2022二级医院评审科室准备资料及档案盒建立.doc

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1、临床(医技)科室准备资料及档案盒建立一、科室简介1、科室简介 2、科室运营构架【附件8】 3、科室医疗人员基本状况【附件1】 4、科室获得荣誉和奖励5、工作筹划（筹划制定：要有近三年内，波及年、季度、月筹划等）6、工作总结（近三年） 7、人才培养筹划【附件2】二、医疗人员执业档案 1、执业医师档案登记表【附件7】 2、医疗人员资格证与执业证复印件 3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健容许证等有关岗位资质证三、培训考核记录档案 1、法律法规培训记录及考核表 2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩 3、业务培训记录与考核表4、职能部门监管记录 5、持续改善记录 6、文献及制度四、临床病历讨

2、论记录档案1、术前讨论记录档案2、术前讨论登记表3、疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨论记录 4、疑难危重病讨论登记表 5、住院超过30天患者上报表【附件9】 6、死亡讨论记录档案7、死亡讨论登记表8、职能部门监管记录 9、科室持续改善记录 10、文献及制度五、会诊记录档案 1、本科医师外出会诊记录登记表2、院外专家来院会诊 A、来院会诊登记表 B、会诊记录本 3、院内多学科综合诊断会诊记录档案同一时间三个以上专科同步会诊4、会诊登记表 5、会诊小结 6、职能部门监管记录 7、科室持续改善记录 8、文献及制度六、医疗质量控制管理记录档案【附件6】（科内医疗质量控制措施记录规定：寻

3、常自查状况具体记录在“质控小组工作会议记录、检查与评价记录及持续改善记录本”上）。1、医疗质量与安全管理质控小组构成人员及分工 2、质控小组工作制度、职责3、有关技术规范、操作规程、诊断规范、工作筹划和工作总结 4、质控小组工作会议记录、检查与评价记录 5、职能部门监管记录 6、科室持续改善记录 7、文献及制度七、医疗技术准入管理记录1、科室一、二、三类技术目录 2、职能部门监管记录 3、科室持续改善记录 4、二类以上技术准入申请书及批准文献5、文献及制度八、科室各级医师医疗授权档案附件10 1、上级下发有关文献 2、各级医师处方授权表 3、各级医师手术授权表4、职能部门监管记录 5、科室持续

4、改善记录九、医疗技术及风险管理档案 1、上级下发有关文献及制度 2、紧急状况下人员替代方案 3、科室高风险诊断项目目录与管理流程 4、科室高风险患者管理记录本 5、医疗技术管理报表月报与年报 6、科室持续改善记录 十、交接班管理档案1、上级下发有关文献及制度2、科室交班记录本 3、职能部门监管记录 4、科室持续改善记录 十一、科研管理记录档案上级下发有关文献及制度1、可持续性科研发展 2、科室有明确科研研究方向 3、有合理科研人才梯队 4、年度有科研和人才培养筹划 5、各项在研项目中期评估表 6、科研成果转化为临床医学应用案例及效益评估 7、科室人才培养记录8、科室国内外重要学术或社会兼职记录

5、 十二、举办继续医学教导学习班一览表 1、近5年各级科研立项登记表 2、近5年获奖科研项目登记表 3、近5年刊登医学论文登记表 4、科教科对科室督察记录 5、科室持续改善记录 十三、药物管理记录档案1、上级下发有关文献及制度2、抗生素管理记录 3、科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责 4、科室抗菌药物临床应用管理制度5、科室抗菌药物临床应用管理培训记录 6、科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录7、科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度 D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检查样本送检率 E、类切口手术和介入治疗抗菌药

6、物避免使用率 F、门诊使用抗菌药物处方比例 G、每季度抗生素耐药物种排位 8、处方和医嘱点评制度执行表 9、基药管理记录使用品种、使用率、存在问题、改善措施 10、毒、麻、精、放、危险药物管理制度及使用状况 11、高危药物、医疗用毒性药物、易制毒药物管理制度及使用记录 12、职能部门监管记录（医务科）13、科室持续改善记录十四、单病种质量控制和临床途径管理记录档案【附件3、4、5】（附件3半年记录一次，附件4、5每月记录一次，上报医务科一份，科内存有一份）。 1、上级下发有关文献及制度2、单病种质量控制实行小构成员及分工表 3、单病种质量控制有关制度与工作流程4、单病种有关非特异性指标评估表【

