胰腺肿瘤.ppt

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1、外科学胰腺肿瘤胰腺肿瘤赵玉沛北京协和医院1 1.胰腺囊肿1.1胰腺假性囊肿1.2其他胰腺囊肿2.胰腺癌和壶腹周围癌2.1胰腺癌2.1.1临床表现2.1.2实验室检查2.1.3影像学检查2.1.4治疗2.2壶腹周围癌3.胰腺内分泌肿瘤3.1胰岛素瘤3.1.1临床表现3.1.2诊断3.1.3治疗3.2胃泌素瘤目录目录 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤1.1胰腺假性囊肿囊内壁无上皮细胞，最常见的胰腺囊性病变多继发于胰腺炎或上腹部外伤后主要表现为压迫症状，继发感染后可有相应症状BUS可确定囊肿的部位和大小；CT可显示囊肿与胰腺的关系 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤手术适应证出现出血、感染、破裂、压迫等并

2、发症囊肿直径6 cm保守治疗时囊肿无缩小反而增大多发性囊肿囊肿壁厚合并慢性胰腺炎及胰管狭窄 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤手术方式内引流术外引流术胰腺假性囊肿切除术Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤1.2胰腺其他囊肿先天性胰腺囊肿胰管系统先天性畸形所致内壁衬覆柱状、立方上皮首选手术治疗潴留性囊肿后天获得的胰腺真性囊肿继发于胰管阻塞首选手术切除Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1胰腺癌发病隐匿，进展迅速，恶性度高，

3、预后极差90为导管细胞腺癌Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤Ahmedin Jemal et al.CA CANCER J CLIN 2010;60:277300 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤Manuel Hidalgo.NEJM.2010 Apr 29;362(17):1605-17.第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1.1临床表现上腹疼痛、不适黄疸消化道症状消瘦和乏力其他 第第

4、35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1.2实验室检查CA19-9CA19-9存在假阳性和假阴性：在良性胆道系统阻塞中可有升高；在Lewis抗原阴性的个体中会出现假阴性 术前作为基线的CA19-9值须在胆道系统通畅和胆红素正常的情况下测得才具有临床意义 胰腺内、外分泌功能检查异常胆红素升高、胆管酶异常 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1.3影像学检查胰腺CT胰腺薄层扫描及三维重建动脉期、门脉期、静脉期术前可切除性评估首选影像学检查手段 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤门脉期门脉期动脉期动脉期静脉期静脉期 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰管重建胰管重建肠系膜上动脉肠系膜上动脉重建重建腹部动脉重建腹部动脉

5、重建 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤可切除性胰腺癌无远处转移腹腔动脉、SMA、肝A周围有清晰的脂肪界线门静脉、SMV通畅无受累TSMVSMA 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤可能切除性胰腺癌无远处转移肿瘤紧贴或包绕SMV、门静脉但不累及相邻动脉，SMV、门静脉可切除及重建腹腔干未受累肿瘤紧贴肠系膜上动脉范围180 TSMVSMA 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤不可切除性胰腺癌胰头病变胰体病变胰尾病变远处转移肿瘤紧贴SMA/腹腔干范围180SMV/门静脉阻塞不可重建腹主动脉受累包绕淋巴结转移范围大于手术可切除范围 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤SMVSMASMA包绕 180不可切除性胰腺癌 第第3

6、5章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤腹腔动脉包绕腹腔动脉包绕SMASMA闭塞闭塞不可切除性胰腺癌 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤MRI/MRCP增强核磁可以用于对CT造影剂过敏等患者MRI作为CT的补充，更好的诊断胰外病变MRCP能显示胰、胆管梗阻的部位、扩张程度，具有无创性，多角度成像，定位准确，无并发症等优点 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤PET/CT在高危患者中，可在常规胰腺CT检查后考虑使用PET/CT扫描，以便检出胰腺外的转移灶PET/CT不能代替胰腺CT 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤内镜超声（EUS）评估大血管受侵犯程度，可用于胰头癌TN分期，作为评估肿瘤可切除性的可靠依据ERCP显示胆管和

7、胰管近壶腹侧影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张的影像，可同时术前减黄 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1.4.1胰头十二指肠切除术根治性手术切除是胰腺癌有效的治疗方法胰头十二指肠切除术（Whipple手术）探查切除胆囊和处理胆道切断胃远端、空肠和胰腺切除胰腺钩突消化道重建胰头十二指肠切除范围胰头十二指肠切除范围 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤探查肿瘤与SMA、SMV、门静脉的关系明确肿瘤有无转移Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤切断胃远端切断胃远端缝扎胃十二指肠动脉缝扎胃十二指肠动脉横断胰腺，处理胆

