脓毒血症PPT课件.ppt

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1、脓毒血症脓毒血症sepsis2021/6/161 脓毒血症（脓毒血症（sepsis）：）：是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎症介质，引起全全身炎症反应综合征（身炎症反应综合征（SIRS），），并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱，功能障碍，甚至多器官功能衰竭多器官功能衰竭，导致以休休克克为突出表现的危重综合征。故从本质上讲脓毒症是机体对感染性因素的反应。2021/6/162 SIRS：由感染或非感染因素引起的全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)脓毒症脓毒症“sepsis”一词来源于古希腊词,意为

2、腐烂的肉”。是指由 感染引发的SIRS,总结为机体对感染的全身性反应机体对感染的全身性反应严重脓毒血症：严重脓毒血症：脓毒症伴发至少一个急性脏器功能障碍至少一个急性脏器功能障碍或组织低 灌注或低血压状态脓毒性休克（脓毒性休克（septic shockseptic shock）：）：脓毒症伴发经早期液体复苏 后难以纠正的低血压低血压MODS:MODS:机体在遭受严重感染等急性应激性损害24小时后，同时或序 贯出现两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭两个或两个以上脏器功能障碍甚至衰竭的临床综合征感染感染-SIRS-SEPSIS-重症重症SEPSIS-SEPTIC SHOCK-MODS2021/6/

3、163局部炎症局部炎症全身炎症全身炎症(SEPSIS)(SEPSIS)适度反应适度反应免疫反应紊乱免疫反应紊乱MODS、MOF痊愈感染感染严重脓毒症、严重脓毒症、DICDIC、脓毒性休克、脓毒性休克凝血紊乱凝血紊乱l失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应（SIRS）可以造成免疫）可以造成免疫功能紊乱功能紊乱(细胞免疫功能细胞免疫功能下调下调)l免疫紊乱导致机体对免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加性炎性介质释放增加2021/6/164 1991 芝加哥会议2001 华盛顿会议2002 巴塞罗那会议2004 新奥尔良会议2008 sepsis guideli

4、ne美国胸科医师学会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联合会议委员在芝加哥商讨达成共同共识，对sepsis及其相关名词术语作出明确定义明确定义，推荐在今后临床和基础研究中应用新的概念和标准美国华盛顿“国际脓毒症”会议，在明确sepsis定义的基础上，起草了严严重感染和感染性休克指南重感染和感染性休克指南巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言目标：在5年内将脓毒症的死亡率减少25%。拯救脓毒症运。拯救脓毒症运动动(SSC)开始SSC（Surviving Sepsis Campaign）重新讨论严重脓毒症和感染性休克治疗指治疗指南南。指南强调病因治疗，忽视整体治疗，于2004年发表在Care Med杂志上由于

5、微生物或其他病原体侵入人体而诱发的过度激烈全身炎症反应过度激烈全身炎症反应，并对组织具有损伤的病理生理过程及一组临床表现，其发生与否及轻重程度取决于机体的反应性取决于机体的反应性。2021/6/165 n美国：美国：750,000例严重脓毒症/年，病死率约29%n欧洲（欧洲（SOAP）：）：ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%n法国：法国：1979年 83/10万，2000年 240/10万n19581997年文献：脓毒症休克的死亡率下降，脓毒症休克的死亡率下降，但由于发病人数但由于发病人数增多增多,所以死于脓毒症的病人总数是增加的所以死于脓毒症的病人总数是增加的n病原微生物学（严重脓毒

6、症和休克）病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌革兰阳性菌 真菌真菌寄生虫感染n约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌n革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大脓毒症的诊断并脓毒症的诊断并不一定需要阳性的病原菌培养结果。不一定需要阳性的病原菌培养结果。Angus DC,et al.Crit CareMed,2001,29:1303-10Vincent JL,et al.Crit Care Med(in press)Martin GS,et al.N Engl J Med,2003,348:1546-54 2021/6/166 2021/6/167 SIRS+SIRS+组织低灌

7、注与休克组织低灌注与休克+脏器功能障碍或衰竭脏器功能障碍或衰竭SIRSSIRS的诊断依据：的诊断依据：T38或36P90次分R20次/分或过度通气 PaCO232mmHg WBC 12.0 109/L或 4mmol/L的患者立即开始液体复苏复苏目标复苏目标 1CCVP 8-12mmHg平均动脉压平均动脉压65mmHg（应用缩血管药物）尿量尿量0.5ml/kgh中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉或混合静脉65%如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值 2C考虑进一步补液；输注浓缩红细胞浓缩红细胞以达到红细胞压积30%和/或开始注射多巴酚丁胺多巴酚丁胺，最大剂量

8、20ugkg-1min-1推荐晶体液晶体液用于初始复苏治疗1B 当需要大量晶体液时建议应用白蛋白白蛋白2C 脓毒症指南，脓毒症指南，20122021/6/1610 抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用(45min内完成送检)1C获取两次或以上的血培养获取两次或以上的血培养1C1份经皮穿刺留取，1份经逐个血导管留取，除非导管为近期（48h）留置，不同部位的血培养应同时留取。及时的影像学检查及时的影像学检查，以确定潜在感染灶，一旦明确，及时采集病原学标本采集病原学标本影像学和细菌培养技术：对感染的定位也越来越准确,使得

