化疗所致恶心呕吐CINV的防治.ppt

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1、化疗所致恶心呕吐的防治化疗所致恶心呕吐的防治广东省中医院广东省中医院 乳腺科乳腺科 徐徐 飚飚化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(CINV)化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)的危害的危害:情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等情感方面：使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等,降低降低患者对治疗的依从性；患者对治疗的依从性；体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，体力功能：造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻，社会

2、功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重社会功能：增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。患者家庭经济负担。国外一项研究显示：国外一项研究显示：19%的患者因呕吐终止进一步治疗，的患者因呕吐终止进一步治疗，其中其中70%的患者为接受标准剂量治疗者。的患者为接受标准剂量治疗者。化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(CINV)n遵循指南则患者的遵循指南则患者的CINVCINV的完全缓解率为的完全缓解率为60%60%，而未遵循指，而未遵循指南则降至南则降至50.7%50.7%，两组间差别明显（，两组间差别明显（P=0.008P=0.008）。）。n指南：ASCO指南（J Clin

3、 Oncol.2011，31：4189）NCCN指南（NCCN.V.1.2014：Antiemesis）ONS 指南（Oncolgy Nursing Society，2009：63）MASCC/ESMO指南（AntiemesisGuideline 2013）中国指南（肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014）主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗呕吐的机制呕吐的机制致吐性刺激致吐性刺激呕吐中枢呕吐中枢胃肠道胃肠道兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕吐兴奋腹部，呼吸肌肉启动呕

4、吐膈肌收缩膈肌收缩肋间肌收缩肋间肌收缩胃收缩胃收缩腹腔内压增加腹腔内压增加胸腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加胃内压增加腹肌收缩腹肌收缩张口张口张声门张声门胃内容物喷出胃内容物喷出CINV的可能机制的可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学感受器触发区（CTZ）呕吐中枢神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.CINV的可能机制的可能机制CINV关系密切的神经递质及其受体：n5-羟色胺（5-HT）nP物质n大麻素n其他：多巴胺、乙酰胆碱、组

5、胺等CINV的可能机制的可能机制化疗放疗化疗放疗肠细胞受损伤肠细胞受损伤5HT释放释放肝门静脉肝门静脉(5HT3受体受体)迷走神经迷走神经(5HT3受体受体)CTZ呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐外外周周中中枢枢止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终

6、的共同途径尚不明确，所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类 丁酰苯类 昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛

7、诺司琼 第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦 福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代第一代止吐药物的机理和分类止吐药物的机理和分类止吐药根据作用部位的分类止吐药根据作用部位的分类Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.大脑皮质层：大麻苯二氮类药物化学感受区：吩噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心：抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统：胃复安（高剂量）5-HT3受体拮抗剂主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗CINV的分

8、类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263

9、给药后数分钟至数小时，并在给药给药后数分钟至数小时，并在给药后后5-65-6小时达到高峰，但多在小时达到高峰，但多在2424小时小时内缓解内缓解CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263化疗化疗2424小时后发生，常见于顺铂、小时后发生，常见于顺铂、卡铂、卡铂、CTXCTX、阿霉素等，可持续数天、阿霉素等，可持续数天CINV的分类的分

10、类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263在前一次化疗是经历了难以控制的在前一次化疗是经历了难以控制的ICNVICNV后，患者在下一次化疗之前即后，患者在下一次化疗之前即发生的恶心呕吐，是一种条件反射，发生的恶心呕吐，是一种条件反射，往往伴有焦虑、抑郁，发生率往往伴有焦虑、抑郁，发生率1818-5757，恶心比呕吐常见。年轻女性，恶心比呕吐常见。年轻女

11、性易发生。易发生。CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263即使进行了预防处理但仍出现的呕即使进行了预防处理但仍出现的呕吐，并需要进行吐，并需要进行“解救性治疗解救性治疗”。CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n

12、 n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014）.Chinese Clinical Oncology，2014，3：263以往的化疗周期中使用预防性和以往的化疗周期中使用预防性和/或或解救性止吐治疗失败，而在接下来解救性止吐治疗失败，而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐。的化疗周期中仍然出现的呕吐。预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应

