二甲医院评审院感科细则及支撑材料目录.docx

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1、医院感染准备材料评审标准评价要点自评结果支持材料4.19.1.1依据?医院感染管 理方法?建立医院 感染治理组织,负 责医院感染治理工 作.【C】1. 有医院感染治理部门 , 配备专兼职人员,负责医 院感染治理工作.2. 有医院感染治理组 织.至少每年召开两次工 作会议,有会议记录或会 议简报3. 科室有兼职的医院感染官理质量限制人员.4. 有上述组织的工作制度与责任.5. 医院感染治理纳入医院 总体工作规划和质量与安 全治理目标.并依据上级 部门与医院感染的有关要 求,制定工作实施方案并 落实.6. 相关人员知晓本部门、本岗位责任并履行.支持材料目录：1.xxx任职红头文件及 人事部的202

2、1职称通知2.2021、2021院感委员 会,2021、2021、2021年院感治理委员会会议 记录3. 医院感染治理兼职人 员名单4. 医院感染治理制度、 医院感染治理委员会工 作制度,医院感染治理 责任等5.2021医院工作报告, 2021医院工作要点6.2021、2021年工作计 戈2021、2021工作总 结、7、医院感染治理5年规 划8医院感染治理组织体 系【B】符合“ C并1. 有对院科两级医院感染 治理组织工作及制度落实 情况的监督检查,定期召 开专题会议,对感染治理 现状进行分析,对存在问 题有反应及改良举措.2. 对上级主管检查中发现 的问题,及时整改,并调 整完善工作方案和

3、内容.支持材料目录：1、科室医院感染治理手 册或反应表、科室督查 原始记录2、2021.2021.2021 医院感染委员会会议记录3、医疗废物治理会议记 录4、手术部位感染分析改 进会议记录5、2021.2021卫生监督所、防疫站检查、行政 效劳大厅、省卫生厅检 查整改材料6、每月对科室院感督导检查汇总及原始记录5、院感科对各科室考核 绩效6、院领导提冋院感科科 长责任简报7、提问各科室兼职人员 责任汇总.【A】符合“ B,并1. 院科两级医院感染组织 机构健全,人员配置满足 临床需求,由院长/或业务 田U院长 任主任.2. 无重大医院感染责任事 件.支持材料目录：1、院感科工作人员根本 信息

4、2、医院感染治理委 员会名单4.19.1.2有相应的规章制 度,将医院感染的 预防与限制贯彻于 所有医疗效劳中.【C】1. 有根据相关法律法规不 断修订和完善医院感染的 预防与限制制度.2. 有针对医院所有医疗活 动和工作流程而制定的具 体举措,并落实.3. 医院感染治理相关人员 熟知相关制度、工作流程 及所管辖部门院感特点.4. 全体员工熟知本部门、 本岗位有关医院感染治理 相关制度及要求,并执行.支持材料目录：1、?医院感染制度、职 责、预防举措流程、应 急预案?局部,?医院 感染治理制度、法律法 规根本知识?2、专、兼职人员熟知职 责【B】符合“ C,并1. 职能医务处、护理部 等部门有

5、方案和相关制 度对科室医院感染治理工 作进行指导,保证医院感 染治理工作落实.2. 院科两级医院感染治理 组织对相关制度落实情况 有监督检查,对发现问题 及缺陷及时反应,有持续 改良举措.支持材料目录：1、医院感染治理质控原始记录及 2021 2021年?医疗质里官理通讯?2、科室医院感染治理手 册质量持续改良、督导 单局部科室提供3、多重耐药菌督察记录4、2021、2021 工作计 戈V、工作总结.5、科室质量改良由科室 提供6、院领导提冋院感科科 长责任简报7、提问各科室兼职人员 责任汇总【A】符合“ B,并 持续改良有成效,2年内 无重大院内感染爆发责任 事件.支持材料目录：1、科室医院

