《海南省建立长期护理保险制度实施方案》(征.docx

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1、海南省建立长期护理保险制度实施方案（征求意见稿）建立长期护理保险（简称“长护险”）制度，是党中央、国务院应对人口老龄化、健全社会保障体系作出的一项重要部署。根据国家医保局办公室财政部办公厅关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见（医保发2020）37号）及相关文件要求，结合我省实际，制定本方案。一、总体要求（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大、二十届三中全会精神，坚持“以人为本、统筹安排”，探索建立与我省经济社会发展相协调的保障基本、待遇分级、公平统一、安全规范、可持续的长护险制度，更好满足失能人员长期护理基本保障需求，减轻失能人员及其家庭长期护理的经济负

2、担，保障失能人员基础生活品质，提高人文关怀水平。（二）基本原则坚持省级统筹，统一管理。长护险实行省级城乡统筹，统一覆盖城镇从业人员（以下简称“职工”）和城乡居民（以下简称“居民”），统一建立制度，统一基金池子，资金统筹使用；全省实现保障人群、筹资政策、待遇标准、监督管理、信息系统、经办服务的“六统一”。坚持同步实施，统筹推进。按照职工居民齐步走、全覆盖，先保障重度失能人员后保障中度失能人员的工作思路，逐步建立并完善长护险制度体系及配套政策，稳步推进长护险制度落地实施。坚持责任分担，保障基本。根据本省经济发展水平和各方面承受能力，坚持尽力而为，量力而行，责任分担；在不增加用人单位经济负担的情况下

3、合理确定筹资标准、保障范围和待遇水平。优化完善长护险服务项目，将失能人员所发生的基本生活照料、医疗护理、功能维护、心理照护服务以及辅具器材等费用列入保障范围。坚持独立运行，建立险种。长护险与其它社会保障制度保持相对独立运行，分类管理，各类社会保障制度有效衔接，提升社会保障制度综合保障水平。坚持机制创新，社会参与。医保经办机构加社会力量共同承担长护险经办服务，提升管理水平和服务效能,探索可持续的发展机制，共同推动长护险制度建设。（三）目标任务。按照险种独立化、筹资多元化、待遇标准化、经办专业化、监管智能化、管理规范化的要求，逐步形成全省统一的以“居家为基础、社区为依托、机构为补充”的多元筹资、

4、待遇标准、需求评估、护理服务、智能监管、经办管理等六大体系，建立城乡一体的长护险制度，将职工和居民重度失能参保人员纳入保障范围。同时，根据国家要求，适时覆盖至中度失能人群。二、确立统筹城乡的基本制度（一）统筹城乡制度安排。用人单位（包括企业、事业单位、机关、社会组织）及其职工、退休人员、灵活就业人员和城乡全体非就业居民按照属地管理原则，参加长护险。基金统一建账，资金统筹使用。依据缴费标准不同，待遇标准分就业人员和非就业人员两类设置。（二）统一基金统筹层次。长护险制度全省政策统一、基金统收统支、管理服务一体。三、建立稳定可持续的筹资机制建立与经济发展水平相适应、与各方负担能力相匹配、与长远可持续

5、要求相协调的多元筹资机制，实现基金稳定筹资、独立运行、精算平衡，费率动态调整。（一）建立稳定筹资渠道。逐步探索建立互助共济、责任共担的长护险多渠道筹资机制。建立健全单位、个人、财政、社会等多元筹资渠道。参加长护险，单位职工由用人单位和个人共同缴费；灵活就业人员和退休人员由个人按规定缴费；城乡非就业居民在个人缴费基础上，政府按规定给予补助。在确保参保人医保待遇权益和基金中长期可持续的基础上，合理调整职工基本医保缴费费率，调整部分用于长期护理保险缴费费率。鼓励慈善等各方力量支持参与。（二）建立基准费率制度。规范缴费基数政策，合理确定缴费费率，实行动态调整。（三）合理确定筹资对象。参加职工基本医疗保

6、险的人员须参加长护险，按月征缴（灵活就业人员按季征缴）；参加居民基本医疗保险的18周岁及以上人员有义务参加长护险，与居民医保联动征缴。18周岁以下人员跟随父母或法定抚养人参保，不单独筹资。（四）合理确定筹资标准及分担机制。筹资标准按照“以收定支、收支平衡”的原则合理确定，并根据本省经济社会发展和基金实际运行情况，实行动态调整。1 .职工：具体筹资标准为：用人单位按本单位职工工资总额的0.15%、个人按本人工资总额的0.15%筹资。其中，用人单位缴费部分从职工基本医保缴费费率中平移0.15%按月征缴，个人缴费部分每月由医保经办机构从其个人账户中代扣；灵活就业人员从基本医保缴费费率中平移0.3%,

7、按缴费基数不低于全省上年度社会平均工资的60%筹资，按照季度（季内）缴纳长护险费；退休人员按上年度我省月平均养老金的0.15%筹资，个人缴费原则上每月由医保经办机构从其个人账户中代扣。个人账户可代缴本人和近亲属参加长护险的个人缴费或在定点护理服务机构发生的个人负担费用。2 .居民：建制当年居民按上年度全省居民人均可支配收入的0115%筹资，筹资标准为4O元，个人和各级财政按比例分担，财政补助由中央财政和地方财政共同承担。财政对符合条件的困难人群个人缴费部分予以分类资助，具体资助标准参照基本医保有关规定执行。四、实行公平适度的待遇保障（一）重点保障重度失能人员。按规定参保缴费且经申请通过评估认定

