疼痛诊疗学腰PPT课件.ppt

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1、疼痛诊疗学疼痛诊疗学第十二章腰与下肢疼痛南昌大学第一附属医院疼痛科南昌大学第一附属医院疼痛科江西省疼痛临床中心江西省疼痛临床中心张达颖张达颖n n第一节概述腰痛也叫下背部疼痛:下肢痛也称腿痛。腰及下肢痛通称腰腿痛，它包括下腰、骶髂、髋臀、及下肢疼痛。它是疼痛临床最最常见、严重影响劳动能力的病症。腰腿疼痛临床表现复杂，病因多样，以劳损和退行性变疾病为多，病程多较长。治疗因病因和病情的不同而不同。腰腿痛目前尚无统一的分类.大多按部位等分类,如腰痛、臀部痛、膝部痛、踝部痛和足痛等。亦有结合不同组织等命名，如肌骨性疼痛病、神经性疼痛病、牵涉性疼痛病。有些病症可有明确的病因诊断，如退行性病、炎性感染性病

2、代谢性病、外伤损伤，先天性、以及肿瘤等。以下是临床常用的腰腿痛分类：腰痛的分类腰痛的分类腰痛的分类腰痛的分类一、一、脊椎源性腰痛脊椎源性腰痛 1 1 退退行行性性 骨骨关关节节炎炎、椎椎管管狭狭窄窄、脊脊椎椎滑滑脱脱、脊脊椎椎关关 节节病退行性椎间盘病变病退行性椎间盘病变22炎症炎症 RSASRSAS脊柱关节炎、骶髂关节炎脊柱关节炎、骶髂关节炎 3 3代代谢谢性性 OPOP骨骨软软化化症症、纤纤维维囊囊性性骨骨炎炎、关关节节粘粘连连性性脊柱炎脊柱炎44感染性感染性 细菌性细菌性 结核性、其它感染结核性、其它感染55肿瘤性肿瘤性 良性、恶性、转移性良性、恶性、转移性 6 6 先先天天性性脊脊柱

3、柱侧侧弯弯脊脊柱柱裂裂、移移行行椎椎、脊脊椎椎滑滑脱脱、脊脊间间假关节假关节 7 7 肌肌性性疾疾病病 急急/慢慢性性劳劳损损、腰腰背背肌肌筋筋膜膜综综合合症症 废废用用性性肌萎缩肌萎缩腰痛的分类腰痛的分类二、二、神经源性腰痛神经源性腰痛1 1神神经经根根或或神神经经周周围围病病变变 腰腰椎椎间间盘盘突突出出 腰腰椎椎骨骨折折脱脱位位、骨骨质质增增生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。生、肿瘤、硬膜外血肿、脓肿。2 2神经根或神经炎神经根或神经炎 带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎带状疱疹、腰神经根炎、其它神经炎3 3神经根或神经纤维化神经根或神经纤维化 蛛网膜炎、腰神经根袖纤维蛛网膜炎、腰神经根袖纤维化

4、三、牵涉性腰痛牵涉性腰痛1 1内内脏脏疾疾病病 肾肾输输尿尿管管病病变变、子子宫宫及及附附件件疾疾病病、膀膀胱胱及及前前列列腺腺疾疾病病、结结肠及直肠疾病。肠及直肠疾病。2 2血管疾病血管疾病 腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞腹主动脉瘤、腹主动脉或髂部动脉阻塞、肾动脉栓塞3 3腹膜后肿物腹膜后肿物 淋巴肉瘤、柯杰金氏病淋巴肉瘤、柯杰金氏病四、四、精神和环境因素引起的腰痛精神和环境因素引起的腰痛五、五、特发性腰背痛特发性腰背痛下肢痛的分类下肢痛的分类下肢痛的分类下肢痛的分类1 1外外伤伤 骨骨折折、脱脱位位、扭扭伤伤、挫挫伤伤、半半月月板板损损伤伤、关节囊韧带损伤、肌腱断裂关节囊韧

5、带损伤、肌腱断裂2 2炎症感染炎症感染 关节关节 炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎炎、滑膜炎、滑囊炎、骨髓炎3 3先天性先天性 膝内外翻畸形、扁平足、足趾畸形膝内外翻畸形、扁平足、足趾畸形4 4代代谢谢性性退退行行性性变变 变变形形性性骨骨炎炎、OPOP、骨骨坏坏死死、足底脂肪垫功能不全足底脂肪垫功能不全5 5肿瘤肿瘤 良性、恶性、转移性良性、恶性、转移性6 6神经性神经性 神经根炎、神经炎神经根炎、神经炎7 7牵涉痛牵涉痛 臀区、股区牵涉痛臀区、股区牵涉痛第二节 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症（protrusionoflumbarintervertebral disc,displacement of

6、 lumbarintervertebraldisc,herniatedlumbarintervertebraldisc）是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和（或）压迫脊神经或脊髓，产生以根性坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多，中老年也不少见。（一）椎间盘退行性变一）椎间盘退行性变一）椎间盘退行性变一）椎间盘退行性变 病病因因 目目前前认认为为，在在椎椎间间盘盘退退行行性性变变基基础础上上受受到到损损伤伤，致致使使椎椎间间盘突出。其发病机制如下：盘突出。其发病机制如下：成成人人髓髓核核为为均均匀匀白白色色、有有光光泽泽、略略透透明明的的半半胶胶状状物物，其其中中含含有

