心梗三项BNP.ppt

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1、心梗三项、脑脑利钠肽利钠肽CK-MB/cTn-l/Myo/BNP心梗三项快速诊断实验指：心梗三项快速诊断实验指：肌钙蛋白（cTn-I）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白（Myo）应用概况应用概况“心梗三项”主要包括三个指标：肌钙蛋白(cTnl)【广泛用于临床对心肌损伤及不稳定心绞痛的检测】、肌红蛋白（Myo）【是检测心肌梗死的早期指标，一般用于评价患者是否具有并发症及再梗死】、肌酸激酶同工酶（CK-MB）【是诊断急性心肌梗死和确定有无心肌梗死的重要指标】。“心梗三项”是目前公认的比较好的心肌损伤标志物，对于诊断心肌梗死、评价溶栓治疗的效果、评价再栓塞或栓塞范围及危险程度都具有重要的意义。心肌

2、梗死心肌梗死被定义为被定义为由于由于长长时间缺血导致的时间缺血导致的心肌心肌细胞死亡细胞死亡（坏死）。（坏死）。心心肌肌坏死可以通过血液坏死可以通过血液中中出现出现的从受损的从受损心肌细胞心肌细胞中中释放的不同蛋白来释放的不同蛋白来识别。识别。何谓心肌梗死？何谓心肌梗死？目前描目前描述最多、述最多、应用最用最广的心广的心肌坏死肌坏死生物生物标志物志物心肌肌心肌肌钙蛋白蛋白I和和T（cTnI,CTnT）肌酸激肌酸激酶同工同工酶MB（CK-MB）肌肌红蛋白（蛋白（Myo）临床应用临床应用更加频繁的早期检测肌钙蛋白和或CK-MB，尤其是联合检测肌红蛋白，可以帮助尽早诊断出心肌梗死并且有利于尽早启动治

3、疗；有助于急性冠脉综合症的早期诊断及危险分层；检测心脏手术造成的心肌损伤；各种胸痛原因的鉴别诊断；心肌梗死面积预估，AMI后溶栓和介入治疗的指示物肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白（Myoglobin，Myo）：是目前心肌受损后最早发生异常增加的心肌蛋白标志物，急性心梗（AMI）发作2h后的血清Myo即开始升高，4-6h达高峰。由于Myo无心肌特异性，肌红蛋白的阴性有助于排除AMI的诊断；使用该标志物的最佳战略是利用它的高阴性预测值和灵敏度以排除心肌梗死。肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白，由T、C、I三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用。当心肌损

4、伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天。肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白 I已成为目前最理想的心肌梗死标志物。肌酸激酶肌酸激酶肌酸激酶(Creatine Kinase,CK)(ATP:Creatine N-phosphotransferase EC 2.7.3.2)通常存在于动物的心脏、肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中，是一个与细胞内能量运转、肌肉收缩、ATP再生有直接关系的重要激酶1,2，它可逆地催化肌酸与ATP之间的转磷酰基反应。肌酸激酶有四种同功酶形式：肌肉型(MM)、脑型(BB)、杂化型

5、MB)和线粒体型(MiMi)。MM型主要存在于各种肌肉细胞中，BB型主要存在于脑细胞中，MB型主要存在于心肌细胞中，MiMi型主要存在于心肌和骨骼肌线粒体中。急性心梗血清标志物的时相变化急性心梗血清标志物的时相变化MyoCK-MBcTnI分子量18000分子量86000分子量2250013小时开始升高48小时达到峰值2036小时恢复正常水平38小时开始升高824小时达到峰值3天恢复正常水平48小时开始升高816小时达到峰值510天恢复正常水平AMI早期阴性排除最重要指标AMI复发检测、再灌注治疗检测最灵敏指标l早期诊断AMI并进行危险分层l非ST段抬高的MI最具价值的标志物nAMI诊断“金标

6、准”nAMI判断梗死面积并进行危险分层检测范围检测指指标检测范范围（原倍血清）（原倍血清）稀稀释后后检测上限上限最低最低检测限限CK-MB5150ng/ml350ng/ml5ng/mlcTnI150ng/ml100ng/ml1ng/mlMyo301000ng/ml50ng/ml心梗三项结果判断参考心梗三项结果判断参考检测结果果结果意果意义MyoCK-MBcTn-I+心梗心梗发生在生在12小小时内内-+心梗心梗发生距首次生距首次发作超作超过12小小时+-+基本可以确定基本可以确定为心梗心梗-+心梗心梗发作已作已经2496小小时+-早期肌肉或心肌早期肌肉或心肌损伤，建，建议在在4-8小小时内内连测

7、cTn-I-+-早期肌肉或心肌早期肌肉或心肌损伤，建，建议在在4-8小小时内内连测cTn-I+-早期肌肉或心肌早期肌肉或心肌损伤，建，建议在在4-8小小时内内连测cTn-I-没有没有发生心梗，如有生心梗，如有怀疑可在疑可在2-4小小时内重新内重新测定定BNP上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄上世纪中叶，科学家首次发现心房扩张可促进尿钠排泄1981年年Kuroski de Bold清楚的阐述了心脏的内分泌功能清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利尿钠肽（年心房利尿钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）得以分离提纯得以分离提纯同年同年Flynn发现

8、发现ANP是由是由28个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键个氨基酸组成的环状结构，包含一个二硫键1988年，年，Sudoh从猪大脑中提取出一种类似从猪大脑中提取出一种类似ANP的钠尿肽，命名为脑钠肽的钠尿肽，命名为脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2002年11月19日，FDA批准罗氏Elecsys NT-proBNP上市2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2008年2月NT-proBNP国际共识问世什么是什么是NT-proBNPBNP（Brain-t