8、的重度失能参保人员，可按规定享受相关待遇。根据国家统一部署，逐步将中度失能人员以及安宁护理项目等纳入保障范围。（二）合理确定待遇保障。待遇享受不设起付线。根据失能等级、服务提供方式等不同实行差别化待遇保障，鼓励使用居家和社区护理服务，支付比例给予适当倾斜；符合规定的护理服务费用，非就业人员基金支付比例50%左右，就业人员基金支付比例70%左右。基金年度最高支付限额不超过全省上年度居民年人均可支配收入的50%o（三）明确待遇服务模式。针对重度失能人群的不同护理需求，建立居家护理、社区护理、机构护理等护理模式。（四）规范待遇享受标准。明确居家上门护理、社区护理和机构护理等待遇标准。探索将辅助器具、

9、智能化服务等纳入支付范围。机构床位费、伙食费等非护理服务费用以及应由医疗保险基金支付的医药费用，长护险基金不予支付。领取工伤保险生活护理费的参保人员，不重复享受长护险护理服务待遇。做好长护险与经济困难的高龄、失能老年人补贴及重度残疾人护理补贴等政策的衔接，支持、引导和鼓励通过慈善捐赠、高龄老年人护理补贴和残疾人护理补贴等多种渠道，对特定人群参加长护险个人缴费部分和享受待遇的个人自付费用给予补助。1 .居家护理待遇。主要依托居家护理机构。重度失能职工居家上门护理费用为每人每月基金支付最高限额1582元；居民居家上门护理费用为每人每月基金支付最高限额1375元。2 .社区护理待遇。主要依托社区。重

10、度失能职工长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1302元；居民长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1023JLo3 .照护机构待遇。主要依托养老或医疗服务机构。重度失能职工长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额1209元；居民长护险基金支付费用为每人每月基金支付最高限额930元。长护险的参保人员因病情变化住院期间不享受医疗护理待遇，仅享受生活照料服务待遇。待遇享受标准实行动态调整。（五）建立激励约束机制。探索建立缴费时长和待遇水平相挂钩的连续参保激励机制，对连续每缴满一定年限的享受待遇时可在应有支付比例上递增一定比例，按未就业城乡居民参保政策参保的最高支付比例不超过60%

11、左右，按单位职工参保政策参保的最高支付比例不超过80%左右。除新生儿、退役军人等特殊群体外，对未在制度启动时初次参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月；每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动等待期1个月，参保人可通过缴费修复变动待遇等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期。连续断交4年及以上的，修复固定待遇等待期和变动待遇等待期之和原则上不少于6个月。探索建立参保诚信机制。五、健全管理运行机制（一）统一规范失能等级评估标准体系。统一执行国家医保局办公室民政部办公厅关于印发长期护理失能等级评估标准（试行）的通知（医保办发202137号）。鼓励支持发展独立的评估机构，

12、实行定点管理，制定完善相应的管理办法。探索建立评估结果跨部门互认机制。（二）创新优化经办管理服务。全省医疗保障经办机构为长护险的经办机构。省医保服务中心负责长护险经办规程制定，各市县医疗保障经办机构负责辖区内长护险的具体业务经办。在确保基金安全运行和有效监管的前提下，积极引入社会力量参与经办管理服务，相关费用依协议约定按比例或按定额从长护险基金中列支。建立健全长期照护师培训培养机制和评估人员规范化培训机制。（三）探索适宜支付管理机制。长护险定点评估机构和定点护理服务机构实行定点管理。建立健全长护险服务质量评价机制和费用控制激励约束机制。建立符合长护险服务特点的支付机制和协商谈判机制，构建长期护

13、理服务价格形成机制。建立申请、考核、退出等机制。六、探索跨省异地直接结算按照国家医保局给予“海南长护、服务全国”的目标定位，先行探索长护险跨省异地直接结算政策，支持跨省长期异地居住人员可以在备案地和参保地双向享受长护险待遇，规范跨省异地护理直接结算管理服务，强化跨省异地长护险资金管理和基金监管，提升信息化标准化支撑力度。七、工作要求（一）加强组织领导。成立省级层面长护险工作领导小组，统筹推进我省长护险工作。由省领导任组长，省医保局局长任副组长，省医保局、省财政厅、省卫健委、省民政厅、省人社厅、省税务局、省大数据管理中心、省残联以及省医保服务中心等部门为领导小组成员单位。领导小组在省医保局下设办

14、公室，主要承担长护险领导小组日常工作，具体组织和协调推进全省长护险工作；督促落实领导小组议定事项；掌握全省长护险工作动态，定期向领导小组汇报工作进展情况；组织和协调调研工作，为领导小组决策提供支撑。（二）健全工作机制。开展长护险工作涉及多部门、各领域，工作任务重、时间周期长、标准要求高，省级层面要提前谋划、精准施策，明确工作要求，细化工作分工，强化部门联动；定期建立议事决策、会议协商、沟通协调等工作机制，共同研究解决存在的难点堵点问题，推动长护险工作落地实施。（三）培育护理市场。大力发展和培育社会化护理服务市场，支持社会资本创办各类护理服务机构和培训机构，鼓励符合条件的医保定点医疗机构设立独立的护理病区及护理床位。倡导社区居家护理，支持医保与民政相融合的服务机构建设，提高社区护理服务能力。鼓励商业保险公司开发与长护险相衔接的商业补充长护险，满足参保群众多样化、多层次的护理保障需求。鼓励具备条件的各类职业院校培养长期照护师、医疗护理员、养老护理员等专业的护理服务人员，提高护理服务质量。（四）加强政策宣传。多渠道多形式宣传、解读长护险政策，大力宣传建立长护险制度的重要意义、制度功能，增强全社会保险责任意识，引导社会舆论，凝聚社会共识,为长护险工作顺利推进构建良好的社会氛围。