13、至少持续的恶心呕吐反应至少持续3 3天天天天CINV类型类型化疗化疗24小时小时爆发性呕吐爆发性呕吐难治性呕吐难治性呕吐解救性止吐解救性止吐预防性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗CINV影响因素评估影响因素评估CINV的危险因素包括：的危险因素包括：n患者特征，如患者性别、年龄、酒精摄入史、体患者特征，如患者性别、年龄、酒精摄入史、体力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况等；等；n化疗药物因素，如化疗药物的剂量强度、剂量密化疗药物因素，如化疗药物

14、的剂量强度、剂量密度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。n其中化疗类型、年轻、女性是其中化疗类型、年轻、女性是CINV的独立的独立风险因素风险因素20042004年意大利佩鲁贾会议达成共识年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立确立4个致吐风险等级个致吐风险等级先后被先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用所采用致吐风险等级患者呕吐发生风险High (高度致吐风险)90%Moderate (中度致吐风险)30-90%Low (低度致吐风险)10-30%Minimal (轻微致吐风险)50 mg/m2)引起的呕吐为引起的呕吐为1级证据，其他均为级证据，其他均

15、为2A级证据。级证据。高度高度a a联合用药联合用药1 1级推荐级推荐见解救性见解救性治疗治疗高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予高致吐性化疗的急性呕吐预防：当天化疗前，给予3 3药联合方案药联合方案 一种一种5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼 地塞米松地塞米松 阿瑞吡坦（或福沙吡坦）阿瑞吡坦（或福沙吡坦）高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束，继续高致吐性化疗的延迟性呕吐预防：化疗结束，继续给予阿瑞吡坦第给予阿瑞吡坦第2-32-3天，同时地塞米松第天，同时地塞米松第2-42-4天天高致吐性化疗的呕吐预防方案高致吐性化疗的呕吐预防方案NCCN Clinical

16、 practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.中致吐化疗止吐治疗中致吐化疗止吐治疗g 预防卡铂预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为引起的呕吐为1级证据。级证据。化疗前给药化疗前给药阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO or 125 mg PO or 福沙匹坦福沙匹坦115 mg IV day 1(115 mg IV day 1(选择患者选择患者)和和 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV12 mg PO or IV 和和 5-H

17、T5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.5mg PO 0.5mg PO 或或 0.25 mg IV (10.25 mg IV (1级推荐级推荐)或或 昂丹司琼昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg(16-24 mg PO or 8-12 mg(最大最大 32 mg/32 mg/天天)IV (1)IV (1级推荐级推荐)或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO or 1 mg PO bid(11-2 mg PO or 1 mg PO bid(1级推荐级推荐)或或 0.01 mg/kg(0.01 mg/kg(最大最大 1 mg)IV1 mg)IV 或透皮剂

18、或透皮剂(包含包含 34.3 mg34.3 mg格拉司琼格拉司琼)在首次化疗前使用在首次化疗前使用 24-48 h24-48 h 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg 1.8 mg/kg 或或 100 mg IV(1100 mg IV(1级推荐级推荐)和和劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度中度见解救见解救性治疗性治疗第第1天天第第2-3天天阿瑞匹坦阿瑞匹坦 80 mg PO d

19、ays 2-3(80 mg PO days 2-3(如果如果第第1 1天应用天应用)地塞米松地塞米松 12 mg PO 12 mg PO or IV dailyor IV daily 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 g g 昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid or 16 mg 8 mg PO bid or 16 mg PO daily PO daily 或或8 mg(8 mg(最大最大 32 mg/day)32 mg/day)IVIV 或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 m

20、g PO daily or 1 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg(mg PO bid or 0.01 mg/kg(最大最大 1 1 mg)IVmg)IV 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV 1.8 mg/kg IV 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV0.5-2 mg PO or IV或舌或舌下每下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂中致吐性化疗的呕吐预防方案中致吐性化疗的

21、呕吐预防方案中致吐性化疗的急性呕吐预防：中致吐性化疗的急性呕吐预防：-当天化疗前给予一种当天化疗前给予一种5-HT35-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。受体拮抗剂联合地塞米松。-对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿对于接受其他更强中致吐化疗药（如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺霉素、异环磷酰胺 、伊立替康、伊立替康 、甲氨喋啶）的、甲氨喋啶）的选择性患者选择性患者，添，添加阿瑞吡坦。加阿瑞吡坦。中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：中致吐性化疗的迟发性呕吐预防：化疗结束后给予化疗结束后给予5-HT35-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡

