休克的护理PPT课件.ppt

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1、第第 三三 章章外科休克病人的外科休克病人的护理护理休克的概念休克的概念休克（休克（shock）是机体在各种有害是机体在各种有害因素侵袭下引起的以因素侵袭下引起的以有效循有效循环血容血容量量骤减，致组织灌注不足，细胞代骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。的病理过程。有效循环血量有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。的血量。取决于三个因素：取决于三个因素：充足的血容量充足的血容量 有效的心搏出量有效的心搏出量 良好的周围血管张力良好的周围血管张力休克的病因及分类休克的病因及分类1、低血

2、容量性休克、低血容量性休克2、感染性休克、感染性休克3、心源性休克、心源性休克4、神经性休克、神经性休克5、过敏性休克、过敏性休克一、低血容量性休克一、低血容量性休克1.失血性休克失血性休克2.创伤性休克创伤性休克失血性休克失血性休克：多见于大血管破裂，腹部损伤引起多见于大血管破裂，腹部损伤引起的肝脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，的肝脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，门脉高压所致的食管胃底曲张静脉门脉高压所致的食管胃底曲张静脉破裂出血及宫外孕出血等。破裂出血及宫外孕出血等。一次出血量超过全身总血量的一次出血量超过全身总血量的20%时，即可发生休克。时，即可发生休克。创伤性休克创伤性休克：多见于各种严重创

3、伤、大范围组织挫伤、多见于各种严重创伤、大范围组织挫伤、大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术大面积撕脱伤、挤压伤、骨折或大手术等，引起血液或血浆的丧失，损伤处炎等，引起血液或血浆的丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出，导致低血容量。性肿胀和体液渗出，导致低血容量。除与失血性休克类似的表现外，可有疼除与失血性休克类似的表现外，可有疼痛等神经内分泌反应，损伤组织的坏死痛等神经内分泌反应，损伤组织的坏死与分解可产生毒素，并发感染。与分解可产生毒素，并发感染。【病理生理病理生理】各类休克共同的病理生理基础：各类休克共同的病理生理基础：有效血环血量锐减、组织灌注不足有效血环血量锐减、组织灌注不足 微循环障碍微循

4、环障碍 代谢改变代谢改变 组织器官继发性损害组织器官继发性损害休克的微循环变化休克的微循环变化微循环收缩期微循环收缩期微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭期（DIC期）期）动-静脉短路正常微循环示意图灌灌流流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉微动脉 真毛细血管网真毛细血管网 微静脉 休克早期微循环收缩期（缺血）少流少流少灌少灌灌灌 流流毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 休克期微循环扩张期（淤血）少流少流多灌多灌毛细血管前括约肌 直捷通路 微动脉 真毛细血管网 微静脉 休克晚期微循环衰竭期（DIC）不流不流不灌不灌毛细血管前括约肌 微动脉 真毛细血管网 微静脉

5、代谢变化：代谢变化：1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.能量代谢障碍能量代谢障碍 组织器官继发性损害：组织器官继发性损害：1.心：心肌功能损害心：心肌功能损害2.肺：肺：ARDS3肾：肾：ARF休克的临床表现休克的临床表现致休克的动因致休克的动因交感交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋心心率率加加快快心心收收缩缩力力加加强强中中枢枢神神经经系系统统高高级级部部位位兴兴奋奋汗汗腺腺分分泌泌腹腹腔腔内内脏脏、皮皮肤肤等等小小血血管管强强烈烈收收缩缩，内内脏脏缺缺血血烦烦 躁躁不不安安出出冷冷汗汗尿尿量量、肛肛温温面面色色苍苍白白四四肢肢冰冰凉凉脉脉搏搏细细速速脉脉压压休休克克代代偿偿期期的的临临