7、附件11】（半年记录一次）5、职能部门监管记录6、科室持续改善记录 7、上级下发临床途径有关文献 8、临床途径小构成员及分工表9、科室实行临床途径病种及临床途径文本 10、进入临床途径患者知情批准有关制度与程序 11、变异和退出因素分析记录【附件12】（一季度记录一次） 12、临床途径有关非特异性指标评估表【附件11】（半年记录一次） 13、临床途径患者入组率和入组完毕率 50%14、临床途径检测指标汇总表 15、职能部门监管记录（医务科）16、科室持续改善记录 十五、感染管理记录档案（院感、医疗、护理某些）1、上级下发有关文献及制度2、医院院内感染培训考核记录 3、医院制度手册 4、科室医院

8、感染监控工作手册 5、消毒剂使用登记本 6、消毒物品及紫外线灯使用登记本7、医院常规消毒登记本 8、医疗废物管理登记本 9、多重耐药菌管理资料 10、手卫生项目推动管理资料 11、围术期避免用药管理资料（手术科室） 12、手术部位感染避免控制资料（手术科室） 13、三个重点部位导管血液感染、呼吸机有关肺炎、导尿管有关感染避免控制管理资料 14、医院感染通讯每季度一期 15、科室特色管理资料 16、职能部门监管记录（院感科、医务科）17、科室持续改善记录 十六、“危急值”管理记录档案1、上级下发有关文献及制度2、科室“危急值”有关知识及处置流程培训记录 3、科室常用“危急值”危急值表（医务科）4

9、科室“危急值”登记本 5、职能部门监管记录（医务科）6、科室持续改善记录 十七、非筹划再次手术与非筹划重返住院记录档案 1、上级下发有关文献及制度2、非筹划再次手术患者登记表 3、非筹划重返住院患者登记表 4、对每例非筹划再次手术患者、非筹划重返住院患者填写上报表及时上报医务科5、科室对非筹划再次手术和非筹划重返住院患者因素分析讨论记录 6、职能部门监管记录（医务科）7、科室持续改善记录 十八、医疗安全、不良事件记录档案1、上级下发有关文献及制度2、科室投诉管理 3、高风险患者分析15项：低收入阶层患者、孤寡老人、在与医务人员接触中已有不满情绪者、预测手术等治疗效果不佳者、本人对治疗盼望值过

10、高者、对交代病情重体现难以理解者、有发证征兆或已发证院内感染者、病情复杂多种信息表白也许产生纠纷者、住院预交金局限性者 、已产生医疗欠费者需要使用贵重自费药物或材料者、由于交通事故有也许推诿责任者、特殊身份患者、高风险手术患者、有医疗纠纷倾向患者4、手术安全核查及风险评估 三方核查（看现场）5、职能部门监管记录（医务科）6、科室持续改善记录 十九、医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案（医务科）1、事件登记表：名称、损害限度、解决成果、报告人 2、事件记录：A、事件通过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织安全分析记录 D、解决成果 E、改善措施 二十、院内感染事件、药物不良反映、医疗器械不良反

11、映记录档案3、事件登记表名称、损害限度、解决成果、报告人4、事件记录 A、事件通过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织安全分析记录 D、解决成果 E、改善措施 5、 职能部门监管记录 （医务科）6、 科室持续改善记录 二十一、会议记录档案1、院周会记录本 2、科务会记录本3、科室重大事件讨论记录本 4、职能部门监管记录 5、科室持续改善记录二十二、临床诊断指南及操作规范档案本土化指南和操作规范 （医务科）二十三、其她资料准备1、职责、制度、核心制度（医务人员知晓状况）2、病历准备：20份归档病历、20份运营病历、波及（死亡、危重、输血、一类切口、超过30天、医疗纠纷、大额病历准备）3、告知义务（病人知情权）：手术方案告知、病情告知、诊断筹划告知、大夫、主任、主刀医生姓名告知样板科室：神经内科、普外科1、评审准备过程中起模范带头作用2、准备查房，病例讨论基本规定1、材料一式两份：科室一份，医院一份，两者同样。2、所有记录要明确，标明时间、地点、参与人员、重要人员发言。3、对所有新补纸质材料统一使用A4纸,4号仿宋字体。4、提供复印件规定内容清晰、文字清晰，并表白原件出处。5、对照不同指标材料分别建档案盒，盒脊背打印相应指标标题。