22、坦。-化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：化疗结束后是否继续止吐治疗取决于化疗前应用的止吐药。例如：帕洛诺司琼只在第帕洛诺司琼只在第1 1天应用；阿瑞吡坦若在第天应用；阿瑞吡坦若在第1 1天应用，则需要在天应用，则需要在第第2 2，3 3天继续应用。天继续应用。NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.轻度轻度/轻微致吐化疗止吐治疗轻微致吐化疗止吐治疗化疗前给药化疗前给药化疗期间每日剂量化疗期间每日剂量 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily

23、12 mg PO or IV daily 或或 丙氯拉嗪丙氯拉嗪10 mg PO or IV 10 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或 胃复安胃复安 10-40 mg PO or IV 10-40 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或劳拉西泮劳拉西泮 0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 每每4 4或或6h 6h prnprnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂轻度轻度见解救性治疗见解救性治疗化疗前不进行常化疗前不进行常规预防止吐治疗规预防止吐治疗轻微轻微恶心恶心/呕吐呕吐(0-24h)考虑使用针对轻度

24、致吐考虑使用针对轻度致吐化疗时的预防止吐治疗化疗时的预防止吐治疗突破性恶心突破性恶心/呕吐的管理原则呕吐的管理原则pp预防比治疗更重要。预防比治疗更重要。pp总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。总的治疗原则：添加一个其他种类的止吐药。pp一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。一般经静脉、肌注或经肛门给药，口服不适合。pp多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。多种止吐药同时应用时，可能需要更换方案或给药途径。pp确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。确保补充适当水分及体液，监测并及时纠正可能的电解质异常。pp下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化

25、疗因素：下一周期化疗前应进行再评估，注意可能引起呕吐的非化疗因素：n n脑转移脑转移n n电解质失衡电解质失衡n n肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常肠道肿瘤浸润或其他胃肠道异常n n其他并发症其他并发症pp下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。下一周期化疗前，应重新调整止吐方案。pp患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（患者出现消化不良症状，考虑抗酸治疗（H2H2受体阻断药或质子泵抑受体阻断药或质子泵抑制剂）制剂）NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.解救性治疗解救性治疗解救性治疗的总原则

26、是必要时增加不同类型的止吐药解救性治疗的总原则是必要时增加不同类型的止吐药丙氯拉嗪丙氯拉嗪 25 mg 25 mg 纳肛纳肛 每每12 h or 10 mg PO or IV 12 h or 10 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或 胃复安胃复安 10-40 mg PO or IV 10-40 mg PO or IV 每每4 4或或6h6h 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO 0.5-2 mg PO 每每4 4或或6h6h 或或昂丹司琼昂丹司琼 16 mg PO or 8 mg IV daily16 mg PO or 8 mg IV daily 或或格拉司琼格拉司琼

27、1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg (最大最大 1 mg)IV or 1 mg)IV or 透皮剂含透皮剂含34.3 mg34.3 mg格拉司琼格拉司琼 或或多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IV100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV or 100 mg IV 或或氟哌啶醇氟哌啶醇 1-2 mg PO 1-2 mg PO 每每4-6 h prn4-6 h prn

28、或或屈大麻酚屈大麻酚 5-10 mg PO 5-10 mg PO 每每3 3或或 6 h6 h 或或大麻隆大麻隆 1-2 mg PO bid1-2 mg PO bid 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或奥氮平奥氮平 2.5-5 mg PO bid(2B2.5-5 mg PO bid(2B推荐推荐)或或异丙嗪异丙嗪 12.5-25 mg PO or IV 12.5-25 mg PO or IV 每每4 h4 h有恶心呕吐有恶心呕吐无恶心呕吐无恶心呕吐止吐方案不变止吐方案不变治疗效果治疗效果后续周期后续周期恶心呕恶心呕吐已控

29、吐已控恶心和恶心和/或或呕吐未控呕吐未控有计划地继续按原方有计划地继续按原方案进行解救性治疗，案进行解救性治疗，而不是必要时给药而不是必要时给药升高止吐治疗的级别升高止吐治疗的级别预期性恶心呕吐的防治预期性恶心呕吐的防治预防：预防：在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法：行为疗法：放松和系统脱敏法放松和系统脱敏法 催眠和诱导联想催眠和诱导联想 音乐疗法等音乐疗法等针灸针灸/穴位按压穴位按压阿普唑仑阿普唑仑 0.5-2 mg PO tid0.5-2 mg PO tid，治疗前晚，治疗前晚劳拉西泮劳拉西泮 0.5-2 mg PO0.5-2 mg P