6、床床表表现现*微循环淤血微循环淤血肾淤血肾淤血回心血量回心血量心输出量心输出量 皮肤淤血皮肤淤血皮肤紫绀皮肤紫绀出现花斑出现花斑肾血流量肾血流量少尿无尿少尿无尿动脉血压动脉血压进行性进行性脑缺血脑缺血神神志志淡淡漠漠、昏迷昏迷休克抑制期临床表现*微循环衰竭微循环衰竭心输出量心输出量血压血压无法测出无法测出全身多部位出血全身多部位出血微血管病性溶血微血管病性溶血性贫血性贫血DIC形成形成MODF组织、细胞形态、组织、细胞形态、功能严重受损功能严重受损肾肾功功能能严严重重受损受损少尿、无尿少尿、无尿脑脑严严重重缺缺氧氧、昏迷昏迷休克晚期临床表现休克的临床表现休克的临床表现分分分分期期期期程程度度神

7、志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜色泽色泽色泽色泽 温度温度温度温度脉搏脉搏脉搏脉搏 血压血压血压血压体表血管体表血管体表血管体表血管尿尿尿尿量量量量估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量休休休休克克克克代代代代偿偿偿偿期期期期休休休休克克克克抑抑抑抑制制制制期期期期明显明显轻轻度度中中度度重重度度很明显很明显非常明非常明显，可显，可能无主能无主诉诉清楚，清楚，伴痛苦伴痛苦表情，表情，精神紧精神紧张张尚清尚清楚，楚，表情表情淡漠，淡漠，意识模意识模糊，昏糊，昏迷迷开始开始苍白苍白苍白苍白显著苍显著苍白，肢白，肢端青紫端青紫正常，正常，发凉发凉发冷发冷厥冷厥冷（肢端

8、肢端更明显）更明显）100100次次/分以下，分以下，尚有力尚有力100120100120次次/分分速而细速而细弱，或弱，或摸不清摸不清收缩压正收缩压正常或稍升常或稍升高，舒张高，舒张压增高，压增高，脉压缩小脉压缩小收缩压收缩压90907070mmHgmmHg，脉压小脉压小收缩压小收缩压小mm于于7070mHgmHg，或测不到或测不到正常正常表浅静脉表浅静脉塌陷，塌陷，capcap充盈迟缓充盈迟缓capcap充盈更充盈更迟缓，表浅迟缓，表浅静脉塌陷静脉塌陷正正常常尿尿少少少少或或无无尿尿20%20%（800800mlml）20%40%20%40%（80080016001600mlml）40%

9、40%（16001600mlml）治疗原则治疗原则 1、补充血容量：抗休克的最根、补充血容量：抗休克的最根本措施。本措施。2、止血、止血3、处理原发病、处理原发病二、感二、感 染染 性性 休休 克克septic shock概概 述述外科常见的，治疗比较困难的一外科常见的，治疗比较困难的一类休克。类休克。常继发于革兰阴性杆菌感染，释常继发于革兰阴性杆菌感染，释放的内毒素可引起全身性反应。放的内毒素可引起全身性反应。感染性休克的分类感染性休克的分类高排低阻型（暖休克）高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）低排高阻型（冷休克）感染性休克的临床表现感染性休克的临床表现临床表现临床表现冷休克冷休克暖休

10、克暖休克神志神志皮肤色泽皮肤色泽皮肤温度皮肤温度毛细血管充盈时间毛细血管充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量躁动、淡漠或嗜睡躁动、淡漠或嗜睡苍白、紫绀苍白、紫绀湿冷或冷汗湿冷或冷汗延长延长细速细速425ml清醒清醒淡红或潮红淡红或潮红比较温暖、干燥比较温暖、干燥12秒秒慢、搏动清楚慢、搏动清楚430ml感染性休克的治疗原则感染性休克的治疗原则休克纠正前抗休克为主，同时治疗休克纠正前抗休克为主，同时治疗感染；休克纠正后应着重治疗感染。感染；休克纠正后应着重治疗感染。补充血容量补充血容量控制感染控制感染纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡血管活性药的应用血管活性药的应用皮质激素治疗。皮质激素治疗。第第 四四 节节

11、休克病人的护理休克病人的护理休克病人的护理评估休克病人的护理评估1、意识和表情、意识和表情2、皮肤温度、色泽、皮肤温度、色泽3、血压与脉压、血压与脉压4、脉搏、脉搏5、尿量及尿比重、尿量及尿比重6、体温、体温7、呼吸、呼吸休克病人的辅助检查休克病人的辅助检查中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺毛细血管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）心排出量（心排出量（CO）和心脏指数和心脏指数（CI）动脉血气分析动脉血气分析血浆电解质测定血浆电解质测定DIC的监测的监测中心静脉压：代表右心房及胸腔段中心静脉压：代表右心房及胸腔段静脉内的压力，正常值为静脉内的压力，正常值为512cmH2O主要受血容量和心功能影响

