现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻醉。32第31页/共48页第三十二页，编辑于星期一：十九点 十一分。3肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄 早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度。33第32页/共48页第三十三页，编辑于星期一：十九点 十一分。主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；剖宫产可选用全身麻醉。34第33页/共48页第三十四页，编辑于星期一：十九点 十一分。4肥厚性心肌病

20、其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。剖宫产时选择全身麻醉，可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。35第34页/共48页第三十五页，编辑于星期一：十九点 十一分。5.左向右分流 室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流。小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。一旦形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，剖宫产则选择全身麻醉。36第35页/共48页第三十六页，编辑于星期一：十九点 十一分。6.右向左分流

21、法乐氏四联症是其代表。法乐氏四联症包括：肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨、室间隔缺损。如前负荷、后负荷下降则进一步增加右向左分流。对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者；对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉。37第36页/共48页第三十七页，编辑于星期一：十九点 十一分。7.心肌梗塞 并并不不常常见见，但但母母亲亲的的死死亡亡率率可可达达30304040。心心肌肌梗梗塞塞发发生生在在妊妊娠娠早早期期和和中中期期较较发发生生在在后后期期预预后后为为好好。所所有有产产科科与与麻麻醉醉操操作作应应推推迟迟至至急急性性心心梗梗2 2周周后后进进行行。阴阴道道分分娩娩的的并并发发症症较

22、较剖剖宫宫产产少少。椎椎管管内内阻阻滞滞有有助助于于降降低低应应激激反反应应，避避免免额额外外心心脏脏做做功功。全全麻麻时时气气管管插插管管引引起起的的应应激激反反应应可可导导致致严严重重后后果果。应应持持续续心心电电监监测测，以以及及时时发发现现心心肌肌缺缺血血，且且立立即即给给予予硝硝酸酸酯酯类类治治疗疗。如如心心功功能能良良好好可可用用椎椎管管内内阻阻滞滞；如如心心功功能能严严重重受受损，剖宫产时应选用全麻。损，剖宫产时应选用全麻。38第37页/共48页第三十八页，编辑于星期一：十九点 十一分。合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因合并心脏病孕产妇选择全麻的

23、主要原因合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因n n目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常；目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常；n n明显的循环状态不稳定；明显的循环状态不稳定；n n心力衰竭没有得到满意控制；心力衰竭没有得到满意控制；n n严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生急性心力严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生急性心力衰竭可能较大；衰竭可能较大；n n诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术。诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术。第38页/共48页第三十九页，编辑于星期一：十九点 十一分。（三）妊娠合并心脏病患者的全身麻醉 阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定的血流动力学。最适

24、当的诱导用药为依托咪酯，吸人麻醉药需应用低浓度，即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影响。对心功受损患者，异氟醚较为适用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心动过速的患者(如二尖瓣关闭不全)。但禁用于心动过速和或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmengers综合征，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病。40第39页/共48页第四十页，编辑于星期一：十九点 十一分。气管插管前应用琥珀酰胆碱须慎重，因该药可导致心动过缓。必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动力学的适应作用，需依靠血管活性药物降低前负荷（硝酸甘油）或降低后负荷（硝普钠）来调控。41第40页/共48页第四十一页，

25、编辑于星期一：十九点 十一分。三、处理常规42第41页/共48页第四十二页，编辑于星期一：十九点 十一分。常规常规:n n心脏病妊娠的禁忌症心脏病妊娠的禁忌症心脏病妊娠的禁忌症心脏病妊娠的禁忌症：心脏病变较重，心功能：心脏病变较重，心功能级及级及级患者。既往有心力衰竭级患者。既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，年龄在心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，年龄在3535岁以上，心脏病病程较长者。岁以上，心脏病病程较长者。凡不宜妊娠的心脏病

26、孕妇，应在妊娠凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12121212周前行人工流产周前行人工流产周前行人工流产周前行人工流产。n n妊娠超过妊娠超过1212周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。n n对顽固性心力衰竭的病例，麻醉科和内科医生配合，在严密监护下对顽固性心力衰竭的病例，麻醉科和内科医生配合，在严密监护下对顽固性心力衰竭的病例，麻醉

27、科和内科医生配合，在严密监护下对顽固性心力衰竭的病例，麻醉科和内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术行剖宫取胎术行剖宫取胎术行剖宫取胎术。n n如果患者拒绝终止妊娠，联系患者所在地的妇幼保健机构，共同监测患者孕如果患者拒绝终止妊娠，联系患者所在地的妇幼保健机构，共同监测患者孕期的病情发展，如有心功能恶化情况，及时来院就诊。期的病情发展，如有心功能恶化情况，及时来院就诊。第42页/共48页第四十三页，编辑于星期一：十九点 十一分。常规常规:n n对对有有妊妊娠娠禁禁忌忌症症的的孕孕产产妇妇，入入院院后后在在给给予予心心电电监监护护的的同同时时迅迅速速启启动动绿绿色色通通道道。多多多多科科科科协协