9、ype Natriuretic Peptide）：脑型利钠肽（脑钠肽）NT-proBNP：N-端脑钠肽前体Pre-Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18 min 室壁室壁应力应力t1/2=60-120 min血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNP）测定）测定l有助于心衰诊断和预后判断有助于心衰诊断和预后判断lCHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆浆BNP水平均升高水平均升高lBNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值诊断心衰的敏感性、特异

10、性、阴性预测值和阳性预测值分别为和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70%l血浆血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性正常的呼吸困难，基本可除外心源性l血浆高水平血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的预示严重心血管事件，包括死亡的发生。发生。l心衰经治疗，血浆心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。水平下降提示预后改善。l大多数心衰呼吸困难的患者大多数心衰呼吸困难的患者BNP在在400pg/ml以上。以上。lBNP100pg/ml时不支持心衰的诊断。时不支持心衰的诊断。lBNP在在100400pg/

11、ml之间还应考虑其他原因，如之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。血浆脑钠肽（血浆脑钠肽（BNP）测定）测定NT-proBNPl是是BNP激素原分裂后没有活性的激素原分裂后没有活性的N-末端末端片段，与片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映释放，因此更能反映BNP通路的激活。通路的激活。l正常人血浆正常人血浆BNP和和NT-proBNP的浓度的浓度相似。相似。冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经

12、内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压、高脂血、糖尿病、吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室 重构心室扩大NT-proBNPNT-proBNP的临床意义的临床意义 -心功能变化疾病的最佳指标心功能变化疾病的最佳指标心功能变化疾病的最佳指标NT-BNPl在左室功能障碍时，血浆在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平的水平超过超过BNP水平可达水平可达4倍。倍。l血浆血浆BNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。和女性升高，肥胖

13、者降低，肾功能不全时升高。l血浆血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升水平也随心衰程度加重而升高。高。l在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。）时也会升高。BNP亦有类似改变。亦有类似改变。NT-proBNPl5050岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNPNT-proBNP浓度浓度450pg/ml450pg/ml诊断急性心衰诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为的敏感性和特异性分别为93%93%和和95%95%；5050岁以上的人血浆浓岁以上的人血浆浓度度900pg/ml

14、900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%91%和和80%80%。lNT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为正常，可排除心衰，其阴性预测值为为99%99%。l心衰治疗后心衰治疗后NT-proBNPNT-proBNP200pg/ml200pg/ml提示预后良好。肾功能不提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率全，肾小球滤过率60ml/min60ml/min时，时，NT-proBNP 1200pg/mlNT-proBNP 1200pg/ml诊诊断心衰的敏感性和特异性分别为断心衰的敏感性和特异性分别为

15、85%85%和和88%88%NT-proBNP 对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图 体格检查，体格检查，ECG,胸片胸片,Echo 钠尿肽钠尿肽BNP100pg/mlNT-proBNP400pg/mlNT-proBNP2000pg/ml 慢慢 性心衰性心衰 可可 能不大能不大 诊断不确定诊断不确定 慢性心衰可能慢性心衰可能2008ESC心衰诊断治疗指南心衰诊断治疗指南 国际氨基末端脑钠肽原始数据(急性情况):根据年龄分层的根据年龄分层的“诊断诊断”界值界值83%55%92%73%85%1800 pg/ml所有所有 75 岁岁(n=519)86%66%88%84%90%总计

16、总计85%88%82%82%90%900 pg/ml所有所有 50-75 岁岁(n=554)95%99%76%93%97%450 pg/ml所有所有 50 岁岁(n=183)精确度精确度阴性预阴性预测值测值阳性预阳性预测值测值特异性特异性敏感性敏感性合适界值合适界值年龄分层年龄分层Januzzi,et al,Eur Heart J 2005*按照年龄调整界值按照年龄调整界值:减少年轻患者假阴性率减少年轻患者假阴性率减少老年患者的假阳性率减少老年患者的假阳性率在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值预测值诊断急性心力衰竭诊断急性心力衰竭诊断慢性充血性

17、心力衰竭诊断慢性充血性心力衰竭为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNP 300 pg/mL。为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的NTproBNP原原截值截值900 pg/mL 与与BNP=100 pg/mL 有相似的敏感性有相似的敏感性/特特异性异性/阳性预测值。阳性预测值。NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。推荐使用高效的三界值推荐使用高效的三界值 450/900/18

18、00 pg/mL。肥胖者低钠素肽的机制肥胖者低钠素肽的机制 增加降解增加降解BNP BNP 通过通过 NPR-C(NPR-C(在人脂肪细胞大量表达在人脂肪细胞大量表达)清除清除氨基末端氨基末端脑钠肽脑钠肽原原并非通过并非通过 NPR-CNPR-C清除清除降低合成降低合成神经体液相互作用的改变神经体液相互作用的改变性激素性激素瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放合成和释放Das SR et al.Circulation 2005;112:2163van Kimmenade R et al.JACC 2006;47:886三三重界值无需根据肾功能对重界值无需根据肾功能对NT-proBNPNT-proBNP界值进一步调整界值进一步调整肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值无需根据肾功能调整，但对于特殊病人但对于特殊病人5050岁的严岁的严重肾重肾衰病人，其界值可以调整到衰病人，其界值可以调整到1200pg/ml1200pg/ml 谢谢！