异地就医申请书怎么写.docx

第 1 页 共 11 页 异地就医申请书怎么写 范本 第 2 页 共 11 页 姓 名 性别 年龄 医疗保险 编 号 1 寸彩色 免 冠 第 3 页 共 11 页 照 片 类 别 在职 □ 退休 □ 保健对象 □ 生育 □ 工伤 □ 国务院和省政府命名的劳动模范□ 建国前参加工作的退休人员 □ 单位 名称 单位联系 电话 第 4 页 共 11 页 异地 居住 地址 省（直辖市、自治区） 市（州、盟） 县（市、 区） 街（路） 号 异地 联系 电话 异地形式 派驻外地 □ 异地居住 □ 第 5 页 共 11 页 所在 单位 确认 情况 （详细说明） 主要情况： 第 6 页 共 11 页 审核人： 联系电话： （公 章） 年 月 日 （异地居住地） 选定医疗机构 三级医院： （印 章） 第 7 页 共 11 页 二级医院： （印 章） 一级医院： （印 章） 第 8 页 共 11 页 专科医院： （印 章） 确认情况 异地居住地医疗保险管理机构 上述医疗机构的类型和级别是否属实 是 □ 否 □ 其他需要说明的情况： 第 9 页 共 11 页 （盖 章） 年 月 日 审核情况 吉林省社会医疗保险管理局 第 10 页 共 11 页 办理日期： 年 月 日 生效日期： 年 月 日 终止日期： 年 月 日 审核人： 审批人： 第 11 页 共 11 页 （盖 章） 年 月 日