健康体检报告首页的设计与规范化建议.docx

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1、健康体检报告首页的设计与规范化建议摘要健康体检报告是健康管理（体检）机构给受检者出具的医学文书。其中健康体检报告首页是基于健康体检项目和健康自测问卷信息采集基础上形成的，重点内容突出、规范化和个性化的个人体检信息摘要，是体检报告的核心组成部分。由于目前我国体检市场主要有公立医院的体检机构和民营体检机构，各机构在体检项目的设置、体检数据的保存方式上存在较大差异，以及体检报告首页项目指标的选择仍存在争议，不同的专家有不同的见解，主观性指标的填报也会因主检医师理解不同而存在差异，一直未有相对统一和规范的体检报告首页。本文在参照既往研究以及病案首页的基础上，结合试点数据的统计与分析，设计了体检报告首页

2、并经过多轮的讨论与修改，形成了较为规范化和标准化的体检报告首页及建议。健康体检是指通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况、早期发现疾病线索和健康隐患的诊疗行为。健康体检报告（以下简称“体检报告”）是体检完成后给受检者的一份既客观全面又重点突出地反映受检者的健康状况，能为相关疾病的预防、诊断和治疗提供重要依据的具有一定格式的医疗文书。因此体检报告与病历数据一样是重要的医学信息资料，是健康医疗大数据的重要组成部分，对其深度挖掘和分析可以带来巨大的经济价值和社会效益。住院病历数据通过住院病案首页得到规范化的统一管理，实现共享，门急诊病案首页工作也在积极推进，而目前却未有相对统一规

3、范的体检报告首页。体检报告首页应具有同病案首页类似的功能,是基于健康体检项目和健康自测问卷信息采集基础上形成的，重点内容突出、规范化和个性化的个人体检信息摘要，是体检报告的核心组成部分。为统一规范体检报告首页，北京大学第三医院健康管理中心参照病案首页，对健康体检报告首页进行了较为规范的设计。本文对该体检报告首页设计的目的与意义、设计实施过程、体检报告首页的结构与具体内容等介绍如下。一、体检报告首页的目的与意义体检报告首页是受检者主要体检项目信息的精炼汇总，具有相对统一和规范化的格式，在促进体检报告规范化和科学化管理、提高体检机构质控水平，指导卫生行政部门的管理与决策以及提高健康体检大数据的共享

4、与应用等方面发挥着重要作用。（一）检索查询和数据统计分析体检报告首页涵盖了受检者关键的健康信息内容，通过首页的内容可以快捷迅速地对体检报告数据进行多途径的检索查询，为体检报告的日常管理、受检者重要异常检查结果的追踪随访以及体检报告的质控等多项工作的开展提供信息支持。同时体检报告首页为体检机构统计年体检量、体检收入、受检者体检次数及体检的人群特征等提供数据支持。止匕外，体检报告首页信息是进行科研课题、科研论文撰写不可或缺的重要数据来源。体检报告首页指标项目为体检报告数据的核心内容，体检机构内部可通过首页指标信息的收集，对体检报告信息进行再次核对，查漏补缺，从而发现整个体检过程中存在的问题，促进体

5、检流程和服务的改进，提高体检信息的完整性和准确性，最终从体检机构内部提高体检质量。体检报告首页可实现各类体检机构体检报告信息的标准化,卫生行政部门可随机抽取体检机构填报的体检报告首页，通过统计分析体检报告首页信息填报的完整率和各项目填报的准确率等指标，实现对整个体检行业的体检质量进行有效监督。（三）提高体检数据的共享程度体检数据共享是开展数据有效采集的重要前提条件，而造成数据共享阻碍的因素不仅是标准缺乏统一性，更是由于各体检机构的“信息流通不畅”所导致。不同体检机构往往使用不同的系统和软件平台，数据收集、存储和管理的标准和规范也各不相同，数据在结构、格式、质量等方面都存在差异，导致大量数据分散

6、在不同的体检机构内部，制约了我国健康体检大数据的整合共享与转化利用。体检报告首页能够为进一步实现体检数据标准化和规范化，获取相对统一的可利用数据，为体检数据的共享打下基础。（四）促进健康管理服务的实现健康体检是实现健康管理服务的重要基础，为健康风险评估收集资料，指导后期的健康干预活动。体检报告首页实现了体检报告信息的规范统一，便于体检信息的互通、互享与交流，提高了体检资料的连续性。体检报告首页信息突出每一个受检者的本次体检发现的健康问题，指出健康风险分层级走向，提高了体检资料的针对性。同时体检报告首页促进了体检报告智能化的发展，实现和居民档案信息和住院病历档案信息联通，从而构建个人完整的健康资