30、O，治疗前晚和当日早晨，治疗前晚和当日早晨参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗参见预防化疗引起的恶心呕吐的初步治疗和解救性治疗预期性恶心呕吐预期性恶心呕吐连续多天化疗的管理原则连续多天化疗的管理原则连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故连续多日化疗期间，急性和迟发性呕吐有可能重叠发生，故在制定每日止吐方案较为困难。在制定每日止吐方案较为困难。n n中高致吐性化疗，中高致吐性化疗，5-HT35-HT3受体拮抗剂应该每天化疗开始前给药。受体拮抗剂应该每天化疗开始前给药。n n中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次，并在化疗结束中、高致吐性化疗，应该给予地塞米松每日一次

31、并在化疗结束后持续应用后持续应用2-32-3天，以预防可能的迟发性恶心天，以预防可能的迟发性恶心/呕吐。呕吐。n n阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心阿瑞吡坦可以用于高致吐性药物的多日化疗，以预防延迟性恶心/呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前呕吐。阿瑞吡坦应该在化疗前1 1小时给药，需同时给予小时给药，需同时给予5-HT35-HT3受体受体拮抗剂与地塞米松。拮抗剂与地塞米松。NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂的作用的作用机

32、制机制Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.临床常用的临床常用的5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂uu 第一代第一代第一代第一代5-5-5-5-HT3HT3HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂:pp昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼昂丹司琼pp格拉司琼格拉司琼格拉司琼格拉司琼pp托烷司琼托烷司琼托烷司琼托烷司琼pp多拉司琼多拉司琼多拉司琼多拉司琼uu第二代第二代第二代第二代5-5-5-5-HT3HT3HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂:pp帕洛诺司琼帕洛诺司琼帕洛诺司琼帕洛诺司

33、琼第第2 2代代5-HT3R5-HT3R拮抗剂拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼与与5HT5HT相似的吲哚环相似的吲哚环 融合的三环结构融合的三环结构Rojas C,Anesth Analg,2008;107:469 478.帕洛诺司琼的优势帕洛诺司琼的优势pp半衰期长半衰期长pp与与5-HT5-HT3 3受体的亲和力强受体的亲和力强pp通过额外结合变构位点通过额外结合变构位点 ，导致对，导致对5-HT5-HT3 3受体的持续抑制受体的持续抑制pp造成造成5-HT5-HT3 3受体内陷从而丧失功能受体内陷从而丧失功能pp阻断阻断P P物质的作用物质的作用第一代第一代 VS VS 第二代第二代5-HT3

34、5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂第一代短效第一代短效5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼结构结构相似相似独特独特作用机理作用机理竞争性拮抗，简单双分子结合竞争性拮抗，简单双分子结合变构性拮抗，引发受体内陷变构性拮抗，引发受体内陷分类分类短效短效长效长效半衰期半衰期4-9h40h作用时间作用时间1天天2-3天天给药方式给药方式每天给药每天给药0.25mg隔日给药隔日给药适用范围适用范围急性呕吐急性呕吐急性和迟发性呕吐急性和迟发性呕吐不良反应不良反应低低相似或更低相似或更低NCCN止吐指南止吐指南列入列入首选首选5-HT3RA5-HT3RA的疗效的疗效-第一代与第二代比较第一代与第二代

35、比较呕吐全程控制呕吐全程控制第二代第二代相当或优于相当或优于第一代第一代第二代第二代优于优于第一代第一代急性呕吐急性呕吐延迟性呕吐延迟性呕吐恶心程度恶心程度Meta 分析分析:8 RCT,3592psZHOU LIKUN et al.The Oncologist 2011;16:207216帕洛诺司琼帕洛诺司琼一代一代 5-HT3RA急性期急性期 CINV帕洛诺司琼帕洛诺司琼一代一代 5-HT3RA延迟期延迟期 CINVZHOU LIKUN et al.The Oncologist 2011;16:207216NK1NK1（P P物质）受体拮抗剂物质）受体拮抗剂P P P P物质：物质：物质：

