创伤急救ppt课件.ppt

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1、多发性创伤汕头大学医学院第二附属医院急诊科 韩 溟1.多发性创伤一、一、概述概述l概念：概念：v多发性多发性创伤创伤（multiple injuries):是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。它包括三个内容：两个及以上解剖部位同时或相继发生创伤；各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。各个创伤均为同一致伤因素所造成。l创伤（trauma)：指由于机械性致伤因素的作用，发生组织破坏和功能障碍。v多处多处伤：伤：是指同一解剖部位或脏器，发生两处或以上的损伤。如，小肠多处破裂，肢体多处枪弹伤等，均为多

2、处伤。v复合伤：复合伤：是指两种或两种以上致伤因素，同时或相继作用于人体所造成的伤害。如原子弹爆炸所致的伤害可有辐射，冲击波、热等多种因素致伤等。l联合伤：狭义上指胸腹联合伤。联合伤：狭义上指胸腹联合伤。广义上指多发伤。二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点 全身反应重，病情变化快，全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高。并发症发生率及死亡率高。l严重多发伤都伴有一系列复杂的全身应激反应，会发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。三个死亡高峰：l 第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。

3、l 第二死亡高峰-伤后68小时，死亡原因主要为颅内血肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。l 第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死亡原因主要为并发症。损伤部位多、范围广是其主要特征。损伤部位多、范围广是其主要特征。常常有有危危及及生生命命伤伤情情存存在在，也也有有容容易易遗遗漏漏的伤情。的伤情。组组织织损损伤伤既既可可以以单单个个部部位位伤伤为为主主，也也可可是多部位伤并重；是多部位伤并重；（二）（二）多部位和多样性伤情：多部位和多样性伤情：主主要要伤伤情情和和次次要要伤伤情情可可随随病病情情发发展展而而演演变。变。开开放放性性损损伤伤与与闭闭合合性性损损伤伤、钝钝性性伤伤与与锐锐性性

4、伤伤及及明明显显性性损损伤伤与与隐隐匿匿性性损损伤伤可可同同时时存在；存在；（二）（二）多部位和多样性伤情：多部位和多样性伤情：1.1.解剖伤害与生理紊乱分离解剖伤害与生理紊乱分离（三）非对称性表现（三）非对称性表现l l 解解解解剖剖剖剖伤伤伤伤害害害害与与与与生生生生理理理理功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱不不不不一一一一致致致致：如如如如腹腹腹腹部部部部空空空空腔腔腔腔脏脏脏脏器器器器破破破破裂裂裂裂时时时时，解解解解剖剖剖剖伤伤伤伤害害害害虽虽虽虽较较较较为为为为严严严严重重重重，但但但但生生生生理理理理紊紊紊紊乱乱乱乱短短短短期期期期内内内内可可可可能能能能尚尚尚尚不不不不明明明明显

5、显显显。当当当当伴伴伴伴有有有有张张张张力力力力性性性性气气气气胸胸胸胸或或或或肋肋肋肋间间间间血血血血管管管管破破破破裂裂裂裂失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克、脑脑脑脑震震震震荡荡荡荡等等等等解解解解剖剖剖剖伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。伤害可能不重，但生理功能紊乱常较明显。l l 血血血血压压压压、心心心心率率率率的的的的改改改改变变变变与与与与血血血血容容容容量量量量情情情情况况况况不不不不一一一一致致致致：伤伤伤伤后后后后血血血血流流流流动动动动力力力力学学学学改改改改变变变变与与与与其其其其主

6、主主主要要要要损损损损伤伤伤伤相相相相一一一一致致致致，严严严严重重重重的的的的躯躯躯躯干干干干伤伤伤伤或或或或骨骨骨骨性性性性出出出出血血血血可可可可表表表表现现现现有有有有血血血血压压压压下下下下降降降降、心心心心率率率率加加加加快快快快等等等等失失失失血血血血性性性性特特特特征征征征，当当当当患患患患者者者者呈呈呈呈现现现现血血血血压压压压上上上上升升升升、心心心心率率率率减减减减缓缓缓缓的的的的趋趋趋趋势势势势时时时时多多多多显显显显示示示示有有有有颅颅颅颅内内内内压压压压增增增增高高高高存存存存在在在在。如如如如两两两两者者者者损损损损伤伤伤伤并并并并重重重重时时时时，却却却却表表表