8、道横断胰腺，处理胆道Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤处理胰腺钩突逐一缝扎胰钩小静脉若胰钩小静脉或门静脉壁破损应用5-0血管缝线缝合 分离至只有少量系膜或纤维组织 或紧贴肠系膜上动脉断胰钩Zollingers Atlas of Surgical Operations,8th Edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤消化道重建没有一种吻合方式适合于所有病人使用熟悉的方法并保证吻合口血运有助于降低胰瘘的发生率胰腺空肠吻合术胰腺空肠吻合术胰胃吻合术胰胃吻合术 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤主要并

9、发症胰瘘-最常见的并发症和最重要的致死因素腹腔内出血消化道出血感染性并发症胆瘘术后胃排空障碍及胃肠功能不全术后胆管炎 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰瘘：术后3d腹腔引流液淀粉酶高于同期血清淀粉酶3倍A级：仅引流物淀粉酶升高，无需调整临床治疗方案B级：需部分调整临床治疗方案，介于A级C级之间C级：需全面调整临床治疗方案，如全肠内肠外营养、静脉抗生素、生长抑素类似物、入ICU治疗Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤腹腔内出血胃十二指肠动脉残端门静脉属支及肝动脉分支肠系膜上静脉属支肠系膜上动脉分支胰腺断端及胰肠吻合口胆囊

10、窝胃肠吻合口腹膜后术野Sabiston textbook of surgery 18th edition 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1.4.2保留幽门的胰头十二指肠切除术适于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者术后生存期与Whipple手术相似缩短手术时间，减少术中出血增加术后胃溃疡和胃排空障碍Dineen SP et al HPB Surg.2008;2008:719459.第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.1.4.3姑息性手术与辅助治疗姑息性手术术中发现肿瘤不可切除；解除胆道肠道梗阻；减轻疼痛辅助治疗化疗：全身静脉化疗；局部动脉灌注化疗放疗：术中放疗；适形调强放疗新辅助

11、治疗吉西他滨、5-FU为化疗一线用药 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤2.2壶腹周围癌壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠腺癌恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率高梗阻性黄疸症状早于胰头癌，ERCP有助于三种壶腹周围癌的鉴别可行Whipple手术或PPPD，远期效果较好，5年生存率可达4060 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤3.1胰腺内分泌肿瘤来源于胰腺多能神经内分泌干细胞有内分泌功能的：胰岛素瘤、胃泌素瘤等血清激素正常且无临床症状的：无功能 胰岛细胞瘤少见病 易误诊 治疗效果好 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤3.1.1胰岛素瘤占胰岛细胞肿瘤的7080，90 以上胰岛素瘤是良性、单发的，女性多见胰头、体

12、尾三部的发生率基本相等肿瘤的大小和功能不一定呈平行关系胰岛素瘤胰岛素瘤胰腺胰腺细胞细胞胰岛素胰岛素血糖血糖低血糖症状低血糖症状 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤3.1.1.1临床表现Whipple三联症空腹或劳累状态下出血低血糖症状发作时血糖0.3）72-hr/48hr的饥饿试验OGTT试验OGTTOGTT试验试验 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤3.1.1.2诊断：定位非侵入性检查：B超:1570%（1.5cm）胰腺CT、胰腺灌注CTMRI奥曲肽显像（SRS）侵入性检查：内镜超声 （EUS）腹腔镜超声（LUS）DSA:80IACS:90%PTPS:85%目前已逐步淘汰 第第35章章 胰腺肿瘤胰

13、腺肿瘤胰岛素瘤典型CT表现 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤胰岛细胞瘤患者的灌注曲线 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤超声内镜 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤腹腔镜超声或术中超声腹腔镜超声或术中超声术中胰腺双合诊术中胰腺双合诊 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤3.1.1.3治疗术中仔细探查，警惕多发性肿瘤手术是唯一根治性治疗方法胰岛素瘤摘除术胰腺远端切除术（胰体尾切除术）保留十二指肠胰头肿物切除术Whipple术 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤3.2胃泌素瘤主要表现为顽固性消化性溃疡和腹泻，又称佐林格-埃利森综合征(Zollinger-Ellison syndrome，ZES)空腹血清胃泌素200 pg/ml90的胃泌素瘤分布在“胃泌素瘤三角区”内胆囊管与胆总管交汇处为上点十二指肠第二、三部分接合处为下点胰颈体部接合处为中点胰头十二指肠内多发胃泌素瘤可选择Whipple术 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤小结胰腺肿瘤可分为外分泌与内分泌肿瘤，其中常见肿瘤包括胰腺癌、胰岛素瘤等胰腺癌发病隐匿、进展快、恶性度高、预后差，早期诊断和规范化治疗是患者获得长期生存的唯一途径胰岛素瘤临床症状可不典型，易被误诊，术中应仔细探查，警惕多发性胰岛素瘤 第第35章章 胰腺肿瘤胰腺肿瘤