6、感染治理手 册及重点科室督查结果 反应、分析、改良2、手卫生、多重耐药菌 治理督查结果分析、改 进3、供给室改建总结4.19.2.1有医院感染治理培 训方案、培训大纲 和培训教材,实施 全员培训.【C】1. 有针对各级各类人员制 定的医院感染治理培训计 戈划培训大纲和培训教材.2. 有培训责任部门,根据 不冋人员设计相关知识与 技能等培训内容,并有考 核.3. 相关人员掌握相关知识 与技能.支持材料目录：1、材料目录：1. 2021、2021培训方案2. 2021、2021 培训课件、签名及考核原始试 卷3. 医院感染知识考核成 绩【B】符合“ C,并 除到达“ C要求外,还应1. 落实培训方

7、案,有完善 的培训、测试及考核治理, 相关资料完整.2. 鼓励将培训及考核成绩 纳入个人绩效考核评价 中.支持材料目录： 材料目录：1、医院感染培训治理 考核标准2. 院感科绩效考核方 案【A】符合“ B,并 除到达“ B要求外,还应 对培训效果进行追踪与成 效评价,培训后的医务人 员医院感染预防与限制知 识与技能到达岗位要求.支持材料目录：1科室医院感染治理手 册及重点科室督查结果 反应、分析、改良2落实e3手卫生检杳反应与改 进4.19.3.1医院感染专职人员 和监测设施配备符 合要求,开展目标 性监测、全院综合【C】1.医院感染治理专职人员 和监测设施配备符合要 求.支持材料目录：1.

8、院感科工作人员根本信息表.2、医院感染监测标准性监测.2. 有医院监测方案,有目 标性监测、全院综合性监 测,监测的目录/清单范围 符合?医院感染监测标准? 要求.3. 每年开展现患率调查,调查方法标准.4. 科室能根据制度和流程 要求,监测?医院感染监 测标准?要求的全部项 目,并有记录.5. 室内质控覆盖全部医院 感染监测工程及不同标本 类型.3、检测设施与微生物室 共用4、2021、2021监测方案及监测目录清单5、医院感染监测小组职责、组织、成员6 2021、2021年现患率调查方法及调查总结7、2021年细菌耐药监测 方法、分析、反应每 季8、科室监测记录由科室 提供9、手术部位、I

9、CU目标监测方法10、室内质控由微生物室提供【B】符合“ C并1. 有医院感染监测记录与分析报告,有失控原因、处理方法及影响程度分 析,提出预防及改良举措.2. 职能医务处、护理部 等部门对数据来源、数 据真实性和可靠性进行追 踪和分析、总结与反应, 对存在的问题进行催促整 改.支持材料目录：1、2021、2021环境监测 反应、病例监测反应2021.2021年?医疗质量治理通信?2、2021年A B液透析 液超标分析、改良3、2021年无菌物品监测 超标分析、改良4、目标监测、现患率调 查总结、分析、改良5、2021. 2021. ICU 目标监测分析、举措改良6、手术部位感染分析、 改良【

10、A】符合“ B,并医院信息系统能够提供对 医院感染危险因素监测及 分析,其结果对医院感染 预防及限制决策提供支持支持材料目录：1、院感软件正在调试阶 段作用,并取得效果.4.1932有重点环节、重点 人群与高危险因 素的监测.对下 呼吸道、手术部 位、导尿管相关 尿路、血管导管 相关血流、皮肤 软组等主要部位 感染有具体预防 限制举措并实 施.重点【C】1. 有针对重点环节、重点 人群与高危险因素治理与 监测方案,并落实.2. 有对感染较咼风险的科 室与感染限制情况进行风 险评估,并制定针对性的 限制举措.3. 手术部位感染%按手 术风险分类,年手术量, 切口感染率数据来源追 踪.4. 重症医