7、表现现现现为为为为它它它它们们们们混混混混合合合合性性性性特特特特征征征征，甚甚甚甚至至至至短短短短期期期期内内内内可无明显改变。可无明显改变。可无明显改变。可无明显改变。2.2.局部症状与专有体征错位局部症状与专有体征错位 尽尽尽尽管管管管意意意意识识识识状状状状态态态态的的的的改改改改变变变变是是是是反反反反映映映映颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤重重重重要要要要指指指指标标标标，但但但但严严严严重重重重休休休休克克克克、酒酒酒酒精精精精中中中中毒毒毒毒、组组组组织织织织缺缺缺缺血血血血缺缺缺缺氧氧氧氧或或或或酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒等等等等病病病病理理理理损损损损害害害害也也也也能能能能

8、引引引引起起起起一一一一定定定定程程程程度度度度的的的的意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍，如如如如有有有有颅颅颅颅脑脑脑脑伤伤伤伤并并并并存存存存时时时时，伤伤伤伤员员员员常常常常常常常常缺缺缺缺乏乏乏乏正正正正确确确确主诉。主诉。主诉。主诉。呼呼呼呼吸吸吸吸障障障障碍碍碍碍或或或或换换换换气气气气不不不不足足足足常常常常是是是是严严严严重重重重胸胸胸胸部部部部伤伤伤伤的的的的特特特特有有有有征征征征象象象象，在在在在有有有有严严严严重重重重颅颅颅颅脑脑脑脑创创创创伤伤伤伤或或或或休休休休克克克克、高高高高位位位位截截截截瘫瘫瘫瘫以以以以及及及及膈膈膈膈下下下下脏脏脏脏器器器器破破破破裂裂裂裂

9、积积积积液液液液或或或或膈膈膈膈肌肌肌肌破破破破裂裂裂裂脏脏脏脏器器器器移移移移位位位位等等等等可可可可引引引引起起起起类似胸部伤的表现，形成所谓的类似胸部伤的表现，形成所谓的类似胸部伤的表现，形成所谓的类似胸部伤的表现，形成所谓的“错位性征象错位性征象错位性征象错位性征象”。l l 合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血合并有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器肿及膈肌破裂等损伤时可产生类似于腹腔脏器损伤的临床

10、征象损伤的临床征象损伤的临床征象损伤的临床征象,常引起常引起常引起常引起“误诊性诊断误诊性诊断误诊性诊断误诊性诊断”。3.3.伤情表现与检诊缺失差异伤情表现与检诊缺失差异 腹腹腹腹部部部部：腹腹腹腹膜膜膜膜后后后后脏脏脏脏器器器器损损损损伤伤伤伤和和和和颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤、严严严严重重重重休休休休克克克克出出出出现现现现意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍或或或或昏昏昏昏迷迷迷迷的的的的伤伤伤伤员员员员，多多多多反反反反应应应应迟迟迟迟钝钝钝钝，腹腹腹腹壁壁壁壁松松松松弛弛弛弛，缺缺缺缺乏乏乏乏腹腹腹腹部部部部脏脏脏脏器器器器伤伤伤伤相相相相应应应应症症症症状状状状和和和和体体体体征

11、征征征；容易造成诊断延迟或临床误诊。容易造成诊断延迟或临床误诊。容易造成诊断延迟或临床误诊。容易造成诊断延迟或临床误诊。胸胸胸胸部部部部：肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤、心心心心肌肌肌肌挫挫挫挫伤伤伤伤、支支支支气气气气管管管管损损损损伤伤伤伤及及及及膈膈膈膈肌肌肌肌破破破破裂裂裂裂等等等等常常常常缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典型型型型临临临临床床床床特特特特征征征征和和和和检检检检诊诊诊诊发发发发现现现现，在在在在多多多多发发发发伤伤伤伤状状状状况况况况下下下下易易易易被被被被其其其其他他他他部部部部位位位位的的的的伤伤伤伤情情情情所所所所掩掩掩掩盖盖盖盖，伤后早期常被漏诊。伤后早期常被漏诊。伤后早期常

12、被漏诊。伤后早期常被漏诊。颅颅颅颅脑脑脑脑：多多多多发发发发伤伤伤伤时时时时的的的的颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤早早早早期期期期征征征征象象象象则则则则主主主主要要要要依依依依靠靠靠靠意意意意识识识识状状状状态态态态、瞳瞳瞳瞳孔孔孔孔反反反反射射射射及及及及一一一一侧侧侧侧肢肢肢肢体体体体功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍(锥锥锥锥体体体体束束束束征征征征)检检检检诊诊诊诊，若若若若伴伴伴伴有有有有严严严严重重重重脊脊脊脊髓髓髓髓损损损损伤伤伤伤或或或或骨骨骨骨折折折折，伤伤伤伤员员员员肢肢肢肢体体体体功功功功能能能能检检检检查查查查多多多多缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典型型型型的的的的体体体体征