12、主要受血容量和心功能影响：12说明心功能不全或血容量说明心功能不全或血容量休克时常见的护理诊断休克时常见的护理诊断1 1、体液不足体液不足体液不足体液不足：与大量失血失液有关：与大量失血失液有关：与大量失血失液有关：与大量失血失液有关2 2、组织灌注量改变组织灌注量改变组织灌注量改变组织灌注量改变：与失液引起循环血量：与失液引起循环血量：与失液引起循环血量：与失液引起循环血量不足所致的心肺肾脑及外周组织血流减少不足所致的心肺肾脑及外周组织血流减少不足所致的心肺肾脑及外周组织血流减少不足所致的心肺肾脑及外周组织血流减少有关有关有关有关4 4、气体交换受损：与心排血量减少、组织、气体交换受损：与

13、心排血量减少、组织、气体交换受损：与心排血量减少、组织、气体交换受损：与心排血量减少、组织缺氧、呼吸改变有关缺氧、呼吸改变有关缺氧、呼吸改变有关缺氧、呼吸改变有关5 5、有感染的危险：与免疫力降低有关、有感染的危险：与免疫力降低有关、有感染的危险：与免疫力降低有关、有感染的危险：与免疫力降低有关6 6、体温异常体温异常体温异常体温异常7 7、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清、有受伤的危险：与烦躁不安、神志不清有关有关有关有关护理措施护理措施 （七条）（七条）1、补充血容量、恢复有效、补充血容量、恢复有效循环血量循环血量迅

14、速建立静脉输液通路。迅速建立静脉输液通路。合理补液。合理补液。监测监测CVP。记录液体出入量。记录液体出入量。严密观察病情变化。严密观察病情变化。血容量补足的依据：血容量补足的依据：动脉血压接近正常；动脉血压接近正常；尿量大于每小时尿量大于每小时30mL唇红、肢暖、脉有力唇红、肢暖、脉有力CVP与补液的关系与补液的关系CVP BP 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量

15、不足充分补液充分补液适当补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验2、改善组织灌注的护理、改善组织灌注的护理休克体位休克体位抗休克裤的应用抗休克裤的应用血管活性药的应用血管活性药的应用休休 克克 卧卧 位位抗休克裤抗休克裤血管活性药物：正肾，负肾，多巴胺，异丙正肾，负肾，多巴胺，异丙肾上腺素等肾上腺素等3、增强心肌功能、增强心肌功能强心剂药物的强心剂药物的应用：应用：洋地黄类药物缓慢静推洋地黄类药物缓慢静推4、保持呼吸通畅、保持呼吸通畅鼓励患者做深、慢呼吸鼓励患者做深、慢呼吸作双上肢运动，促进肺的扩张作双上肢运动，促进肺的扩张吸氧吸氧呼

16、吸困难者，气管切开或者气管插呼吸困难者，气管切开或者气管插管管气管切开气管切开气管插管气管插管5、预防感染、预防感染严格无菌操作！严格无菌操作！遵医嘱应用抗生素遵医嘱应用抗生素协助患者排痰协助患者排痰保持床单清洁，干燥。每保持床单清洁，干燥。每2小时翻身、小时翻身、扣背，预防皮肤压疮扣背，预防皮肤压疮吸吸 痰痰 器器翻翻 身身 拍拍 背背6、调节体温的护理、调节体温的护理观察体温的变化观察体温的变化保暖保暖库存血的复温库存血的复温降温降温7、预防意外损伤、预防意外损伤防护床防护床对于神志不清患者：对于神志不清患者：约束带约束带复习思考题复习思考题1.休克的概念。休克的概念。2.休克的治疗原则。休克的治疗原则。3.休克病人的监测指标包括哪些？休克病人的监测指标包括哪些？4.休克病人常见的护理诊断及护理休克病人常见的护理诊断及护理措施。措施。