11、学科导管相关性 血源感染CRBSD千日感 染率；呼吸机相关肺炎VAP千日感染率；尿路 感染UTI千日感染率工 作量,感染率,数据来源 追踪.5. 有对下呼吸道、手术部 位、导尿管相关尿路、血 管导管相关血流、皮肤软 组织等主要部位感染的预 防限制的相关制度与措 施,并落实.支持材料目录：材料目录：1、2021、2021年监测计划及目录清单.2、重点科室风险评估3、?医院制度汇编?重 点部门感染防控举措4、手术部位不冋风险切口感染率及原始资料、 手术病人切口感染率2021、2021 年5、I类切口感染率2021 年6、目标性监测手术切 口、ICU等汇总及原始 资料7、2021年感染病例汇总8 2

12、021年每月感染病例 汇总【B】符合“ C并1. 科室落实自查情况及存 在问题总结、分析、报告 机制,有改良举措.2. 职能医务处、护理部 等部门对科室监测情况 进行定期核查指导,对存 在的问题,及时反应,并 提出整改建议.支持材料目录：材料目录：1、科室院感质量自查情 况及存在问题总结、分 析、报告等由科室提供科室医院感染治理手册2、2021、2021病例监测反应【A】符合“ B并1. 对重点环节、重点人 群、主要部位的特殊感染 限制有效.2. 医院信息系统定期对重点环节、重点人群与咼危支持材料目录： 材料目录：1、ICU目标性监测总结2、2021.血透B液检测 超标,原因分析、改良 举措及

13、效果评价.3、手术部位目标监测总 结险因素监测及分析,满足 临床工作需要,对医院决 策提供支持作用,并取得 效果.4.19.3.3有医院感染爆发 报告流程与处置预 案.【C】1. 有医院感染爆发报告流程与处置预案.2. 有多种形式与渠道,使 医务人员和医院感染的相 关治理人员及时获得医院 感染的信息.3. 有医院感染爆发的报告 和处置预案限制的有效措 施.4. 按要求上报医院感染暴 发事件.5. 相关人员对医院感染暴 发报告流程和处置预案知晓率到达100%支持材料目录：1、医院感染爆发应急预 案报告、处置2、获得医院感染信息渠 道?医院质量治理通 讯?、院内网3、医院感染应急预案演练脚本4、山

14、东省医院感染爆发 报告处置流程5、卫生部医院感染爆发 报告系统工作平台我院用户名【B】符合“ C并1. 根据医院感染爆发确 定、指挥系统、重点科室、 重点人员情况制定各类演 练的脚本,并进行演练.2. 有医院感染爆发处置演 练效果评价报告,对存在 问题有改良举措,相关资 料可查询.3. 有医院感染爆发报告的 信息核查机制.支持材料目录： 材料目录：1.2021应急演练预案 2.2021应急演练方案【A】符合“ B并1.对医院感染爆发事件 上报流程及处置预案及时 更新修订.支持材料目录：1、2021医院感染应急演 练总结2、演练简报2.有对存在冋题米所取的 改良举措和成效进行追 踪.4.1941

15、执行手卫生标准, 实施依从性监管.与341-2 标准要求相同【C】1. 定期开展手卫生知识与 技能的培训,并有记录.2. 手卫生设施种类、数 量、安置的位置、手卫生 用品等符合?医务人员手 卫生标准?要求.3. 医务人员手卫生知识知晓率100%.支持材料目录：1、医务人员手卫生标准2、医务人员手卫生根本 原那么3、医务人员手卫生制度3、医务人员洗手标准操 作规程及图示4、医务人员卫生手消毒 标准操作规程5、医务人员外科手消毒 标准操作规程及图示6、我院手卫生设施汇总7、改建手卫生设施的申 请8 2021年全院工作人员 手卫生知识及“七步洗 手法培训【B】符合“ C并 有院科两级对手卫生标准 执

16、行情况的监督检查,有 整改举措.支持材料目录：1、2021手卫牛知识检杳 汇总2、2021年手卫生依从性 调查原始材料3、手卫生操作考核原始 试卷4、手卫生质量评价实施 万案【A】符合“ B,并 医务人员手卫生依从性不 断提升,洗手方法正确率 95%支持材料目录：1、2021手卫生依从性调 查结果逐渐提升,普通 科室80%重点科室95%2、七步洗手法考核准确 率 100%4.19.5.1有多重耐药菌医 院感染限制治理 标准与程序,实施 监管与改良.【C】1. 针对多重耐药菌医院感 染的诊断、监测、预防和 限制等各个环节,结合实 际工作,制订并落实多重 耐药菌感染治理的规章制 度和防控举措.2.