13、征征征；尤尤尤尤其其其其是是是是早早早早期期期期临临临临床床床床征征征征象象象象缺缺缺缺乏乏乏乏者者者者，在在在在大大大大量量量量出出出出血血血血控控控控制制制制以以以以后后后后，可可可可随随随随着着着着血血血血循循循循环环环环的的的的稳稳稳稳定定定定，又又又又可可可可继继继继发发发发脑脑脑脑疝疝疝疝征征征征象象象象出现。出现。出现。出现。多为创伤性多为创伤性多为创伤性多为创伤性-低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。隐隐隐隐匿匿匿匿型型型型代代代代偿偿偿偿性性性性休休休休克克克克 ：专专专专指指指指全全全全身身身身监监监监测测测测指指

14、指指标标标标基基基基本本本本正正正正常常常常，而而而而内内内内脏脏脏脏器器器器官官官官依依依依然然然然缺缺缺缺血血血血的的的的状状状状态态态态，尤尤尤尤其其其其是是是是严严严严重重重重多多多多发发发发伤伤伤伤，无无无无论论论论临临临临床床床床表表表表现现现现是是是是否否否否明明明明显显显显，往往往往往往往往均均均均伴伴伴伴有有有有不不不不同同同同程程程程度度度度的的的的休休休休克克克克。内内内内脏脏脏脏低低低低灌灌灌灌流流流流持持持持续发展也是引发续发展也是引发续发展也是引发续发展也是引发MODSMODSMODSMODS的危险因素之一。的危险因素之一。的危险因素之一。的危险因素之一。多多多多发

15、发发发伤伤伤伤休休休休克克克克的的的的另另另另一一一一特特特特点点点点是是是是低低低低容容容容量量量量休休休休克克克克与与与与心心心心源源源源性性性性休休休休克克克克可可可可同同同同时时时时并并并并存存存存，后后后后者者者者多多多多由由由由胸胸胸胸部部部部创创创创伤伤伤伤、血血血血气气气气胸胸胸胸、心心心心肌肌肌肌挫挫挫挫伤伤伤伤、心心心心包包包包填填填填塞塞塞塞以及创伤性心肌梗死所致。以及创伤性心肌梗死所致。以及创伤性心肌梗死所致。以及创伤性心肌梗死所致。（四）（四）创伤性休克：创伤性休克：PaOPaOPaOPaO2 2 2 2低低低低下下下下是是是是多多多多发发发发伤伤伤伤早早早早期期期期

16、较较较较为为为为常常常常见见见见的的的的表表表表现现现现，尤尤尤尤其其其其在在在在并并并并发发发发有有有有胸胸胸胸部部部部创创创创伤伤伤伤、昏昏昏昏迷迷迷迷或或或或休休休休克克克克时时时时更更更更为为为为明明明明显显显显，其其其其程程程程度度度度与与与与组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤、休休休休克克克克状状状状况况况况、应应应应激激激激代代代代谢谢谢谢以以以以及及及及反反反反应应应应时时时时间间间间等等等等因因因因素素素素有有有有关关关关。若若若若同同同同时时时时代代代代偿偿偿偿性性性性过过过过度度度度换换换换气气气气PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2也趋下降。也趋下降。也趋下降。

17、也趋下降。（五）低氧血症：（五）低氧血症：临床上常有两种类型：临床上常有两种类型：临床上常有两种类型：临床上常有两种类型：呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难型型型型。缺缺缺缺氧氧氧氧表表表表现现现现较较较较为为为为典典典典型型型型，呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难明明明明显显显显，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2可可可可持持持持续续续续下下下下降降降降，多多多多为为为为通通通通气气气气和和和和换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍。碍。碍。碍。隐隐隐隐匿匿匿匿型型型型。多多多多仅仅仅仅有有有有烦烦烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安、呼呼呼呼吸吸吸吸增增增增快快快快的的的的表表表表现现现现，常

18、常常常缺缺缺缺乏乏乏乏典典典典型型型型的的的的呼呼呼呼吸吸吸吸困困困困难难难难特特特特征征征征，PaOPaOPaOPaO2 2 2 2可可可可随随随随休休休休克克克克或或或或全全全全身身身身情情情情况况况况好好好好转转转转而而而而缓缓缓缓解解解解，多多多多为为为为循循循循环环环环功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍所所所所致致致致的全身氧合不足的全身氧合不足的全身氧合不足的全身氧合不足。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。非非非非颅颅颅颅脑脑脑脑因因因因素素素素：伤伤伤伤后后后后早早早早期期

