《普陀区科技企业孵化器绩效评价申请表》主表.docx

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1、普陀区科技企业孵化器绩效评价申请表考核年度20核年度申请单位（盖章）载体品牌/名称通讯地址联系人手机电话邮编电子邮件普陀区科学技术委员会制填表日期：20年月日基本情况载体运营主体全称统一社会信用代码（见营业执照）载体品牌名称重点专业领域聚焦在哪个行业领域（如互联网、新材料、生物医药、移动医疗等）2个注册地址孵化地址1情况增加列）注册资金万元注册时间法定代表人手机实际负责人（发生变更需及时通知）手机（发生变更需及时通知）工作邮箱（发生变更需及时通知）其他联系方式（QQ、微信号）日常联系人（发生变更需及时通知）手机（发生变更需及时通知）工作邮箱（发生变更需及时通知）其他联系方式（QQ、微信号）开户

2、名称开户银行银行账号2023年度主要数据孵化器运营主体总收入万元在册企业总收入万元其中在孵企业总收入：万元毕业企业总收入：万元孵化器运营主体缴税总额（总税）万元在册企业纳税总额（总税）万元其中在孵企业纳税总额：万元毕业企业纳税总额：万元孵化器运营主体总资产万元孵化器运营主体总负债万元孵化器备案总面积（m2）其中孵化面积（m2）创业团队数2023年新增家2023年累计家入驻企业数2023年新增家其中产税家2023年累计_一家在孵企业数2023年新增家其中产税家2023年累计家孵化器内企业的知识产权情况2023年新增申请个2023年新增授权个其中：发明专利个软件著作权一_个实用新型个孵化器内高新技

3、术企业2023年新增家2023年累计家孵化器内小巨人企业总量2023年新增市级（含培育）_家、区级家2023年累计市级（含培育）_家、区级家孵化器内科技型中小企业2023年累计家毕业企业数量2023年共家企业毕业其中家毕业后落地普陀区孵化器获得各级财政支持总额2023年共获得万元孵化器内企业获得投融资总额2023年新增万元2023年累计万元评价年度科技企业孵化器举办招商引资活动情况场评价年度内，科技企业孵化器为配合区科委引进企业或项目，减免企业房租总额万元招引企业评价年度产税情况载体提供信息，科委配合落地：2022年家，产区税万元；2023年家，产区税万元；载体提供信息，落地其他载体：2022

4、年家，产区税万元；2023年家，产区税万元；科委提供信息，载体配合落地：2022年家，产区税万元；2023年家，产区税万元；入库国家级/市级载体时间国家级：年市级：年当年度市级载体绩效评价等次及获得资助金额等次：评价类型：（科技企业孵化器/众创空间）获资助金额：孵化基金名称或合作投资机构名称基金总规模万元申报及推荐意见申报单位意见：单位（公章）：法人代表或授权代表（签字）：日期：投促分中心推荐意见：单位（公章）：分管领导或负责人（签字）：日期：材料清单序号附件名称1普陀区科技企业孵化器绩效评价申请表2运营管理机构营业执照3表1在册企业总表4表2企业引进一评价年度及上年度落地企业汇总（载体提供信

5、息，区科委配合）5表3企业引进一评价年度及上年度落地企业汇总（载体提供信息，落地其他载体）6表4企业引进一评价年度及上年度落地企业汇总（科委提供信息，载体配合落地）7表5企业引进一评价年度内企业房租减免情况8表6企业引进一评价年度内引进优质企业情况9表7企业引进一评价年度内载体举办招商引资活动情况10表8企业培育一评价年度内科技型中小企业培育情况H表9企业培育一评价年度内高新技术企业培育情况12表10企业培育一评价年度内区级小巨人企业培育情况13表11企业培育一评价年度内市级小巨人企业培育情况14表12企业培育一评价年度内新增在孵企业情况15表13企业培育一评价年度内毕业企业情况16表14服务能力一评价年度内孵化基金运营情况17表15服务能力一评价年度内孵化基金投资情况18表16服务能力一评价年度内孵化服务能力情况19表17工作落实一评价年度内载体特色亮点工作情况20表18工作落实一评价年度内完成区科委交办的各项工作情况表1-表18需根据表格内要求提交相关佐证材料其他相关证明材料