17、 有对多重耐药菌限制落支持材料目录：1、我院感染监测设备设 施2、多重耐药菌感染治理 及培训制度3、多重耐药菌感染预防 限制举措4、MRSA预防限制举措实的有效举措,包括手卫 生举措、隔离举措、无菌 操作、保洁与环境消毒的 制度等.3. 根据细菌耐药性监测情 况,增强抗菌药物临床应 用治理,洛实抗菌药物的 合理使用.4. 有洛实耐甲氧西林金黄 色葡萄球菌MRSA或耐 万古霉素肠球菌VRE的 限制举措.5、VRE感染限制举措6、铜绿假单胞菌感染控 制举措7、接触、飞沫、空气隔 离举措&医务人员手卫生举措9、多重耐药菌隔离举措10、无菌技术操作原那么11、多重耐药菌环境消 毒与保洁制度12、医院感

18、染标准预防 制度13、感染手术应急流程 14多重耐药菌监测报告 处置流程15、细菌耐药监测预警 流程16、医院感染爆发处置 流程17、常见多重耐药菌感 染患者隔离扌日施【B】符合“ C并1. 有对多重耐药菌感染患 者或定植高危患者监测, 细菌耐药性监测报告及时 反应到医务人员,并方便 查询.2. 有职能医务处、护理 部等部门对多重耐药菌 医院感染情况的监督检 查,根据监管情况采取相 应改良举措.支持材料目录：1、多重耐药菌监测方案2、2021多重耐药菌监测3、多重耐药菌督察记录【A】符合“ B并1. 多重耐药菌医院感染控制有效,抗菌药物使用合理.2. 医院临床微生物实验室 能满足临床对多重耐药

19、菌 检测及抗菌药物敏感性、 耐药模式以及同源性分析支持材料目录：1、2021年细菌耐药性监 测分析2、多重耐药菌治理、分 析、整改的需求.4.19.5.2有多部门共同参 与的多重耐约菌 治理合作机制.【C】1.有临床科室、微生物实 验室或检验部门、医院感 染治理部门等在多重耐药 菌治理方面的协作机制, 并有具体落实方案.2微生物室定期为临床 提供耐药菌的趋势与抗菌 药物敏感性报告.支持材料目录：1、多部门协作机制2、多重耐药治理联席会 制度3、多重耐药菌感染限制 联席会组织及责任4、多重耐药菌目标监测 方案及头施方案5、多重耐药菌隔离举措6、多重耐药菌环境消毒 与保洁制度7、细菌耐药 性监测分

20、析【B】符合“ C并1. 有医院感染治理部门、 微生物实验室检验部 门、药剂科门、临床科 室对多种耐药菌治理定期 联席会制度,有牵头部 门,分工明确,责任清楚.2. 各部门信息通报渠道畅 通,有对存在问题定期分 析、反应,有持续改良措 施.支持材料目录：1、多重耐药菌联席会会 议2、多重耐药菌治理知识 督查3、多重耐药菌感染治理 督导检查结果、分析、 改良【A】符合“ B并1. 多部门合作机制有效, 医院信息系统能够支持相 关信息快捷获得.2. 至少每半年向全院公布 一次临床常见别离细菌菌 株及其药敏情况,包括全 院和重点部门多重耐药菌 的检出变化情况和感染趋 势等.支持材料目录：1、2021