19、期期低低低低血血血血压压压压、低低低低血血血血氧氧氧氧或或或或高高高高碳碳碳碳酸酸酸酸血血血血症症症症等等等等因因因因素素素素所所所所致致致致的的的的脑脑脑脑损损损损害害害害反反反反应应应应，尤尤尤尤其其其其在在在在多多多多发发发发伤伤伤伤合合合合并并并并有有有有严严严严重重重重的的的的胸胸胸胸、腹腹腹腹内内内内脏脏脏脏伤伤伤伤，大大大大骨骨骨骨折折折折等等等等时时时时，常常常常引引引引起起起起低低低低血血血血压压压压与与与与休休休休克克克克，通通通通气气气气和和和和换换换换气气气气功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍，使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识

20、障碍。使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。使脑供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。（六）意识障碍：（六）意识障碍：颅颅颅颅脑脑脑脑性性性性与与与与非非非非颅颅颅颅脑脑脑脑性性性性的的的的脑脑脑脑损损损损害害害害并并并并存存存存：意意意意识识识识障障障障碍碍碍碍更更更更为为为为严严严严重重重重，有有有有时时时时尚尚尚尚难难难难以以以以区区区区别别别别。但但但但临临临临床床床床上上上上常常常常更更更更多多多多地地地地考考考考虑虑虑虑为为为为颅颅颅颅脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤的的的的表表表表现现现现，而而而而易易易易忽忽忽忽视视视视非非非非颅颅颅颅脑脑脑脑性性性性因因因因素素素素所所所所引引引

21、引起起起起的的的的损损损损害害害害，后后后后者者者者的的的的危危危危害害害害性性性性常常常常可导致死亡率倍增。可导致死亡率倍增。可导致死亡率倍增。可导致死亡率倍增。(七）七）低温和凝血病：低温和凝血病：低低低低温温温温是是是是指指指指伤伤伤伤员员员员的的的的中中中中心心心心体体体体温温温温，也也也也称称称称核核核核心心心心温温温温度度度度 (Core(Core temperaturetemperature，TcTc)低低低低于于于于3636以以以以下下下下者者者者，一一一一般般般般采采采采用用用用置置置置管管管管监监监监测测测测膀膀膀膀胱胱胱胱或或或或食食食食管管管管温温温温度度度度方方方方法

22、法法法为为为为准准准准，当当当当TcTc3636即即即即可可可可明明明明确确确确诊诊诊诊断断断断为为为为低低低低温温温温，一一一一般般般般来来来来说说说说，核核核核心心心心体体体体温温温温低低低低于于于于3636称称称称之之之之为为为为低低低低体体体体温温温温或或或或低低低低温温温温综综综综合合合合症症症症.低低体体温温是是在在不不同同原原因因作作用用下下的的病病理理过过程程，在在创创伤伤、手手术术或或麻麻醉醉等等情情况况下下，正正常常热热调调节节反反应应丧失而引发的病理低温表现。丧失而引发的病理低温表现。引起创伤后体温下降的因素很多：引起创伤后体温下降的因素很多：引起创伤后体温下降的因素很多

23、引起创伤后体温下降的因素很多：严严严严重重重重多多多多发发发发伤伤伤伤较较较较为为为为多多多多见见见见，尤尤尤尤其其其其是是是是伴伴伴伴有有有有失失失失血血血血性性性性休休休休克克克克、脑外伤以及严重血管损伤等。脑外伤以及严重血管损伤等。脑外伤以及严重血管损伤等。脑外伤以及严重血管损伤等。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。救救救救治治治治中中中中输输输输注注注注冷冷冷冷的的的的液液液液体体体体或或或或血血血血液液液液，应应应应用用用用未未未未加加加加温温温温和和和和未未未未湿化的气体交换等因素可加重

24、低温的程度。湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。轻度轻度轻度轻度 3434TcTc3636；中度中度中度中度 3232TcTc 3434；重度重度重度重度 Tc32Tc32；创创创创伤伤伤伤后后后后的的的的低低低低温温温温对对对对伤伤伤伤员员员员的的的的危危危危害害害害性性性性较较较较一一一一般般般般患患患患者者者者严严严严重重重重，可可可可直直直直接危及伤员的生存：接危及伤员的生存：接危及伤员的生存：接危及伤员的生存：若低温持续若低温持续若低温持续若低温持续4 4小时以上，死亡可小时以上，死亡可小时以上，死亡可小时

25、以上，死亡可达达达达4040。TcTc3232，机机机机体体体体完完完完全全全全丧丧丧丧失失失失体体体体温温温温调调调调节节节节能能能能力力力力，只只只只能能能能被被被被动动动动地地地地接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为100100。3232的的的的TcTc被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。创伤患者的低温分级：创伤患者的低温分级：凝血病：凝血病：凝血病：凝血病：严严严严重重重重组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤、创创创创伤伤伤伤应应应应激激激激反反反反应应应应、伤伤