7、料，促进健康体检机构由单纯性的体检服务向综合的健康管理服务过渡。二、体检报告首页的设计实施过程（一）体检报告首页实施现状2013年，杨鹏等以全国11家大型健康体检机构的体检报告数据项为基础，构建了健康体检报告首页（摘要）信息的概念框架，设计了体检报告首页参考样式单。在此基础上，2014年中华医学会健康管理学分会和中华健康管理学杂志编委会联合组织全国各级各类健康体检机构和专家、学者，参照电子病历首页和居民健康档案首页,依据现行健康体检基本项目目录和健康体检自测问卷的主要内容，印发了健康体检报告首页（试行）wo然而，由于目前我国体检市场主要有公立医院的体检机构和民营体检机构，运营模式、服务内容、服

8、务质量、专业化程度、设备与环境等方面差异较大，体检项目的设置、数据的保存方式存在差异，实行统一化管理难度较大。另一方面，体检报告首页项目指标的选择仍存在争议，不同的专家有不同的见解，主观性指标的填报也会因主检医师理解不同而存在差异，缺乏统一的规范和标准。现有的健康体检报告首页（试行）并未在各类体检机构广泛推行。（二）体检报告首页形成过程1 .文献研究：回顾性分析现有的有关健康体检报告首页信息所有文献、书籍等，提取相关体检项目指标，进行汇总分析，初拟出健康体检报告首页项目指标集。并参照考门急诊和住院病案首页的指标设计原则，结合健康体检行业实际，征询了健康管理学、病案管理学以及生物统计与临床流行病

9、学等多领域专家的意见，形成了健康体检报告首页（试行）初稿。2 .试点数据分析：采用分层随机抽样的方法，首先按照性别将研究对象分男性和女性2层；其次按照年龄将研究对象分为6层（分别为2029岁、3039岁、4049岁、5059岁、6069岁、,70岁）。分别从安贞医院、北京大学第三医院、北京市体检中心、同仁医院和中日友好医院5家试点医院的健康体检中心每层随机抽取研究对象10名，共600例研究对象。使用健康体检报告首页（试行）初稿收集试点研究对象体检报告首页指标数据并进行统计分析，验证体检报告首页指标设置的科学性和可行性，找出存在的问题，从而指导专家就各项指标设置的必要性、合理性以及内容的完善性等

10、进行讨论,进一步优化体检报告首页指标设计。3 .专家讨论：由健康体检与健康管理行业、病案学以及生物统计与临床流行病学等多个领域的专家组成专家团，组织项目启动会、项目中期讨论会、项目结题讨论会等多轮会议，对体检首页各指标设置的必要性、合理性等进行讨论，并结合试点数据统计分析结果，最终达成一致意见，形成健康体检报告首页（图1）。医疗机构名称（组机机构代码健康体检报告首页姓名性到1.152.1出生日期隼一月_B年龄岁证件类H口1.身份证2.护原3.港澳台居民来往内地通行证4.其他法定有效证件延件号号艮袋电话一年以上长常住址看市区/县街遭侈镇*O1.2.巳蟠3.表偶4.Mifr5.其他文化程度口1小学

11、及以下2.初中3.高中、中专.技校4.大学本科寿科5.研究生及以上取业1.国家公务员2,寿立技术人员3.职员4.企宣管理人员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经管者11.无业人员12.退（高）休人员13.其他*BJR一年一月_日*_It康自潮问卷H供的主臭疾施和健康急除因素主要疾病：口无口高血压口糖尿病血卷异常心脑也管疾病恶性肿后O其他手术史：1.2.无手术踪网：一年_月_日手术方式：心理压力大或蒙霰：1.有2.无取问息:1.N无发划：口1.有2.无饮:口1.有2.无足前：口1.有2.无阳性泉族史：口无。高血压口糖尿病O心肺也管疾病D恶性肿招其他傅嫌检衣口消化内虢口C

12、TIi管盘整口增强磁共振显像口其他序号健康体检结论曼香七次发女序号健康体检结论是否廿次次女11.是2.否6OIjtZf2口1.是2.杳7O1.是2.否301.是2.98O1.是2.否4口1.是2.否9口1.是2.否5口1,是2.否1001,是2.否体检最令It任人：终主检医算和*医a主检J*理付费方式口1.团体2.商业保险3.社会保险4.个人5.混合总费用（元）图1健康体检报告首页三、体检报告首页的具体内容基于既往研究和试点数据统计分析结果，经过多轮专家讨论和修订，最终建议体检报告首页主要架构包括基本信息、主要疾病和健康危险因素、特殊检查、健康体检结论、体检报告责任人和付费方式及总费用六部分（