7、有软软骨骨细细胞胞和和纤纤维维细细胞胞的的网网状状纤纤维维，故故富富于于弹弹性性。青青年年时时期期其其含含水水量量为为70709090。腰腰部部椎椎间间盘盘前前面面厚厚后后面面薄薄，形形成成生生理理前前凸凸。髓髓核核位位于于椎椎间间盘盘中中后后1/31/3，髓髓核核能能缓缓冲冲人人体体跑跑、跳跳和和受受外外力力时时，使使压压力力平平衡衡。椎椎间间盘盘中中无无血血管管，由由纤纤维维环环、髓髓核核及及软软骨骨板板组组成成，纤纤维维环环由由环环形形、斜斜形形或或纵纵形形三三层层前前厚厚后后薄薄的的坚坚强强纤纤维维组组织织包包裹裹着着髓髓核核，纤纤维维环环起起止止于于上上下下两两个个相相邻邻的的软软骨

8、骨板板，软软骨骨板板有有保保护护椎椎体体防防止止髓髓核核脱脱出出的的作作用用，软软骨骨板板的的通通透透性性良良好好，可可进进行行液液体体交交换换，供供应应髓髓核核营营养养，髓髓核核的的营营养养仅仅仅仅依依靠靠与与椎椎体体的的液液体体交交换换。一一般般认认为为20203030岁岁后后，椎椎间间盘盘开开始始发发生生退退行行性性变变，以以纤纤维维环环后后外外侧侧最最明明显显，可可发发生生小小裂裂隙隙成成为为椎椎间间盘盘脱脱出出的的基基础础。椎椎间间盘盘前前方方有有坚坚韧韧的的前前纵纵韧韧带带，而而后后面面的的后后纵纵韧韧带带较较薄薄弱弱，其其两两侧侧更更薄薄弱弱，是是髓髓核核容容易易突突出出的部位。

9、的部位。（二）损伤（二）损伤 髓髓核核是是胶胶原原粘粘多多糖糖、蛋蛋白白与与碳碳水水化化合合物物的的复复合合体体，承承受受着着重重力力、牵牵张张、剪剪切切和和扭扭转转等等各各种种应应力力，这这些些应应力力既既是是椎椎间间盘盘积积累累性性损损伤伤而而退退变变的的因因素素，又又是是椎椎间间盘盘突突出出的的诱诱因因。腰腰4 45 5和和腰腰5 5骶骶l l是是活活动动最最多多、承承受受应应力力最最大大之之处处，故故此此处处病病变变最最多多。经经椎椎间间盘盘测测压压研研究究证证实实，前前屈屈弯弯腰腰活活动动和和负负重重是是腰腰椎椎退退行行性性变变或或损损伤伤最最容容易易发发生生的的姿姿势势。突突出出的

10、的类类型型有有膨膨隆隆型型、突突出出型型、脱脱垂垂型型、游游离离型型、SchmorlSchmorl小小体体（SchmorlSchmorl nodulenodule、SchmorlSchmorl bodybody）及及经经骨骨突突出出型型等等。多多为为一一侧侧，仅仅少少数数中中央央型型双双侧侧痛痛。一一节节椎椎间间盘盘突突出出最最常常见见，少少数病例有两节或更多节突出。数病例有两节或更多节突出。（三）腰腿痛的发生机制椎间盘突出后通过以下机制产生腰腿痛：1疝出的髓核刺激后总韧带，经窦椎神经产生腰痛。2突出的髓核产生化学物质，刺激神经根产生腰腿痛。3自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症。4突出的髓核刺

11、激压迫发炎的脊神经根。5受压的脊神经根缺血。临床表现（一）症状1有腰部损伤史、腰痛并向下肢放散，是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便，疼痛加剧。卧床休息症状减轻。双侧痛者少，若有，则提示中央型突出。疼痛多反复发作。因疼痛使腰腿活动受限。2下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木。疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。3马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘脱出者，刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。（二）体征1腰椎活动受限与跛行检查可发现腰椎生理弯曲消失，出现侧凸，弯腰受限，步态异常或跛行。2局部压痛及叩痛突出髓核相应的腰椎棘突或棘突旁，有压痛、叩痛并向

12、下肢放散。竖脊肌紧张。3、下肢感觉、肌力和反射减退小腿外侧至足背皮肤感觉迟钝，患侧下肢肌力弱（也可出现肌萎缩），膝腱反射、跟腱反射迟钝。中央型可表现有会阴部皮肤麻木，肛门括约肌松弛。3特殊检查特殊检查（1 1）直直腿腿抬抬高高试试验验及及加加强强试试验验阳阳性性：多多数数为为突突出出一一侧阳性，少数中央型双侧阳性。注意记录抬高角度。侧阳性，少数中央型双侧阳性。注意记录抬高角度。（2 2）屈屈颈颈试试验验（SotoHallSotoHallsignsign）：病病人人仰仰卧卧，自自主主或或被被动动尽尽量量低低头头，大大腿腿放放射射痛痛为为阳阳性性。因因为为此此时时脊脊髓髓受受牵牵拉拉上上移移1 1

13、2 2cmcm，腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症可可表表现现为为阳阳性。但是，髓核突出在神经根内侧时可能为阴性。性。但是，髓核突出在神经根内侧时可能为阴性。（3 3）仰仰卧卧挺挺腹腹试试验验：在在腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症阳阳性性率率很很高高；让病人上肢放在胸部或腹让病人上肢放在胸部或腹部部，用用头头的的枕枕部部和和双双脚脚跟跟作作支支点点，挺挺腹腹，使使腰腰部部和和臀臀部部离离开开床床，此此时时腰腰痛痛并并向向下下肢肢放放射射为为阳阳性性。或或让让患患者挺腹并深吸气憋住，出现腰腿痛也为阳性。者挺腹并深吸气憋住，出现腰腿痛也为阳性。4 4影像学检查影像学检查（1 1）X X线线平平片片：一一般般