9、必要时行外科手术成为可能 致病微生物的确立：早期选择抗感染药物，对感染的控制越来越有经验 脓毒症指南，脓毒症指南，20122021/6/1611 在确诊严重脓毒症 1C和脓毒性休克 1B1h内内尽早给予静脉抗生素治疗广谱抗生素广谱抗生素：选择可能覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的广谱抗生素，并保证充分的组织穿透浓度 1B每天重新评估每天重新评估抗生素是否有降级可能，以防止出现细菌耐药，减少药物毒性并降低费用 1B抗生素疗程限制在限制在7-10天天 2C建议对病毒源性的患者尽早进行抗病毒治疗抗病毒治疗 2C 如果可行的话，在确诊12h内采取措施控制传染源1C 如果血管内通路装置是

10、可能的感染源，应在建立其他血管通路后立即拔除 UG脓毒症指南，脓毒症指南，20122021/6/16121.初始应用初始应用血管升压药维持MAP 65mmHg 1C2.去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：作为首选血管升压药物1B3.肾上腺素：为优先替代优先替代选择（加用或替代）2B4.不采用低剂量多巴胺不采用低剂量多巴胺进行肾脏保护治疗1A5.所有应用血管活性药物的患者在可能的情况下尽早放置动脉尽早放置动脉导管进行有创血压监测导管进行有创血压监测UG6.在心脏充盈压升高或低心排血量提示心功能不全，或者尽管循环容量充足和MAP达标，仍然持续存在低灌注征象时，推荐使用多巴酚丁胺多巴酚丁胺1C多巴胺多巴胺V

11、S去甲肾上腺素：去甲肾上腺素：2010年年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高脓毒症指南，脓毒症指南，20122021/6/1613 HB7.0g/dL时，才输注红细胞，使时，才输注红细胞，使HB达到达到7.0-9.0g/dL 1B。一些特殊的情况下（如心肌缺血，严重低氧血症，急性出血，紫绀性心脏病或乳酸酸中毒）要求更高的血红蛋白浓度在没有出血、没有进行有创操作时，不推荐不推荐为了纠正实验室检查的凝血异常而输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰冻血浆 2D不推荐使用抗凝治疗不推荐使用抗凝治疗 1B以

12、下情况考虑输注血小板输注血小板 2D不论有无明显出血，血小板计数5000/mm3（5109/L）血小板计数为50109/L）脓毒症指南，脓毒症指南，20122021/6/1614 建议对严重脓毒症的ICU患者进行程序化血糖管理，当连续2次血糖水平 10mmol/L开始使用胰岛素，确定上限目上限目标血糖标血糖10mmol/L 而非6.0mmol/L 1A相关研究表明：研究两组目标血糖值分别为4.56.1mmol/L 和 10mmol/L结果：90天死亡率：27.5%vs 24.9%，平均血糖：6.4mmol/L vs 8.0mmol/L 低血糖发生率：6.8%vs 0.5%2001年：强化胰岛素

13、治疗研究(4.46.1mmol/L)单中心SICU2005年：VISEP(4.46.1mmol/L)多中心研究2009年：NICE-SUGAR(7.0g/dL5.抗生素前留取标本留取标本6.入院1h内使用抗生素7.血糖范围控制血糖范围控制在10mmol/L 8.若无禁忌，取半坐卧位取半坐卧位，以减少使用呼吸机患者的VAP发生率9.各种管道的护理10.气道的护理11.镇静，每日唤醒计划12.用药护理2021/6/1616 什么是血培养？什么是血培养？将新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法。血培养

14、的目的：血培养的目的：1、明确诊断是何种病原菌感染2、减少抗菌药物的误用和滥用3、改善患者的预后4、降低患者的病死率5、减少医疗花费2021/6/1617 什么时候采血？什么时候采血？1、尽可能在抗菌药物使用前和采取降温措施之前2、对已经使用抗菌药物的病人最好在下次用药前采集3、寒战和高热初期时采血可提高培养的阳性率4、怀疑血液感染时尽早采血，无须强调T 39度才抽血而错过时机选择什么工具进行抽血？选择什么工具进行抽血？1、一次性注射器抽血：需更换针头后方能将血标本注入血培养瓶。2、一次性采血针抽血：可直接接血培养瓶（不需要更换针头）成人8-10ml，儿童1-5ml2021/6/1618 20

15、21/6/1619 注射器采血：注射器采血：一手固定注射器，另一只手缓慢回抽活塞至需要的血液量，更换针头后将血液注入血培养瓶。采血采血针采血：采血：固定采血针，另一头插入血培养瓶（标签向下），管内真空自动将血标本缓慢柔和地吸入瓶内，当采血管内液面静止涌动后，拔出血培养瓶。选择合适静脉，充分暴露合适静脉，充分暴露戴手套戴手套扎止血扎止血带，以穿刺点，以穿刺点为中心直径中心直径5cm5cm消毒待干，血培养瓶盖从中心消毒至消毒待干，血培养瓶盖从中心消毒至边缘，进针见回血回血 2021/6/1620 相同方法进行另一侧肢体相同部位的采血,轻轻颠倒混匀，及时送检。注意事项：注意事项：1、采集到送检一般不超过2小时，由于某种原因不能及时送检，应将血培养瓶放置于室温下，切勿放入冰箱内冷藏或冷冻切勿放入冰箱内冷藏或冷冻。2、消毒不仅要消毒穿刺部位，还要消毒培养瓶的胶塞消毒培养瓶的胶塞。2、消毒时间一定要待干或者大于30秒。5、两侧血培养标本间隔采集时间不得大于5分钟。2021/6/1621THANKS THANKS FOR WATCHINGFOR WATCHING2021/6/1622 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！