26、伤伤后后后后低低低低温温温温以以以以及及及及大大大大量量量量失失失失血血血血或或或或输输输输注注注注液液液液体体体体等等等等因因因因素素素素，均均均均可可可可抑抑抑抑制制制制血血血血小小小小板板板板功功功功能能能能，降降降降低低低低凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶的的的的酶酶酶酶动动动动力力力力学学学学活活活活性性性性，损损损损害害害害凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制，增增增增加加加加纤纤纤纤溶溶溶溶蛋蛋蛋蛋白白白白活活活活性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。性，使之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。其其

27、其其中中中中，低低低低温温温温时时时时所所所所致致致致的的的的出出出出血血血血、凝凝凝凝血血血血机机机机制制制制紊紊紊紊乱乱乱乱而而而而产产产产生生生生延延延延长长长长出出出出血血血血时时时时间间间间的的的的凝凝凝凝血血血血病病病病危危危危害害害害极极极极大大大大。处处处处理理理理上上上上以以以以复复复复温温温温为为为为主主主主，而而而而不不不不是是是是补补补补充充充充凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子和和和和抗抗抗抗凝凝凝凝血血血血因因因因子子子子，若若若若低低低低温温温温不不不不纠纠纠纠正正正正时时时时，凝凝凝凝血因子的应用是无效的。血因子的应用是无效的。血因子的应用是无效的。血因子的应用是

28、无效的。死亡三联死亡三联征征 多多多多发发发发伤伤伤伤因因因因其其其其组组组组织织织织损损损损伤伤伤伤严严严严重重重重，应应应应激激激激反反反反应应应应剧剧剧剧烈烈烈烈，生生生生理理理理功功功功能能能能紊紊紊紊乱乱乱乱极极极极易易易易引引引引起起起起低低低低温温温温、酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒及及及及凝凝凝凝血血血血病病病病等等等等生生生生理理理理学学学学损损损损害害害害，这这这这三三三三种种种种因因因因素素素素相相相相互互互互影影影影响响响响，形形形形成成成成一一一一恶恶恶恶性性性性循循循循环环环环，共共共共同同同同构构构构成成成成所所所所谓谓谓谓的的的的“死亡三联征死亡三联征死亡三联征死亡三

29、联征”或或或或“死亡三角死亡三角死亡三角死亡三角”。低低低低体体体体温温温温、凝凝凝凝血血血血病病病病和和和和酸酸酸酸中中中中毒毒毒毒三三三三者者者者相相相相互互互互影影影影响响响响，形形形形成成成成一一一一恶恶恶恶性性性性循循循循环环环环，其其其其后后后后果果果果发发发发生生生生不不不不可可可可逆逆逆逆的的的的生生生生理理理理学学学学损损损损害害害害，危危危危及及及及伤伤伤伤员员员员的的的的生命生命生命生命,因而被看成是创伤病人的因而被看成是创伤病人的因而被看成是创伤病人的因而被看成是创伤病人的生理极限生理极限生理极限生理极限。三、伤情评估l院前评估：创伤指数（TI）评分、CRAMS评分等。

30、l院内评估：简明创伤分度（ASI）、损伤严重度评分（ISS）等。AIS分区：6个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔、四肢及骨盆、皮肤及软组织。AISAISAISAIS分级标准分级标准分级标准分级标准：1 1 1 1、轻度、轻度、轻度、轻度 2 2 2 2、中度、中度、中度、中度 3 3 3 3、重度、重度、重度、重度 (一般不危及生命一般不危及生命一般不危及生命一般不危及生命)4 4 4 4、严重、严重、严重、严重 (可危及生命，但可能生存可危及生命，但可能生存可危及生命，但可能生存可危及生命，但可能生存)5 5 5 5、危重、危重、危重、危重 (生存不能肯定生存不能肯定生存不能肯定生存不能肯

31、定)6 6 6 6、极重、极重、极重、极重 (最危重，存活可能性极小最危重，存活可能性极小最危重，存活可能性极小最危重，存活可能性极小)ISSISS是是是是依依依依据据据据损损损损伤伤伤伤最最最最严严严严重重重重的的的的三三三三个个个个解解解解剖剖剖剖分分分分区区区区的的的的检检检检测测测测指指指指标标标标，应应应应用用用用AISAIS评评评评定定定定分分分分级级级级方方方方法法法法来来来来判判判判断断断断损损损损伤伤伤伤严严严严重重重重程程程程度度度度，ISSISS评评评评 分分分分 则则则则 为为为为 三三三三 个个个个 最最最最 高高高高 AIS(MAIS)AIS(MAIS)的的的的 平