14、只只显显示示椎椎间间隙隙狭狭窄窄，对对本本病病诊诊断断意义不大。对鉴别诊断有一定意义。意义不大。对鉴别诊断有一定意义。（2 2）椎椎管管造造影影：出出现现压压迹迹和和充充盈盈缺缺损损可可定定性性、定定位位突突出的椎间盘及其程度，此法经济可靠。出的椎间盘及其程度，此法经济可靠。（3 3）CTCT扫扫描描：能能提提供供椎椎间间盘盘退退变变类类型型、突突出出方方向向、椎管狭窄程度等。椎管狭窄程度等。（4 4）MRIMRI：对对椎椎间间盘盘突突出出具具有有显显著著诊诊断断和和鉴鉴别别诊诊断断价价值值，但但费费用用高高。CTCT和和MRIMRI的的共共同同优优点点是是，当当同同时时两两处处以以上上椎椎间

15、间盘盘突突出出时时，向向椎椎间间盘盘内内注注人人造造影影剂剂，此此时时是是哪哪个个椎椎间间盘盘造造影影引引起起的的疼疼痛痛即即可可判判断断出出来来，称称“可可视视性性椎椎间间盘盘造造影影”技技术术，进进一一步步提提高高了了诊诊断断的的精确性。精确性。诊断1根据病史、症状和体征即可初步诊断，确诊则靠影像学检查。2鉴别诊断本病应与腰椎管狭窄征、干性坐骨神经痛、坐骨神经出口综合征、腰椎增生性脊柱炎、腰肌劳损等鉴别。治疗腰椎间盘突出症的治疗大致有以下几种方法。1非手术疗法（1）卧硬板床休息：是急性期最基本的治疗手段之一，要绝对卧床，时间23周。之后带腰围起床活动，但23个月不得弯腰持重物，以免病情反复

16、此法虽然简单有效，但不容易坚持作到。（2 2）双双下下肢肢或或骨骨盆盆牵牵引引：每每侧侧重重量量7 71010kgkg，每每天天1 12 2次，每次次，每次1 1小时。小时。（3 3）镇镇痛痛药药、解解痉痉药药：根根据据疼疼痛痛程程度度可可给给予予消消炎炎镇镇痛痛药、曲马多、可待因等，同时复合地西泮解除肌痉挛。药、曲马多、可待因等，同时复合地西泮解除肌痉挛。（4 4）阻阻滞滞治治疗疗：椎椎旁旁阻阻滞滞、硬硬膜膜外外阻阻滞滞和和骶骶管管阻阻滞滞等等均均有有良良好好的的疗疗效效。阻阻滞滞药药物物包包括括局局麻麻药药、小小剂剂量量糖糖皮皮质激素、维生素质激素、维生素B12B12、神经妥乐平和（或）

17、吗啡等。神经妥乐平和（或）吗啡等。（5 5）针针灸灸、理理疗疗、按按摩摩和和功功能能锻锻炼炼：根根据据条条件件，可可行行针针灸灸、理理疗疗、按按摩摩等等辅辅助助治治疗疗。疼疼痛痛缓缓解解后后逐逐渐渐进进行行功能锻炼，进行自我保健。功能锻炼，进行自我保健。（6 6）输输液液：急急性性期期配配合合阻阻滞滞疗疗法法可可输输能能量量合合剂剂，每每日日500500m!m!；甘甘露露醇醇，每每日日250250mlml，促促进进炎炎症症、水水肿肿的的消消退。退。2溶核治疗近年来，国内外开展了将木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶（胶原蛋白水解酶）注入髓核或椎间盘外行溶核治疗，前者可溶解突出的髓核，后者能溶解髓核及纤维环；

18、但不损伤其它蛋白，取得较好的疗效。3 3经经皮皮腰腰间间盘盘切切除除术术或或吸吸出出术术 此此种种手手术术创创伤伤小小、恢恢复复快快、对对组组织织损损伤伤少少、不不影影响响脊脊柱柱稳稳定定性性，并并发症少；有条件者可以实施。发症少；有条件者可以实施。4 4 经经 皮皮 激激 光光 椎椎 间间 盘盘 髓髓 核核 切切 除除 或或 减减 压压 术术（percutaneouspercutaneous laserlasernucleotomynucleotomy OrOrdiscdiscdepressuredepressure）根据条件可以选用。根据条件可以选用。5 5传传统统手手术术 经经非非手手术

19、术治治疗疗久久治治不不愈愈，病病程程长长、反反复复发发作作，突突出出髓髓核核粘粘连连、钙钙化化，中中央央型型突突出出等等情情况况，影影响响正正常常生生活活与与劳劳动动时时，应应手手术术治治疗疗。摘摘除除突突出出的的髓髓核核，切切除除相相应应的的椎椎板板以以减减压压，疗疗效效也也很很好；但术后也有腰腿痛复发者。好；但术后也有腰腿痛复发者。第三节急性腰扭伤急性腰扭伤（acutelumbarsprain）是指在外力作用下或腰部用力不协调，腰部肌、筋膜、韧带、椎间小关节、腰骶关节、骶髂关节、关节囊等软组织，发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝等的急性损伤，俗称“闪腰”。青壮年多见。病因腰椎是脊柱活动中负重最大、

