入出境许可证申请书.docx
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1、第 1 页 共 10 页 入出境许可证申请书 范本 第 2 页 共 10 页 中文姓 中文名 性别 出生日期 年 月 日 贴照片处 近期正面免冠半身白色或淡蓝色背景彩色照片 照片大小:4833mm 第 3 页 共 10 页 头部宽度:2124mm 头部长度:2833mm 拼音姓 拼音名 民族 出生地 身份证号码 职业 第 4 页 共 10 页 所持原证照名称 签发机关 所持原证照(或居留许可)号码 有效期至 年 月 日 境外住址 境外联系电话 入境事由 入境地点 第 5 页 共 10 页 入境后目的地 境内住址 境内联系电话 国内外主要亲友 姓 名 性别 年龄 与本人关系 职业 现 在 住 址
2、 第 6 页 共 10 页 第 7 页 共 10 页 申请类型 (1) 港澳居民在内地遗失证件或者证件失效 需返回港澳; 港澳居民在港澳地区遗失证件或者证件失效急 需来内地的 (2) 内地居民在港澳遗失证件或证件失效需 返回内地的 (3) 香港居民在内地所生子女或者内地居民 持香港入境事务处发给的入境许可证赴香港定居的 (4) 大陆居民所持往来台湾通行证在台湾地 区遗失或失效,需要返回内地的 第 8 页 共 10 页 (5) 定居国外的中国公民持中华人民共和国 旅行证短期回国证件遗失或失效,取得外国入境许可,需要出 境 (6) 因国籍冲突,持有外国护照或居留许可, 需要出境的 特别声明 本申请表格所填内容正确无误,所提交的身份证 明文件和照片真实有效。如有虚假将被追究法律责任。 申请人签名: 年 月日 受理单位意见 已面见申请人,并已核对申请人的相关证件原件, 材料齐备,依据文号:同意受理申 第 9 页 共 10 页 请。 受理民警签名: 受理日期:年月日 签发证件号码: 制证民警签名: 审批单位意见 经审核申请人的有关资料, (同意/不同意) 发证。 审批人签名: (加盖单位公章) 审批日期:年月日 审批备注: 第 10 页 共 10 页 补录人员签名:
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