21、细菌耐药性监测 分析2、科室从?医疗质量管 理通讯?及院内网获得 细菌耐药监测信息3、细菌耐药趋势图4.19.5.3有预防多重耐药 感染举措培训.【C】对临床医务人员和微生物 实验室或检验部门的人员 进行预防多重耐药菌感染 举措的培训制度、培训计 划及落实举措.支持材料目录：1、卫生部关于增强多重 耐药菌医院感染限制工 作的通知2、多重耐药菌感染防控 举措培训制度3、2021培训方案及落实举措【B】符合“ C并 有相关人员多重耐药菌感 染危险因素、流行病学以 及预防与限制举措等知识 培训,相关资料可查询.支持材料目录：1、2021内网防控多重耐 药菌感染具体举措、超 级细菌培训【A】符合“ B

22、并 除到达“ B要求外,还应 有对培训效果追踪总结, 多重耐药菌感染预防和控 制有效.支持材料目录：1、2021多重耐药菌监测 趋势总结2、多重耐药菌感染追踪检查结果、分析、整改3、考核试卷及成绩4.19.6.1有抗菌药物合理 使用的治理组织, 有治理制度.【C】1. 有抗菌药物合理使用管 理组织与制度.2. 有抗菌药物分级治理制 度及具体举措.3. 有职能医务处、护理 部等部门与相关部门共 同监管的协作机制,各部 门责任分工明确.4. 开展抗菌药物合理使用 相关知识培训和考核,有 记录.5. 相关人知晓抗菌药物分 级使用的原那么并落实.支持材料目录：1、有抗菌素治理组织2、?医院感染制度汇编

23、 抗菌素治理相关制度3、抗菌素临床应用专项 整治活动方案4、多部门协作制度相关 制度5、2021抗菌素培训课件【B】符合“ C并1. 有各科室使用抗菌药物 的情况并定期公布、并有 促进抗菌药物合理使用考 核机制.2. 职能医务处、护理部 等部门对改良情况进行 监督检查,并落实,对科 室存在问题与缺陷改良措 施的落实情况进行督导.支持材料目录：1、2021、2021?医疗质量治理通讯?2、2021抗菌药物病例检 测3、2021、2021抗菌素考核试卷及成绩【A】符合“ B并1. 有信息化治理举措,提 高治理效率和成效.2. 抗菌药物合理使用治理 组织,对抗菌药物合理使 用有追踪与成效评价持续

24、改良,效果明显.支持材料目录：1、药事治理委员会会议 记录由药剂科提供2、?药讯?药品合理使 用中提供的信息支持4.1962有细菌耐药监测 及预警机制,各重 点部门应了解其前 五位的医院感染病 原微生物名称及耐 药率.【C】1. 有细菌耐药监测及预警 机制,并定期至少每季 度进行反应.2. 各重点部门了解其前五 位的医院感染病原微生物 名称及耐药率.3. 有临床治疗性使用抗菌 药物的微生物送检率年度 统计分析.4. 有临床治疗性使用抗菌 药物种类与微生物检测种 类年度统计分析.支持材料目录：1、细菌耐药监测与抗菌 素临床应用治理的预警 机制及制度2、细菌耐药监测预警流 程3、多重耐药菌监测、报

25、 告、处置流程4、多重耐药菌目标性监 测方案5、抗菌素使用送检率6、2021细菌耐药性监测 分析7、多重耐药菌治理联席 会制度【B】符合“ C并1. 有上述细菌耐药监测变 化趋势图.2. 职能医务处、护理部 等部门、药事治理组织 联合对细菌耐药监测和预 警、有干预举措.支持材料目录：1、2021细菌耐药趋势2、细菌耐药监测和预 警、有干预举措【A】符合“ B并 有多部门对细菌耐药情况 联合干预举措,并有成效 事实.支持材料目录：1、联席会会议记录、分析、整改2、无感染爆发发生4.19.6.3围术期抗菌药物的 预防性使用标准.【C】1. 有围术期抗菌药物的预 防性使用规定并落实.2. 有I类手术