28、协协助助助助共共共共同同同同讨讨讨讨论论论论，拟拟拟拟定定定定治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案。包包包包括括括括产产产产科科科科、麻麻麻麻醉醉醉醉科科科科、I I I IC C C CU U U U、心心心心内内内内科科科科、心心心心外外外外科科科科、呼呼呼呼吸吸吸吸科科科科等等等等n n对对患患者者进进行行全全面面的的检检查查，除除了了入入院院的的常常规规化化验验和和检检查查外外，还还包包括括超超声声心心动动、心心电电图图、胸胸片片、血血气气分分析析、肺肺动动脉脉压压力力等等，评评价价患患者者的的心心功功能能以以及及肺肺脏脏、肾肾脏脏等等全全身身各各脏脏器器的的功功能能n n对对患患者者耐耐

29、受受妊妊娠娠及及手手术术麻麻醉醉的的能能力力进进行行评评估估第43页/共48页第四十四页，编辑于星期一：十九点 十一分。常规常规:n n一一般般情情况况下下，如如果果患患者者的的心心肺肺功功能能以以及及全全身身各各脏脏器器的的功功能能尚尚佳佳，可可以以继继续续妊妊娠娠至至3 33 3周周时时终终止止妊妊娠娠。如如如如果果果果患患患患者者者者的的的的心心心心功功功功能能能能已已已已经经经经不不不不能能能能耐耐耐耐受受受受继继继继续续续续妊妊妊妊娠娠娠娠，无无无无论论论论孕孕孕孕期期期期长长长长短短短短都都都都应应应应以以以以保保保保证证证证孕孕孕孕妇妇妇妇的的的的安安安安全全全全为为为为前前前前

30、提提提提，尽尽尽尽早早早早结结结结束束束束妊妊妊妊娠娠娠娠。n n心心功功能能恶恶化化者者的的胎胎儿儿在在宫宫内内处处于于一一个个长长期期缺缺氧氧的的状状态态，大大部部分分存存在在胎胎儿儿生生长长受受限限及及胎胎儿儿窘窘迫迫等等问问题题，这这时时也也不不宜宜继继续续妊妊娠娠。n n手手手手术术术术方方方方式式式式首首首首选选选选硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外麻麻麻麻醉醉醉醉下下下下剖剖剖剖宫宫宫宫产产产产术术术术。因因剖剖宫宫产产减减少少了了子子宫宫收收缩缩,屏屏气气用用力力等等,不不过过多多增增加加心心脏脏回回心心血血量量,血血液液动动力力学学变变化化小小,同同时时硬硬膜膜外外麻麻醉醉可可降降低低

31、周周围围血血管管阻阻力力,减减少少心心脏脏负负荷荷。第44页/共48页第四十五页，编辑于星期一：十九点 十一分。常规常规:n n如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理再进行产科处理再进行产科处理再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也可边控制心力衰竭未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也可边控制心力衰竭边紧急在全身

32、麻醉下行剖宫产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇生边紧急在全身麻醉下行剖宫产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇生命。命。n n手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。n n术中密切观测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率以及血术中密切观测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率以及血氧饱和度等，尽量加快手术速度，缩短手术时间。术中、术后应严氧饱和度等，尽量加快手术速度，缩短手术时间。术中、术后应严格控制输液的速度和数量。格控

33、制输液的速度和数量。第45页/共48页第四十六页，编辑于星期一：十九点 十一分。根据国内资料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遗症的一组剖宫产的临床研究发现，多数在硬膜外麻醉下可以完成手术。硬膜外阻滞可以降低外周阻力，减轻心脏负荷：但应严格控制麻醉平面，上界不宜超过T6：对于右向左分流的法鲁四联症和永存动脉干以及特发性肺动脉高压病剖宫产则应考虑全麻。先心病、瓣膜病产妇剖宫产硬膜外麻醉与手术过程中心律失常率低于心肌炎后遗症的产妇，后者房性和室性异位心律较多，值得麻醉医师注意，并作好监测、药物、氧气等准备工作。发生心率失常时及时处理。47第46页/共48页第四十七页，编辑于星期一：十九点 十一分。谢谢！48第47页/共48页第四十八页，编辑于星期一：十九点 十一分。