20、运动最多的部位。当用力不协调、姿势不当，如搬重物、突然参与腰部用力的劳动、体育运动动作失衡、忽然跌倒等情况时，腰部软组织发生肌撕裂、筋膜破裂、肌疝、出血、部分关节轻度扭伤（称关节紊乱症）或关节滑膜嵌顿等，即可引起急性损伤。临床表现（一）症状1腰部扭伤史扭伤时腰部可有撕裂感或有响声，立即感觉腰部剧痛。2疼痛性质伤后立即持续性剧痛难忍，呈撕裂痛、刀割样痛、锐痛，丝毫不敢活动，咳嗽、喷嚏疼痛猛然增重。疼痛范围主要在腰背部，也可向臀、腿和（或）腹股沟部放散。（二）体征（二）体征1 1体体位位 患患者者处处于于避避免免剧剧痛痛的的特特殊殊体体位位，惧惧怕怕改改变变其其体体位位，轻轻微微活活动动表表情情非

21、非常常痛痛苦苦，需需用用上上肢肢协协助助活动。活动。2 2压压痛痛 损损伤伤的的肌肌肉肉等等软软组组织织有有明明显显压压痛痛。局局部部也也可可有有肿肿胀胀和和瘀瘀斑斑。压压痛痛点点可可提提示示损损伤伤部部位位。棘棘突突上上或或棘棘间间压压痛痛提提示示棘棘上上韧韧带带或或棘棘间间韧韧带带损损伤伤；棘棘突突旁旁或或肌肌肉肉压压痛痛，表表明明肌肌筋筋膜膜损损伤伤；腰腰骶骶、骶骶髂髂关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿。关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿。3 3肌紧张肌紧张 肌紧张为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张、隆起、压痛。肌紧张、隆起、压痛。诊诊断断 根根据据病病史史、症

22、症状状和和体体征征，无无下下肢肢痛痛，直直腿腿抬抬高高试试验验可可阳阳性性，但但加加强强试试验验阴阴性性，即即可可初初步步诊诊断断。但但需需注注意意除除外外骨骨折折、椎椎间间盘盘突突出出、脊脊髓髓损损伤伤或或肿肿瘤瘤等等其其它它病症。病症。治疗治疗 1 1急性期应卧床休息，使损伤的组织得以修复。急性期应卧床休息，使损伤的组织得以修复。2 2使用消炎止痛药及肌肉松驰药使用消炎止痛药及肌肉松驰药 3 3阻阻滞滞疗疗法法 痛痛点点或或椎椎旁旁注注射射等等，对对缓缓解解疼疼痛痛和和促促进进局局部血液循环、消肿有很好的疗效。部血液循环、消肿有很好的疗效。4 4辅辅助助治治疗疗 疼疼痛痛缓缓解解后后可可配

23、配合合理理疗疗、体体疗疗、针针灸灸、按按摩、中药等，以缓解肌痉挛，防止组织粘连。摩、中药等，以缓解肌痉挛，防止组织粘连。第四节坐骨神经痛坐骨神经痛（sciatica）是指多种病因所致的沿坐骨神经通路的病损，腰、臀、大腿后侧、小腿后外侧、及足外侧以疼痛为主要症状的综合征。通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛两种。病因1根性坐骨神经痛病变在椎管内脊神经根处，如腰椎间盘突出，椎管内肿瘤，腰椎管狭窄，各种脊柱炎，脊柱裂，脊柱结核，腰骶脊膜炎，椎管内血肿，脓肿以及椎管内穿刺损伤等。2干性坐骨神经痛病变在椎管外沿坐骨神经走行，如骶髂关节炎、髋关节炎、臀部外伤、盆腔肿物、盆腔炎、产钳损伤、梨状肌综合征以及

24、全身疾病如糖尿病、中毒和周围血管疾病等；临床表现（一）症状除以下症状外，会有其它很多原发疾病的症状。1根性坐骨神经痛多为急性或亚急性发病。2干性坐骨神经痛多为亚急性或慢性发病。腰部疼痛不明显，主要是臀部以下沿坐骨神经走行疼痛。但咳嗽、喷嚏、排便等增加腹压时疼痛不加重。小腿及足外侧感觉障碍明显。坐骨神经病变远端支配的肌肉无力甚至轻度萎缩。（二）体征除以下体征外，会有其它很多原发疾病的体征。1根性坐骨神经痛2干性坐骨神经痛于坐骨孔上缘、坐骨结节与大转子之间、腘窝中央、腓骨小头下及外踝后面沿坐骨神经走行有压痛。小腿外侧和足背感觉减退。跟腱反射减弱或消失。诊断与鉴别诊断:治疗坐骨神经痛的治疗原则是，首

25、先查清病因，对因治疗。在病因治疗的同时行对症治疗，如卧硬板床休息、骨盆牵引、使用非麻醉性镇痛药和维生素、理疗、针灸、按摩、中药等。根性坐骨神经痛可行椎旁、硬膜外、骶管阻滞，干性坐骨神经痛可作坐骨神经痛走行的神经阻滞或痛点阻滞。第五节梨状肌综合征梨 状 肌 综 合 征（piriform musclesyndrome）又名梨状肌狭窄综合征、梨状肌损伤综合征。是因梨状肌病变损伤，使梨状孔狭窄，压迫其间坐骨神经、血管等，所致的臀、腿疼痛等一系列症状的综合征。病因1急、慢性损伤髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋；或髋关节强烈内收、内旋，牵拉梨状肌使其受损。引起炎症、痉挛、肥厚、粘连等，挤压坐