26、预防性抗菌 药物使用标准品种选择、 用药时机、术后停药时间 等明示.3. 相关手术人员均知晓并 执行.4. 住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 85%支持材料目录：1、?医院感染制度汇编? 抗菌素治理相关制度2、有围术期抗菌药物的 预防性使用规定3有I类手术预防性抗 菌药物使用标准品种 选择、用药时机、术后 停药时间等明示4、住院病历记录的预防 性抗生素使用医嘱符合 规定?85% 医务科、药 剂科提供5、抗菌素培训及考核【B】符合“ C并1.手术预防性抗菌药物选 用符合标准要求.参照支持材料目录：1、科室质量限制改良, 由科室提供,医院感染第七章第三节2. 科室要对落实情况存在 问题

27、与缺陷改良举措.3. 职能医务处、护理部 等部门与药事治理组 织,对落实情况进行追踪 与评价,有整改举措.4住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 90%治理手册2. 抗菌药物点评药剂 科提供3、2021年各科室抗菌素 使用汇总【A】符合“ B,并1.有多部门对围术期抗菌 药物预防性使用联合干预 举措2住院病历记录的预防性 抗生素使用医嘱符合规定 95%达不到要求4.19.7.1根据国家法规,结 合医院的具体情 况,制定全院和不 冋部门的消毒与隔 离制度.【C】1. 有全院和重点部门的消 毒与隔离工作制度.2. 有对医务人员进行相关 知识、消毒与隔离技术的 教育与培训,有培训考核 记录.

28、3. 有保证重点部门落实消 毒与隔离制度如重症医 学科、新生儿病房、产房、 手术至、导官至、内镜至、 感染性疾病科、口腔科、 消毒供给中央等落实措 施,并执行.4. 为医务人员提供合格的 防护用品.5. 相关人员知晓上述内容 并落实.支持材料目录：1、?医院消毒隔离技术 标准?2、?医院感染制度汇编? 医院感染治理局部3、2021、 2021、 2021培训课件、签名4、科室隔离用品汇总5、?医院废弃药品包装处置治理方法?【B】符合“ C,并1. 有多部门与科室协作管 理机制,对消毒与隔离工 作存在问题与缺陷分析, 总结,提出改良举措.2. 职能医务处、护理部 等部门进行检查、分析、 反应,对

29、存在的冋题,进 行及时整改.支持材料目录：1、消毒隔离多部门协作 制度及消毒隔离工作多 部门协调机制2、与护理部共同对消毒 隔离进行治理3、2021药剂科、护理部 共同下发的文件医疗管 理文件4、各科室院感质控标准【A】符合“ B,并 医院消毒与隔离工作制度 落实到位,所有医务人员 防护用品符合国家规定.支持材料目录：1、现场检查4.19.7.2有满足消毒要求的 合格的设备、设施 与消毒剂.【C】1. 有满足消毒要求的消毒 设备、设施与消毒剂.2. 医用耗材、消毒隔离相 关产品符合国家的有关要 求,证件齐全,质里和来 源可追溯.3. 定期对有关设备设施进 行检测.4. 定期对消毒剂的浓度、 有

30、效性等进行监测.支持材料目录：1、医用耗材、消毒隔离 产品证件由设备科提供2、设备检测资料有设备 科提供3、2021环境监测表4、含氯消毒剂、戊二醛 由使用科室提供5、我院消毒设备、消毒 剂汇总【B】符合“ C,并 职能医务处、护理部等 部门对医用耗材、消毒隔 离相关产品采购质里有监 管,对设备设施及消毒剂 检测结果进行定期分析, 有总结、反应,及时整改.支持材料目录：1、2021、2021招标记录设备科提供2、证件抽查记录【A】符合“ B,并职能医务处、护理部等 部门、药剂科联合对持续 改良的情况进行追踪与成 效评价,有记录.支持材料目录：1、院感科抽查输液器、 透析器、明胶海绵证件 记录、

