血液透析病历书写课件.ppt

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1、 血液净化病历书写 书写病历重要性书写病历重要性o是病情观察的真实记录；是病情观察的真实记录；o真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；水平、管理水平的体现；o通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；理工作中职业行为；o涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；要依据；o在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。病历书写的原则病历书写的原则o客观客观 尊重事实尊重事实o真实真实 实事求是实事求是o准确准确 准确无

2、误准确无误o及时及时 及时到位及时到位o完整完整 完整无缺完整无缺病历书写要求病历书写要求o病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名人员审阅、修改并签名o按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序颠倒顺序o使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写o表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语

3、句通顺、标点正确、不可涂改要、语句通顺、标点正确、不可涂改o要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔o项目填写齐全，在规定的时间内完成项目填写齐全，在规定的时间内完成病历保管病历保管o具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。意处理。o避免潮湿处存放，防止文件毁坏。避免潮湿处存放，防止文件毁坏。o文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。抄。o不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。血液透析病历内容血液透析病历内容o病历首页o透析病历o病程记录o透析记录单o化验记录o

4、用药记录o知情同意书血液透析病历内容血液透析病历内容o一般资料一般资料o主述主述o现病史现病史o既往史既往史o查体查体o诊断及医师签名诊断及医师签名血液透析病程血液透析病程o每月一次o记录病情变化o透析处方调整o透析充分性评估o特殊化验、检查结果分析o主要用药情况血液透析记录单内容血液透析记录单内容血液透析治疗记录单血液透析治疗记录单o一般资料一般资料o主要诊断主要诊断o血液净化类型：时间、治疗模式血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：临时、长期血管通路：临时、长期o透析机型、透析器选择透析机型、透析器选择o医嘱医嘱o抗凝剂抗凝剂o参数设定参数设定o治疗、护理记录治疗、护理记录o透析小结透析

5、小结 血液净化医生记录内容血液净化医生记录内容 病人一般资料病人一般资料 透析模式透析模式、时间、脱水量、时间、脱水量 抗凝剂抗凝剂 透前血压、脉搏透前血压、脉搏 药物医嘱药物医嘱 血液透析护理记录内容血液透析护理记录内容肝素余量肝素余量透析液温度透析液温度电导度电导度生命体征生命体征临床表现临床表现处理处理签名签名时间时间血流量血流量动脉压动脉压静脉压静脉压跨膜压跨膜压超滤率超滤率已脱水量已脱水量内瘘穿刺内瘘穿刺冲洗管路冲洗管路下机拔针下机拔针透析小结透析小结血液透析文书内容血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单床旁血滤医生治疗医嘱单o一般资料一般资料o主要诊断主要诊断o血液净化类型：时间、治疗模式血液净化类型：时间、治疗模式o血管通路：临时、长期血管通路：临时、长期o滤器选择滤器选择o置换液配方置换液配方o抗凝剂抗凝剂o参数设定参数设定o补充说明补充说明血液透析文书内容血液透析文书内容床旁血滤护理治疗记录床旁血滤护理治疗记录o时间时间o生命体征生命体征o治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）量）o压力监测压力监测o出入量出入量o临床表现临床表现o医嘱调整医嘱调整谢谢 谢谢