26、骨神经干和血管，而产生一系列症状。2受风寒外感风寒使梨状肌痉挛而压迫坐骨神经干和血管。3盆腔炎症妇女附件、盆腔发炎，或骶髂关节病变，在盆腔侵犯坐骨神经干。临床表现1症状（1）臀部有酸、胀、疼痛并沿坐骨神经走行方向放射引起大腿后面、小腿外侧疼痛，会阴部抽痛，小腿外侧和足趾麻木。严重者疼痛可呈刀割样、跳动性剧痛，影响睡眠，翻身困难，生活难以自理。腹压增加时疼痛无明显加重。（2）多数病人有间歇性跛行，自觉患腿短缩。2体征（1）强迫体位，走路跛行。（2）腰部一般无阳性发现。臀部可触及梨状肌紧张、肿胀、肥厚的条索状物，有明显的压痛，可向足背放射。（3）直腿抬高试验及其加强试验阳性，抬高超过60时疼痛又可

27、减轻。诊断根据病史、症状、体征，无腰痛，压痛在坐骨大孔区的梨状肌处，可以诊断本病。但应注意除外根性坐骨神经痛、腰扭伤、骶髂关节病变等。第六节膝关节骨性关节炎 膝关节骨性关节炎（osteoarthritisoftheknee）又名变形性膝关节病、退行性膝关节病（degenerativejointdisease）、增生性膝关节炎、肥大性膝关节炎、软骨软化性膝关节病和膝关节骨关节炎（osteoarthrosisoftheknee）等。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病。是全身性易感因素和局部机械性因素相互作用的结果。病因病因 1 1膝膝关关节节透透明明软软骨骨退退行行性性变变 关关节节软软骨

28、骨基基质质的的软软骨骨素素减减少少，软软骨骨逐逐渐渐软软化化，弹弹性性减减弱弱乃乃至至消消失失，胶胶原原纤纤维维显显露露，摩摩擦擦后后骨骨暴暴露露，外外周周软软骨骨面面增增生生肥肥厚厚，软软骨骨化形成骨赘（骨刺）。骨骨化形成骨赘（骨刺）。2 2软软骨骨下下骨骨磨磨损损 中中央央磨磨损损最最重重，发发生生象象牙牙样样变变并并增增厚，外周萎缩。软骨下新骨沉着使关节变形。厚，外周萎缩。软骨下新骨沉着使关节变形。3 3滑滑膜膜及及关关节节囊囊变变性性 剥剥脱脱的的软软骨骨碎碎片片刺刺激激滑滑膜膜分分泌泌，或或附附着着在在滑滑膜膜上上，关关节节囊囊纤纤维维样样变变而而增增厚厚、骨骨化化形形成小结节（成小

29、结节（HeberdenHeberdennodenode）。）。4 4肌肌痉痉挛挛 关关节节疼疼痛痛而而肌肌痉痉挛挛，关关节节处处于于畸畸形形位位，最最终成纤维性强直。终成纤维性强直。临床表现临床表现 1 1症状症状（1 1）膝膝关关节节疼疼痛痛：是是本本病病的的主主要要症症状状，随随病病情情进进展展加加重重。活活动动时时有有摩摩擦擦痛痛，软软骨骨下下骨骨受受侵侵犯犯后后静静止止时时关关节节也也痛痛（休休息息痛痛）。天天气气变变化化疼疼痛痛加加剧剧。疼痛的程度与疼痛的程度与X X线表现不一致，个体差异较大。线表现不一致，个体差异较大。（2 2）多多关关节节受受累累：最最常常受受侵侵犯犯的的是是膝

30、膝关关节节，其其次次是是手手和和髋髋关关节节，同同时时可可侵侵犯犯2 24 4个个关关节节。病病变变关关节节僵僵硬硬不不灵灵活活，常常常常不不能能下下蹲蹲，活活动动时时有有声声响响。晚期膝关节不稳，有不安全感、滑落感。晚期膝关节不稳，有不安全感、滑落感。2体征（1）膝和其它罹病关节肿胀、积液、压痛。（2）膝关节屈伸活动受限，活动不灵活，呈僵硬状态，尤以下上台阶、蹲和起困难，关节出现吱嘎声。（3）关节周围组织萎缩，肌挛缩，晚期关节变形。（4）膝关节成角畸形，内扭转畸形多见。3特殊体征1)髌骨摩擦试验2)膝关节过伸试验3)浮髌试验4)膝关节半月板弹响试验（McMurraysign5).膝关节分离试

31、验6).抽屉试验诊断根据膝关节疼痛、运动受限、活动时有声响；膝关节周围压痛，积液时浮髌试验阳性，关节变形；X线片显示关节间隙变窄、骨刺形成、软骨下骨硬化、骨端变形、关节面不平等；并除外其它疾病后即可诊断。在膝关节病变的诊断和鉴别诊断时，要注意有无膝外翻、棱形肿大、膝关节内有无游离体等。治疗治疗 1 1非手术疗法非手术疗法（1 1）膝膝关关节节局局部部休休息息，尽尽量量减减少少关关节节负负重重，同同时时进进行行腿腿部部肌肌肉肉锻锻炼炼。疼疼痛痛缓缓解解时时适适当当进进行行关关节节活活动动，增加肌力及其稳定性。肥胖者应减轻体重。增加肌力及其稳定性。肥胖者应减轻体重。（2 2）止痛药：可口服非阿片类

32、镇痛药和中药。）止痛药：可口服非阿片类镇痛药和中药。（3 3）膝膝关关节节周周围围痛痛点点局局部部阻阻滞滞：用用1 1利利多多卡卡因因加加地地塞米松塞米松2 2mgmg，每点注射每点注射3 34 4mlml。（4 4）物物理理疗疗法法：各各种种物物理理疗疗法法如如红红外外线线、直直线线偏偏振振光光近近红红外外线线、磁磁疗疗等等均均有有一一定定的的止止痛痛、消消炎炎、消消肿肿作用。作用。治疗治疗（5 5）关关节节腔腔内内注注射射及及冲冲洗洗：关关节节周周围围痛痛点点阻阻滞滞仍仍痛痛时时，可可在在严严格格无无菌菌操操作作下下，行行关关节节穿穿刺刺、注注入入局局麻麻药药（必必要要时时加加少少量量糖糖