32、平平平 方方方方 之之之之 和和和和，即即即即MM1 1+M+M2 2+M+M3 3级级级级数数数数平平平平方方方方的的的的相相相相加加加加值值值值，分分分分值值值值范范范范围围围围为为为为1 17575分分分分，对对对对单单单单一一一一部部部部位位位位伤伤伤伤的的的的伤伤伤伤员员员员可可可可用用用用AISAIS说说说说明明明明其其其其损损损损伤伤伤伤严严严严重重重重程程程程度度度度，而多部位、多发伤者必须用而多部位、多发伤者必须用而多部位、多发伤者必须用而多部位、多发伤者必须用ISSISS评分。评分。评分。评分。ISSISS方法方法 三、多发伤的诊断 快捷、全面、诊断再诊断1.迅速判断伤员有

33、无威胁生命的征象：迅速判断伤员有无威胁生命的征象：l 注意伤员的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸道的梗阻，大出血等致命征象，如有则迅即处理。lA、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼骨折、舌后坠等），确保气道通畅。lB、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频率和深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音。lC、循环：BP、P、外出血部位、皮肤颜色等。l意识状态（GCS）、瞳孔、运动感觉功能。l暴露全身，寻找危及生命伤，保温。l在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱稳定。2.进一步检查：进一步检查：l 在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室检查及特殊

34、检查，以获得尽可能准确的诊断，进行有效的治疗。3.多发伤的再评估：多发伤的再评估：l 多发伤是种变化多端的动态损伤。某些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或发生继发性损伤及并发症。因此，必须进行动态评估。四、抢救原则 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延迟处理的损伤。呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施。手手术术处处理理中中应应以以挽挽救救生生命命为为第

35、第一一，保保存存脏脏器器或或肢肢体体第第二二，维维护护功功能能第第三三的的原原则则来来确确定定其其处处理理次序，力求尽可能地达到完美。次序，力求尽可能地达到完美。处处理理方方法法上上若若无无伤伤情情或或条条件件许许可可的的情情况况下下应应以以宁宁小小勿勿大大，宁宁易易勿勿难难为为原原则则来来处处理理各各部部位位或或脏脏器的伤情。器的伤情。各各部部位位系系统统处处理理先先后后顺顺序序上上可可参参考考A AF F方方案案，实实施施中中对对威威胁胁生生命命损损伤伤或或可可造造成成严严重重后后果果的伤情仍然是优先要解决的问题：的伤情仍然是优先要解决的问题：A A：呼吸道系统处理（呼吸道系统处理（Air

36、way)Airway)B B：控制内外出血控制内外出血（BleedingBleeding）C C：中枢神经系统处理中枢神经系统处理（CentralCentral）D D：消化道系统处理消化道系统处理（DigestionDigestion）E E：排泄泌尿系统处理（排泄泌尿系统处理（ExcretionExcretion）F F：骨折处理骨折处理（FractureFracture）五、抢救程序五、抢救程序 多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并有各种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张按VIPCO程序进行。v V（ventilation）通气保持呼吸道通畅，充

37、 分通气吸氧。v I (injection)输液输血，扩充血容量抗休克。v P（pump)心泵恢复心脏搏血功能。v C（control)控制出血。v O（operation)手术。V（ventilation)通气l人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只能耐受56分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发伤的抢救中是第一位的。lA、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。lB、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼吸机辅助。I（injection)输液输血，补充血容量-抗休克 休克是多发伤早期死亡的主要原因之一。在抢救多发伤伤员时恢复血容量的重要性不亚于纠正缺氧。迅

38、速建立24静脉通道，快速输液。勿用血管活性药物治疗低血容量性休克。收缩压维持90mmHg即可。P（pump）恢复心脏搏血功能l 多发伤伤员的休克除低血容量性休克外，亦应考虑心源性休克的合并存在。l 闭式心肺复苏术（CCCPR）。l 开胸心肺复苏术（OCCPR）。C(control)控制出血l方法：压迫、钳夹、修补、结扎。l对体内的大出血，需在积极输液输血的同时，紧急手术止血。O（operation）手术l 在创伤急诊抢救中，一个重要的进展就是在伤后的黄金一小时对伤员实施救命手术，可显著提高伤员的生存率。手术分类手术分类v 第一类紧急手术：第一类紧急手术：对直接危及生命的损伤，应紧急处理。1、气