31、分析、整改4.19.7.3医院消毒供给中央 清洗消毒及灭菌符 合标准与标准的要 求,有清洗消毒及 灭菌效果监测的原 始记录与报告.【C】1. 有医院消毒供给中央清 洗消毒及火菌技术操作规 范.2. 有消毒供给中央清洗消 毒及灭菌效果有监测的程 序与标准,判定标准.3. 消毒供给中央人员知晓 相关标准并执行支持材料目录1、供给室清洗消毒及灭 菌技术标准2、供给室消毒隔离制度3、供给室清洗消毒灭菌 监测制度4、供给室清洗消毒灭菌 监测程序与标准、判定 标准.6、?医院感染制度汇编?7、消毒供给中央清洗消 毒检测程序及判定标准【B】符合“ C,并1.消毒供给中央清洗消毒 及火菌效果监测落实到 位,并

32、有原始记录与监测支持材料目录：1、清洗消毒监测原始记录由供给室提供2、2021、2021质控督导报告.2.职能医务处、护理部 等部门对落实情况有监 管、评价,对存在问题与 缺陷有改良举措.检查结果、分析、整改 及原始记录3、2021、2021环境监测表4、供给室改建【A】符合“ B,并1. 消毒供给中央物流治理 实行全程信息化治理.2. 消毒供给中央质量到达 相关标准,火菌合格率 100%支持材料目录：1、信息系统不支持2、2021灭菌物品检测反 馈,合格率100%4.19.8.1有医院感染监测指 标体系,根据?医 院感染监测标准?WS/T312-2021 开展监测工作并记 录.【C】1. 有

33、医院感染监测指标体 系,根据?医院感染监测 标准?WS/T312-2021 开展监测工作并记录.2. 有监测信息收集与反应 渠道,保证信息质量,保 存原始记录文件.支持材料目录1、医院感染监测标准2、根据?医院感染监测 标准?制订了我院医院 感染监测指标体系3、根据?医院感染监测 规氾?开展了 ICU、手术 部位、现患率调查、等 检测并有原始记录4、根据?医院感染监测 标准?开展了环境微生 物学、无菌物品、使用 中的消毒剂等监测5、监测信息有原始记录6、已开展监测工程目录7、环境监测化验单、目 标相监测原始资料&反应渠道?医疗质量 治理通讯?及院内网【B】符合“ C,并1. 医院感染治理组织定

34、期 至少每季度对监测信息进行分析讨论,有会议 记录或简报2. 定期至少每季度发 布医院感染监测信息,对 医院感染风险、医院感染 率及其变化趋势提出预警 和改良诊疗流程等建议记 录或简报.支持材料目录1、?医院质量治理通讯?2、2021年医院感染变化 趋势及预警改良举措3、每季度感染风险评估4、每季度环境微生物、 无菌物品等检测结果及 汇总5、每月各科室医院感染 率6、2021目标监测总结分 析【A】符合“ B,并 医院感染监测指标真实、支持材料目录：1、2021、2021工作总结准确、完整,能为医院感 染治理提供依据,有持续 改良医院感染治理工作 的事实案例.2、医院感染病例上报及 时3、杜绝

35、穿工作服进会议 室、食堂4、消毒灭菌实现了我院 中央供给4.19.8.2根据卫生行政部门 的要求上报医院感 染监测信息.【C】根据卫生行政部门的要求 上报医院感染监测信息.支持材料目录1、每年现患率调查输入 全国现患率调查网2、上报全国细菌耐药监 测网【B】符合“ C并 专人负责上报医院感染监 测信息,信息经过审核, 保证真实、准确.支持材料目录1、xxx上报现患率调查 信息2、xxx上报细菌耐药监 测数据3、科室分工【A】符合“ B并1将本单位的监测结果与 省市医院感染质量限制中 心发布本地区的医院感染 监测信息比拟分析报告2.有促进医院感染感染管 理水平提升的具体举措.支持材料目录：1、2021现患率监测总结 分析2、2021细菌耐药监测总 结分析3、有医院感染治理制度 见医院治理制度医院感染局部、科室医院 感染治理手册由科室 提供4、有医院感染治理质控 标准,院感科每月督导 检查、有记录、反应、 有效果评价16