33、皮皮质质激激素素）。关关节节腔腔有有积积液液应应先先抽抽液液，必必要要时时可可用用生生理理盐盐水水冲冲洗洗关关节节腔腔，然然后后注注药。药。（6 6）针刀疗法）针刀疗法22膝关节镜下检查与治疗膝关节镜下检查与治疗 3.3.手术治疗手术治疗 非手术疗法无效，进行性关节畸形，非手术疗法无效，进行性关节畸形，顽固性难治性疼痛，严重功能障碍时，可考虑手术。顽固性难治性疼痛，严重功能障碍时，可考虑手术。可行关节成形术、截骨术、关节置换术等。可行关节成形术、截骨术、关节置换术等。第七节尾痛症 尾尾痛痛症症（coccyodyniacoccyodynia）是是指指尾尾椎椎部部急急、慢慢性性软软组组织或尾骨损伤

34、炎症所致的疼痛。织或尾骨损伤、炎症所致的疼痛。病因病因 1 1急急性性损损伤伤 臀臀部部落落地地跌跌伤伤，骶骶尾尾部部撞撞击击伤伤、踢踢伤伤，骑骑跨跨伤伤等等，或或分分娩娩异异常常，造造成成尾尾部部软软组组织织、尾尾骨骨骨骨膜膜损损伤伤、尾尾骨骨脱脱位位、骨骨折折等等情情况况，早早期期发发生生局局部部渗渗出出、出出血血、水水肿肿、无无菌菌性性炎炎症症而而疼疼痛痛。晚晚期期纤纤维维组组织织增增生生与与瘢瘢痕痕形形成成，使使局局部部血血液液循循环环障障碍碍或或神神经经末末梢受压也产生疼痛。梢受压也产生疼痛。2 2长长期期坐坐位位姿姿势势压压迫迫尾尾部部、腰腰骶骶间间盘盘变变性性、骨骨质质增增生生

35、慢慢性性劳劳损损、尾尾椎椎退退行行性性变变等等使使尾尾骨骨周周围围组组织织粘粘连、纤维化，压迫神经而产生疼痛。连、纤维化，压迫神经而产生疼痛。33骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染临床表现多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史。尾部疼痛不敢端坐，大便时尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部扩散，尾骨触痛明显。诊断根据病史、疼痛特点、局部触痛可以诊断。X线片一般无特殊发现，但应注意尾骨骨折、脱位移位和其它疾病。应注意除外因盆腔炎症、肿瘤、糖尿病等引起的阴部神经痛或马尾综合征。治疗治疗 1 1药药物物治治疗疗 疼疼痛痛可可用用消消炎炎镇镇痛痛药药如如消消炎炎痛痛、芬芬必必得

36、得等等，必必要要时时服服用用缓缓泻泻剂剂。也也可可行行坐坐浴浴治治疗疗，每每日日2 2次。次。2 2阻阻滞滞疗疗法法 用用1 1利利多多卡卡因因3535mlml加加地地塞塞米米松松2 25 5mgmg行行局局部部痛痛点点注注射射，或或用用0.50.51 1利利多多卡卡因因15152020mlml加加曲曲安安奈奈德德2020mgmg行行骶骶管管阻阻滞滞。用用7 71515氯化铵局部注射也有一定效果。氯化铵局部注射也有一定效果。3 3对尾骨骨折、脱位、移位影响排便和分娩者应对尾骨骨折、脱位、移位影响排便和分娩者应考虑手术治疗，切除尾骨。考虑手术治疗，切除尾骨。第八节足跟痛足跟痛（calcanody

37、nia，heelpain）是指跟骨下面、后面的疼痛性疾病，包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全、跟管综合征及跟部滑囊炎等症状。病因病因 1 1由由于于长长时时间间站站立立、长长途途步步行行、长长跑跑竞竞走走、负负重重行行走走等等，使使跖跖腱腱膜膜、趾趾短短肌肌等等在在跟跟骨骨结结节节附附着着处处反反复复牵牵拉拉，发发生生无无菌菌性性炎炎症症，产产生生足足跟跟痛痛。如如原原有有扁扁平平足足，此此处处更更易易劳劳损损。炎炎症症久久而而久久之之，逐逐渐渐纤纤维维化化、钙钙化化形形成成跟跟骨骨刺，跟骨下滑囊炎。骨骨刺，跟骨下滑囊炎。2 2足足中中和和足足后后关关节节先先天天性性纤纤维维连连接接时时，

38、经经上上述述损损伤伤，易于发生关节炎，造成足跟痛。易于发生关节炎，造成足跟痛。3 3随随年年龄龄增增长长，足足跟跟弹弹力力脂脂肪肪纤纤维维垫垫退退行行性性变变，弹弹性性降低，脂肪垫功能不全，结果产生足跟痛。降低，脂肪垫功能不全，结果产生足跟痛。4 4胫胫后后神神经经自自跟跟腱腱内内侧侧下下降降至至足足跟跟跖跖腱腱膜膜，途途中中经经过过一一系系列列的的沟沟，损损伤伤后后发发生生水水肿肿，瘢瘢痕痕形形成成，使使足足跟跟痛痛。跟管内足骶神经受压，也导致足跟痛。跟管内足骶神经受压，也导致足跟痛。临床表现临床表现 1 1症状症状（1 1）跖跖筋筋膜膜炎炎：中中老老年年多多发发，起起病病缓缓慢慢。足足跟跟