13、表1）,这些指标为健康体检报告的核心内容。表1健康体检报告首页信息分类内容主要侑良东课基本信息医疗机杓名狒、蜗飘机构代码、体检号.姓名,性别.出生日期.证件类型,证件号码、民族电话.一年以上长期住址、焙明,文化程度.职业,体检日物和本机构体检次数体检察蜕主要疾病和健康危险因会主要唉病术史.心理乐力或累张眠时间.吸烟.收酒.运动和阳性家族史健率自测问卷特殊检斑消化内CT血管造影和增强磁共振里像等体检系跳健康体检结论本次体检发现的排序前10的健康体检结论体检报名体校报否责任人终审主检医师、初审医悔和主检助理体检报告付费方K和总裁Fll团体,商业保险,社会保险.个人和混合,总猊用体检系统（一）基本信

14、息本次体检报告首页基本信息的设置参照住院病案首页，为受检者在体检机构体检最基本的信息，由医疗机构基本信息和受检者基本信息两部分组成。其中医疗机构基本信息包括医疗机构名称和组织机构代码两项指标，是卫生行政部门对各类体检机构进行分类统计、监督管理和质量控制的重要依据。受检者基本信息由个人人口统计学资料和本次体检基本信息两方面组成，包括姓名、性别、出生日期、证件类型、证件号码、民族、电话、一年以上长期住址、婚姻、文化程度、职业、体检号、体检日期和本机构体检次数。为体检机构统计分析体检量、受检者体检次数、受检者的人群特征等提供数据支持。其中，证件号码为受检者在各医疗系统的唯一识别码，不仅可以实现不同体

15、检机构之间体检资料的共享，还可以与门急诊、住院以及居民健康档案信息进行联通，从而促进医疗健康大数据的共享与利用，提高受检者健康水平。（二）主要疾病和健康危险因素利用受检者健康自测问卷获得受检者主要本人疾病史、手术史,家族疾病史，心理压力或紧张程度，睡眠、吸烟、饮酒、运动习惯等健康相关因素的信息。这些信息既为主检医师解释和解读本次受检者的体检结果提供一定的参考依据，从而更好地为受检者提供健康管理服务，同时也是进行科研课题研究和科研文章撰写重要的数据来源。（三）特殊检查近年来，随着科学技术和健康体检理念的不断发展更新，健康体检行业不断涌现新的适宜技术及方案，以满足受检者日益增长的健康需求，其中包括

16、消化内镜、CT血管造影和增强磁共振显像等具有一定侵入性的特殊检查项目。本次首页信息纳入了这些特殊项目，以调查其在各类体检机构中的开展实施情况，为医院管理部门的医疗决策和相关卫生行政部门的监督管理提供依据。（四）健康体检结论检后主检医师在出具主检报告时对受检者的健康自测问卷信息以及各专科检查结果等进行综合分析，并按照受检者疾病或异常指标对生命健康的危害程度及系统进行合理归类和排序：10o由于目前主检报告的出具存在缺乏可参考的规范和标准、体检结论碎片化现象比较普遍、健康指导意见缺乏个体化等问题W,因此，本次体检报告首页通过收集现行的主检报告中排序前10项健康体检结论的描述,为将来健康体检结论词的规

17、范化和标准化打基础。（五）体检报告责任人体检报告的责任人由主检助理（由经过专门培训的助理医师或者初级、中级职称的医师担任，负责汇总受检者既往病史和问卷采集的健康信息及各科室的检查结果；整理受检者体检资料并核对完整性和准确性；梳理出主检报告的雏形）、初审医师（由经过住院医师规范化培训的初级职称医师或者主治医师担任，负责在主检报告的雏形基础上，进一步整理、归纳和分析，按照主检报告书写的要求形成主检报告）和终审主检医师（由副高级及以上职称的主检医师担任，负责进一步完善主检报告，查缺补漏，调整排列顺序，及时反馈信息，审核后签字或盖章）：10o体检报告的每个责任人都在不同的环节上完善受检者的体检报告，对

18、最终体检报告的出具进行分级把控，提高体检报告的质量，是体检机构进行质控的重要指标。（六）付费方式和总费用健康体检的付费方式在参照住院病案首页的基础上，结合健康体检行业特色分为团体、商业保险、社会保险、个人和混合五类，为体检机构和卫生行政部门进行体检收入统计分析和监督管理提供依据。总费用为受检者本次体检所消费的总额，是体检机构进行效益分析的重要依据。上述体检报告首页信息为体检数据的核心内容，构建体检报告首页，统一体检报告首页信息是国家卫生信息标准化的要求，是未来将体检信息纳入国家健康信息统计的基本途径。体检报告首页具有普适性（首页的信息不同等级机构均可采集到）、科学性（采集的内容有循证依据）和规范性（在符合医疗文书首页要求基础上采集的条目本身）等特点，对于促进体检机构质量控制与改进、实现检后健康管理服务、卫生行政部门的监督管理以及提高体检数据的共享与应用都具有重要意义。因此，需要进一步加强和引起重视，积极在各类体检机构进行推广应用。