医疗机构申请定点协议管理工作指南.docx

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1、q/YLBZ海南省医疗保障服务标准Q/YLBZ442025医疗机构申请定点协议管理工作指南（征求意见稿）2025-XX-XX发布2025-XX-XX实施海南省医疗保障局发布本文件按照GB/T1.1-2020标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。本文件由海南省医疗保障局提出。本文件由海南省医疗保障局归口。本文件起草单位：海南省医疗保障局、海南省医疗保险服务中心。本文件主要起草人：。医疗机构申请定点协议管理工作指南1范围本文件提供了医疗机构申请定点协议管理工作的服务对象、实施主体、申请条件、办理材料、办理流程、办理时限、办理途径、服务监督、评价与改进存档等等方面的指导。本文

2、件适用于医疗机构申请定点协议管理的服务工作。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件,仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T27768社会保险服务总则GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险GB/T31599社会保险业务档案管理规范待制定海南省医疗保险业务档案管理规范3术语和定义GB/T27768GB/T31596.1和GB/T31596.4界定的术语和定义适用于本文件。4服务对象企业法人。5实施主体全省各级

3、医疗保险经办机构。6申请条件1取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院、社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）、安宁疗护中心、血液透析中心）6，申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：a）正式运营至少3个月；b）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；c）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医

4、保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；d）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；e）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接,按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；f）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。7办理材料依法设立的各类医疗机构，可根据自身服务能力和需要，自愿向所在地医保经办机构提出申请，并提供下列材

5、料：a）海南省医疗机构申请医保定点协议管理申请表（见附录A）；b）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证复印件；c）法定代表人和主要负责人身份证复印件；d）卫生健康行政部门出具的医疗机构等级证明材料；e）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；f）与医保相关的医疗机构信息材料：D医疗机构科室设置情况、法人、医疗保险负责人名单和联系电话信息；2）主要医疗设备清单、医疗用地、办公和业务用房面积相关材料；3）医务人员资格证书及执业证书等信息；4）服务范围、服务规模、服务质量、服务特色、价格收费等方面的材料；5）信息系统建设情况，与医保信息系统的互联互通准备情况。g）纳入定

6、点后使用医疗保障基金的预测性分析报告。8办理流程R1流程医疗机构申请定点协议管理流程包括：受理、特殊环节、初审、复核、决定、制证/文和归档，流程图见附录B。R5受理申请材料齐全，符合法定形式，审查通过后在行政审批系统进行受理；受理医疗机构的申请，核验材料的完整性。8.3特殊环节对材料齐全的医疗机构，医保经办机构自受理申请材料之日起，应组织评估小组进行评估。评估时间不超过3个月，医疗机构补充材料时间不计入评估期限。R初审对材料进行专业审核，初审通过后进入复核环节。RF复核对评估、初审的意见等过程进行核准，复核通过后进入决定环节。HW决定根据复核意见，对办件予以批准决定和不予批准决定；公示评估结果

7、与医疗机构签订医保服务协议。R7制证/文根据批准决定意见已经制作对应结果物，医保经办机构应通过海南省医保公共服务平台等渠道向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址等。RP归档办结事项，将相关信息材料进行归档。档案管理按GB/T31599和海南省医疗保险业务档案管理规范要求执行。9办理时限自受理之日起，60个工作日内办结。10办理途径线下办理：全省各级医疗保险经办机构，咨询电话(0898-12345)o11服务监督、评价与改进11，服务监督主动向社会公示服务内容、服务流程、投诉渠道等信息，维护服务对象的知情权，接受行政监督和社会监督。119投诉处理提供现场、信函、电话、网络等投

8、诉渠道，有专门部门和工作人员负责调查，处理服务对象的投诉，并将投诉处理结果告知投诉人。监督投诉方式：0898-12345。11-3服务质量评价与改进11.3.1 采取内部评价与外部评价相结合，开展以服务对象满意度测评为核心要素的服务质量评价。11.3.2 根据服务评价对服务内容、服务流程等进行优化和改进,持续提高群众满意度和公共服务效能。附录A（规范性）海南省医疗机构申请医保定点协议管理申请表表A.1为海南省医疗机构申请医保定点协议管理申请表。表A.1海南省医疗机构申请医保定点协议管理申请表单位名称统一社会信用代码法定代表人法人代表身份证号法人联系方式营业执照（事业单位法人证、民办非证）核发时

9、间邮政编码营业执照等登记证照类型营业执照等登记证照号医疗机构等级服务对象是否公立经济类型医疗执业许可证取得时间医疗执业许可证到期时间执业地址主管部门是否配有医保工作专（兼）职人员是否设有医保办公室是否建立药品、耗材、财务内部管理制度是否有符合医保要求的信息系统软硬件环境机构类别行政区划执业许可机关执业地址建筑面积套内实际使用面积联系人联系方式固话手机医疗用房性质近1年内有无重大医疗事故近1年内有无行政处罚记录正式运营时间表A.1海南省医疗机构申请医保定点协议管理申请表（续）职工总数参加社会保险人数近1年是否按时足额缴纳社保费参保情况说明是否执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策核定住院床位数实际住院开放床位数卫生技术人员构成高级职称中级职称初级职称医生护士药师医技合计建立门诊信息系统建立住院信息系统建进销存信息系统已设主要管理制度、台帐名称申请日期及时间年月日单位承诺本单位承诺:所有填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法人签字：单位公章：附录B（规范性）医疗机构申请定点协议管理流程图图B.1为医疗机构申请定点协议管理流程图。图B.1医疗机构申请定点协议管理流程图参考文献1中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）2医疗机构医疗保障定点管理暂行办法（国家医疗保障局令2020）2号）