39、管插管或气管切开。2、对四肢的出血可暂时上止血带（并及早行确定性手术）。对胸腹腔内的大出血，予开胸开腹探查止血。3、解除心包填塞。4、封闭开放性气胸和引流张力性气胸。5、解除过高的颅内压。v第二类优先处理：第二类优先处理：l 随着时间的延长而恶化的损伤，在伤员脱离直接的生命危险后应优先手术：腹腔脏器伤上有止血带的血管伤严重挤压伤开放性骨关节损伤以及严重的软组织伤。v第三类及时处理；第三类及时处理；l 没有颅内压增高的颅脑伤和脊髓损伤，经必要的检查作出准确的定位后，再作确定性治疗。一般的非脏器伤，没有呼吸困难的胸部伤、闭合性骨折和关节伤、周围神经和肌腱伤等，可待一、二类伤手术后尽早手术。无窒息和

40、无大出血的颌面部伤。烧伤。六、各部位的确定性治疗六、各部位的确定性治疗l1.颅脑损伤的处理：颅脑损伤的处理：l 主要围绕四个方面进行：保证或尽早建立足够的通气和循环。迅速诊断并清除颅内占位性病变（包括血肿和挫伤坏死组织）；监测和控制颅内压改善脑灌注压。进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤。l2.胸部损伤的处理：胸部损伤的处理：l 张力性气胸胸腔闭式引流。l 连枷胸浮动胸壁固定与ARDS的防治。l 血气胸胸腔闭式引流，当引流速度200ml/hr时，应行剖胸探查术。l 心脏穿透伤急诊剖胸手术。l 3.腹部损伤的处理：腹部损伤的处理：腹内实质性脏器或血管损伤将导致内出血，腹内实质性脏器或血管损

41、伤将导致内出血，多采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；多采用开腹探查，以明确出血部位并予处理；当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，当前，穿透性腹部伤仍多采用开腹探查处理，闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术闭合性损伤经诊断明确有脏器损伤者多需手术处理，但在不严重的出血性损伤，可采用介入处理，但在不严重的出血性损伤，可采用介入治疗。治疗。l4.四肢骨盆，脊柱损伤的处理四肢骨盆，脊柱损伤的处理：l 在解除对患者生命威胁后，恢复生理稳定性的同时，应尽早将骨折复位固定。l5.血管、神经伤：血管、神经伤：l 对主要血管，修复重建。神经损伤应争取一期修复。病例对心包填塞认识不足l病例 男，17岁

42、左侧胸部刀刺伤3处，伤后3h来院。神志清醒，血压90/70mmHg。输液，胸穿及闭式引流全血1100ml，血压降至零，加速输血输液，血压又恢复70/50mmHg，45min胸腔引流管又出血1000ml。专科医生对紧急开胸有顾虑，50min后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。l尸解:右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两处，左肺上、下叶有刀伤各一处。对颅脑外伤补液认识不足l病例 男37岁。汽车撞伤，伤后2h入院。伤后昏迷1h，头皮擦伤、皮下血肿，瞳孔等大，对光反射好，巴彬斯基氏征()。脑外科留诊观察，半小时后血压下降为70/?mmHg，腹腔抽不出不凝固血液。立即开腹探查，为脾破裂，行脾切除术。为了纠正休

43、克，入院第一天共输液输血9700ml，出量5000ml。第二天伤员主诉头痛、恶心，血压上升到170/90mmHg。由于医生对此反应缺乏经验，未加注意，又输液4000ml，出量2900ml，第三天伤员由烦躁不安转为昏迷，颈部强直，双侧巴彬斯基氏征阳性，腰穿压力31cmH2O。CT除外颅内血肿，诊断为脑水肿；经限制液体入量，每天1500ml左右及用速尿利尿，5天后好转。对张力性气胸危险认识不足l病例 男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊。头皮撕裂伤，神志清醒，胸痛、憋气、极度呼吸困难，血压160/100mmHg，诊断左侧多发性肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。伤员来急诊科后未做任何处理，即送放射科照

44、像，1h回急诊科时，血压下降到50/30mmHg，经大量输液后，血压恢复到110/80mmHg；左侧张力性气胸未给予处理，再次去放射科照像，第二次返回急诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停止，抢救无效死亡。七、并发症的防治七、并发症的防治多发伤后的常见并发症：多发伤后的常见并发症：多发伤后的常见并发症：多发伤后的常见并发症：1.1.1.1.休休休休 克克克克 2.2.2.2.感染或脓毒血症感染或脓毒血症感染或脓毒血症感染或脓毒血症 3.3.3.3.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(ARF)(ARF)(ARF)(ARF)4.4.4.4.急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性