36、物质：P P物质存在于中枢神经系统的孤束核和极后区里物质存在于中枢神经系统的孤束核和极后区里P P物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与物质还存在于胃肠道内的神经元里，少部分与5-5-HTHT共同存在于嗜铬细共同存在于嗜铬细胞胞P P物质参与了致吐过程。物质参与了致吐过程。P P物质通过物质通过NK1NK1受体发挥作用受体发挥作用NK1NK1NK1NK1（P P P P物质）受体拮抗剂：物质）受体拮抗剂：物质）受体拮抗剂：物质）受体拮抗剂：阻断阻断P P物质的结合位点物质的结合位点与与与与5-5-5-5-HT3HT3HT3HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急受体拮抗剂

37、和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效性和迟发性呕吐的疗效性和迟发性呕吐的疗效性和迟发性呕吐的疗效常用药物包括阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦常用药物包括阿瑞吡坦，福沙吡坦，卡索匹坦 NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.阿瑞吡坦

38、阿瑞吡坦：IIIIII期临床期临床 在标准治疗（在标准治疗（5-HT5-HT3 3RARA+糖皮糖皮质激素）的基础上加入质激素）的基础上加入aprepitantaprepitant能明显降低急性能明显降低急性和延迟性呕吐和延迟性呕吐 阿瑞吡坦和福沙吡坦剂量和用法急性呕吐阿瑞吡坦：125mg PO 化疗前 d1-或-福沙吡坦:115 mg IV 化疗前 d1迟发性呕吐阿瑞吡坦：80 mg PO qd d2-3NCCNNCCN推荐：推荐：NK1NK1受体拮抗剂剂量受体拮抗剂剂量NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antie

39、mesis.NCCN,2009.皮质类固醇激素皮质类固醇激素pp止吐机理不明止吐机理不明pp地塞米松最常用地塞米松最常用ppNCCNNCCN止吐指南：止吐指南：5-5-HT3HT3受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加受体拮抗剂基础上添加地塞米松能够显著增加止吐疗效。止吐疗效。ppMASCCMASCC止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞止吐指南：对于中高致吐性化疗，总是在化疗前同时给予地塞米松和米松和5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂pp预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松预防化疗所致急性呕吐，足量地塞米松 +5-5-HT3HT3受体拮抗剂受体拮抗剂-预防顺铂所致急性呕

40、吐：地塞米松预防顺铂所致急性呕吐：地塞米松20mg20mg IVIV +昂丹司琼昂丹司琼 8mg8mg IVIVpp副作用副作用:体液潴留体液潴留,情绪改变情绪改变,失眠失眠,胃溃疡胃溃疡,血糖升高血糖升高NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.Multinational Association of Supportive Care in Cancer.Antimetic Guidelines.Perugia International Cancer Conference VII.M

41、arch 2008.Italian Group for Antiemetic Research.J Clin Oncol 2004;22:725-730.地塞米松剂量用法高致吐化疗 急性呕吐20 mg once(12 mg 当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用)*迟发性呕吐8 mg bid 3-4 天(8 mg qd当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用)中致吐化疗 急性呕吐8 mg once(12 mg当与阿瑞吡坦或福沙吡坦联用)*迟发性呕吐8 mg qd 2 3 天(部分专家推荐剂量 4 mg bid)轻致吐化疗 急性呕吐4-8 mg once*地塞米松地塞米松与阿瑞吡坦联用剂量与阿瑞吡坦联用剂量12mg，是目

42、前唯一经多项大型临床随机试验测试过的剂量。是目前唯一经多项大型临床随机试验测试过的剂量。Multinational Association of Supportive Care in Cancer.Antimetic Guidelines.Perugia International Cancer Conference VII.March 2008.地塞米松剂量用法地塞米松剂量用法联合用药的进展联合用药的进展nLongo F等进行了三药联合止吐的研究，包括222例受试者，帕洛诺司琼联合阿瑞吡坦和地塞米松预防以顺铂为基础的HEC引起的CINV。n给药：第一天帕洛诺司琼0.25mg IV 地塞米松20mg IV 阿瑞吡坦125mg PO第二/三天地塞米松4mg PO 阿瑞吡坦80mg POLongo F,et al.Support Care Cancer.2011 Aug;19(8):1159-64.针对针对HECHEC的优异结果的优异结果CR（%）急性期97.7延迟期72.5急性期无呕吐97.7延迟期无呕吐95全程无呕吐92.8解救用药29.7因恶心解救用药23.9因呕吐解救用药5.9Longo F,et al.Support Care Cancer.2011 Aug;19(8):1159-64.Thanks