39、下下针针刺刺样样疼疼痛痛，向向前前放放射射，清清晨晨不不敢敢下下地地行行走走，活活动动片片刻刻有有所缓解，但走路多疼痛又增重。所缓解，但走路多疼痛又增重。（2 2）跟跟骨骨下下脂脂肪肪垫垫功功能能缺缺损损：跟跟骨骨下下脂脂肪肪垫垫功功能能缺缺损损后后，经经常常感感到到脚脚下下硌硌伤伤而而疼疼痛痛。疼疼痛痛范范围围较较广广。急急性性跟骨下脂肪垫撞击破损时，突然足跟下失去压缩感。跟骨下脂肪垫撞击破损时，突然足跟下失去压缩感。（3 3）跟跟管管综综合合征征：夜夜间间和和站站立立时时疼疼痛痛明明显显。跖跖神神经经损损伤伤时时，从从踝踝至至足足跖跖和和大大趾趾疼疼痛痛；胫胫神神经经跟跟内内侧侧支支受受损

40、损，足跟和足跖内侧痛。足跟和足跖内侧痛。（4 4）跟跟腱腱滑滑囊囊炎炎：一一侧侧跟跟腱腱抵抵止止点点疼疼痛痛较较多多见见，行行走走、站立和剧烈活动后疼痛加剧。站立和剧烈活动后疼痛加剧。2体征（1）跖筋膜炎：扁平足多见，跟骨前内侧区有深在的明显压痛点。如有骨刺，可触及硬性肿物且有压痛。（2）跟骨下脂肪垫功能缺损：触诊跟骨下空虚感，压痛范围较广。（3）跟管综合征：足跟内侧区压痛，叩击受损神经远端，其支配区皮肤感觉异常（称Tinelsign）。（4）跟腱滑囊炎：跟腱附着处压痛，可触及肿物或有摩擦感。诊断根据病史、症状和体征诊断并不难。但通常需作X线检查，一方面除外骨折、关节脱位、关节炎等疾病，另一方

41、面可发现跟骨骨刺和跟骨脂肪垫钙化。后者可证实跟骨下脂肪垫功能缺损，而跟骨骨刺不一定有足跟痛，只有在跖筋膜产生无菌性炎症时才发生足跟痛。用跟骨叩击试验（用拳叩击跟骨），可除外踝关节损伤。治疗治疗足跟痛的治疗主要包括：足跟痛的治疗主要包括：1 1除去或减少造成足跟痛的原因，除去或减少造成足跟痛的原因，2 2阻滞疗法阻滞疗法 3 3足足跟跟部部各各种种滑滑囊囊炎炎，应应通通过过穿穿刺刺将将囊囊内内液液体体抽抽吸吸干干净净，然然后后注注射射1 1利利多多卡卡因因2 23 3mlml和和地地塞塞米米松松2 25 5mgmg，也可加人抗生素如庆大霉素也可加人抗生素如庆大霉素4 4万万U U。4 4解热抗炎

42、镇痛药，解热抗炎镇痛药，5 5针针刀刀疗疗法法 大大多多数数足足跟跟痛痛患患者者存存在在骨骨刺刺，痛痛点点周周围围组组织织粘粘连连，可可根根据据病病变变情情况况，切切除除骨骨刺刺、剥剥离离粘连组织或切断部分腱膜、韧带。粘连组织或切断部分腱膜、韧带。6 6物理疗法物理疗法 包括红外线、直线偏振光近红外线、包括红外线、直线偏振光近红外线、磁疗、超声波治疗等。磁疗、超声波治疗等。第九节第3腰椎横突综合征 病病因因 第第3 3腰腰椎椎位位于于生生理理前前突突顶顶点点，腰腰椎椎活活动动时时如如伸伸、屈屈、旋旋转转，该该处处受受力力最最大大，因因其其过过长长和和（或或）肥肥大大，其其上上的的韧韧带带、肌肌

43、腱腱（腰腰方方肌肌、横横突突间间肌肌、横横突突棘棘肌肌、骶骶棘棘肌肌、多多裂裂肌肌等等）以以及及腰腰背背筋筋膜膜等等组组织织，受受力力更更大大，导导致致损损伤伤，产产生生无无菌菌性性炎炎症症、水水肿肿、粘粘连连、刺刺激激、压压迫迫神神经经和和血血管管，使使发发生生腰腰痛痛等等症症状状。在在横横突突前前面面，腰腰2 2神神经经前前支支、股股外外侧侧皮皮神神经经通通过过，后后面面腰腰1 13 3神神经经后后支支穿穿过过下下降降至至髂髂嵴嵴、臀臀中中肌肌，支支配配大腿后面皮肤，故此处出现疼痛大腿后面皮肤，故此处出现疼痛。临床表现临床表现 1.1.症状症状（1 1）有急、慢性腰部损伤史。左侧多见。）有

44、急、慢性腰部损伤史。左侧多见。（2 2）腰腰肌肌酸酸痛痛无无力力，休休息息可可缓缓解解，弯弯腰腰、劳劳累累、受受风风寒寒时时加加重重。病病情情重重者者疼疼痛痛持持续续并并可可向向臀臀部部、大腿外侧、后侧扩散。大腿外侧、后侧扩散。2.2.体征体征（1 1）第）第3 3腰椎横突尖明显压痛，有时对侧也有压痛。腰椎横突尖明显压痛，有时对侧也有压痛。（2 2）局部可扪得条索状物，并有压痛。）局部可扪得条索状物，并有压痛。（3 3）来来自自腰腰2 23 3，的的闭闭孔孔神神经经受受刺刺激激可可使使内内收收肌肌紧张。紧张。诊诊断断 根根据据病病史史、疼疼痛痛性性质质，结结合合临临床床体体征征和和X X线线片