45、呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(ARDS)(ARDS)(ARDS)5.5.5.5.多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(MODS)(MODS)(MODS)(MODS)或多器官功能衰竭或多器官功能衰竭或多器官功能衰竭或多器官功能衰竭(MOF)(MOF)(MOF)(MOF)防治措施：1、早期呼吸支持2、尽早控制休克 3、整体处理伤情 4、加强监护治疗 5、维护器官功能 6、有效防治感染 7、预防低温危机通通畅畅呼呼吸吸道道，充充分分氧氧合合，维维持持PaOPaO2 2正正常常状状态态，其其目目的在于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。的

46、在于早期保持肺泡张开或再张开，防治低氧血症。对对于于严严重重的的多多发发伤伤患患者者应应常常规规进进行行呼呼吸吸支支持持2 23 3天天，直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。直到证实无急性呼吸衰竭危险时为止。有有严严重重意意识识障障碍碍或或昏昏迷迷以以及及气气道道分分泌泌物物较较多多的的伤伤员员宜宜早早期期行行气气管管切切开开，及及时时采采取取有有效效措措施施以以保保证证肺肺的的所需通气和氧合功能。所需通气和氧合功能。1 1早期呼吸支持：早期呼吸支持：及时纠正组织灌注不足，维持有效的循环血量，稳定循环是预防伤后器官功能损害的基本环节。对于即存在血容量相对不足，又并发有不同程度的脑水肿、肺水肿的伤

47、员，一旦血容量得到基本纠正，不宜过分强调快速扩容，应警惕因补液过多而造成另一器官损害，全面维护组织器官功能。2 2尽早控制休克：尽早控制休克：既要处理好局部与整体治疗关系，又要顾及到各部位伤之间关系。稳定的全身状况可为局部处理提供良好条件，整体救治的不足也必然影响到局部治疗好坏。应从多部位伤情出发，建立整体性局部处理观念，依据伤情的轻重缓急，按照处理的先后次序，不间断的进行救治。避免顾此失彼的救治方法，建立一体化救治体系。3 3整体处理伤情：整体处理伤情：4 4加强监护治疗：加强监护治疗：建建建建立立立立重重重重症症症症监监监监测测测测系系系系统统统统，严严严严密密密密监监监监测测测测伤伤伤伤

48、情情情情变变变变化化化化。最最最最好好好好在在在在加加加加强强强强治治治治疗疗疗疗病病病病房房房房（ICUICUICUICU）对对对对呼呼呼呼吸吸吸吸、循循循循环环环环、肝肝肝肝肾肾肾肾功功功功能能能能以以以以及及及及凝凝凝凝血血血血功功功功能能能能等等等等方方方方面面面面进进进进行行行行全全全全面面面面地地地地、连连连连续续续续性性性性监监监监测测测测并并并并进进进进行行行行强强强强化化化化性性性性治治治治疗疗疗疗。依依依依据据据据监监监监测测测测结结结结果果果果及及及及时时时时修修修修正正正正治治治治疗疗疗疗方方方方案案案案，早早早早期期期期认认认认识识识识，早早早早期期期期进进进进行行行

49、行功功功功能能能能支支支支持持持持或或或或预预预预防防防防措措措措施施施施，有有有有利利利利于于于于防防防防治治治治伤伤伤伤后后后后内内内内脏脏脏脏并并并并发发发发症症症症，可可可可显显显显著著著著提提提提高高高高伤伤伤伤员员员员救救救救治治治治的的的的成功率。成功率。成功率。成功率。加强营养和代谢支持，尤其是心肺、肝肾及脑等重要脏器的功能支持，顾及和维护各器官之间的关系，保护全身和器官功能免遭损害。保证糖、蛋白质和热卡的供给，加强免疫功能。提倡早期胃肠营养，有助于预防应激性溃疡，保持小肠黏膜完整性，促进肠蠕动功能。胃肠外营养(TPN)和胃肠内营养(TEN)常是防治伤后并发症的有效措施之一。5

50、 5维护器官功能：维护器官功能：合理应用抗生素，严格无菌操作，彻底清创，正确处理创面，出现发热或脓毒血症应注意消除体内感染灶，尤其是腹内有病灶者要及时引流，必要时剖腹探查。早期胃肠营养可减少肠源性感染的发生。对卧床时间较长的伤员应加强护理，除减少肺炎、褥疮、泌尿系感染等发生外，尤其要防治各脏器并发症。6 6有效防治感染：有效防治感染：应认识低温的危害性，低温可加剧伤后机体内环境的紊乱，产生凝血功能障碍，引起严重酸中毒。针对低温的病因采取相应的措施，勿再使用增加低温的任何处理，及时进行复温治疗，保持温暖环境，使用常温输血输液，吸入加温和湿化的气体，防止蒸发失热等。积极预防低温危机，有助于改善严重