45、片显示第显示第3 3腰椎横突过长、肥大或有钙化即可确诊。腰椎横突过长、肥大或有钙化即可确诊。治疗治疗 1 1局局部部阻阻滞滞 效效果果好好。取取俯俯卧卧位位，自自骶骶棘棘肌肌外外侧侧缘缘刺刺向向第第3 3腰腰椎椎横横突突，在在横横突突尖尖的的上上下下及及尖尖端端注注药药（局局麻麻药药和和少少量量糖糖皮皮质质激激素素）lOmllOml左左右右，每每周周1 12 2次次，3 35 5次为一疗程。次为一疗程。2 2加强背肌锻炼。加强背肌锻炼。3 3久久治治不不愈愈时时可可行行小小针针刀刀疗疗法法，刀刀口口线线与与骶骶棘棘肌肌平平行行刺人，在横突骨面横行剥离松解。刺人，在横突骨面横行剥离松解。4 4配

46、合针灸、理疗等疗法。配合针灸、理疗等疗法。治疗1卧床休息，使用非阿片类镇痛药。2局部阻滞治疗在梨状肌疼痛部位注射，可取得良好的疗效。3针刀疗法用小针刀将粘连、硬化的梨状肌剥离、松弛。操作时刀口线及剥离方向应与坐骨神经平行，以免损伤神经组织。4手术治疗上述方法无效时，可考虑手术切断梨状肌解压。第十节骨质疏松症 骨骨质质疏疏松松症症（osteoporosisosteoporosis）是是随随着着年年龄龄增增长长，出出现现全全身性骨量减少，以腰痛及神经症状为主要症状的病症。身性骨量减少，以腰痛及神经症状为主要症状的病症。病病因因 本本病病病病因因尚尚未未完完全全阐阐明明。导导致致骨骨质质疏疏松松的的

47、原原因因很很多多，有有原原发发性性和和继继发发性性，后后者者常常继继发发于于糖糖尿尿病病、甲甲状状旁旁腺腺功功能能亢亢进进、肢肢端端肥肥大大症症、库库欣欣综综合合征征以以及及尿尿毒毒症症等等。本本节节主主要要讨讨论论原原发发性性骨骨质质疏疏松松症症，常常与与内内分分泌泌失失常常、钙钙磷磷代代谢谢异异常常、遗遗传传因因素素和和免免疫疫因因素素等等有有关关。随随着着年年龄龄增增长长，性性激激素素分分泌泌不不足足，致致使使骨骨基基质质生生成成减减少少、骨骨质质疏疏松松。近近来来认认为为胃胃肠肠道道对对钙钙的的吸吸收收不不足足也也是是重重要要因因素素。另另外外活活动动减减少少肢肢体体废废用用时时，破破

48、骨骨细细胞胞活活性性大大于于成成骨骨细细胞胞也也可可招招致致骨骨质质疏疏松松。由由于于骨骨质质疏疏松松，脊脊椎椎骨骨被被压压缩缩，竖竖脊脊肌肌长长期期处处于于紧紧张张状状态态，可可产产生生腰腰背背酸痛等症状。酸痛等症状。临床表现临床表现 1 1症症状状 老老年年人人居居多多。脊脊椎椎骨骨质质疏疏松松时时，以以腰腰痛痛为为主主要要症症状状。卧卧床床休休息息减减轻轻，活活动动、咳咳嗽嗽、喷喷嚏嚏时时加加重重。妇女可伴有更年期综合征，而使症状多样化。妇女可伴有更年期综合征，而使症状多样化。2 2体体征征 常常表表现现驼驼背背、弯弯腰腰、躯躯干干缩缩短短、脊脊柱柱活活动动受受限。一般无明显的固定压痛点

49、可触及竖脊肌紧张。限。一般无明显的固定压痛点。可触及竖脊肌紧张。诊诊断断 老老年年妇妇女女，根根据据上上述述症症状状与与体体征征，结结合合影影像像学学检检查查显显示示全全身身骨骨密密质质疏疏松松、变变薄薄、骨骨小小梁梁减减少少、变变细细，晚晚期期脊脊椎椎骨骨发发生生椎椎体体楔楔形形或或扁扁平平压压缩缩骨骨折折，可可作出诊断。骨密度测定也有诊断价值。作出诊断。骨密度测定也有诊断价值。治疗治疗 1 1补钙补钙 2.2.维生素维生素D D3 3降降钙钙素素 可可减减少少骨骨质质吸吸收收，对对本本病病有有一一定定疗疗效效。常常用用密密钙钙息息（miacalcicmiacalcic）50U50U，每每日日肌肌注注一一次次，连连续数月。续数月。3 3性性激激素素 雌雌激激素素可可防防止止老老年年妇妇女女脱脱钙钙，但但需需早早期期治治疗疗。每每日日晨晨口口服服己己烯烯雌雌酚酚1 1mgmg，晚晚服服甲甲基基睾睾丸丸酮酮5 5mgmg，加加用用维维生生素素B6B6和和维维生生素素D D。也也可可服服用用尼尼尔尔雌雌醇醇1 1mgmg，每月每月2 2次。次。4 4腰痛可服用消炎止痛药。腰痛可服用消炎止痛药。5 5卧床休息与适度活动锻炼相结合。卧床休息与适度活动锻炼相结合。