化疗所致恶心呕吐CINV的防治.ppt
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1、化疗所致恶心呕吐的防治化疗所致恶心呕吐的防治广东省中医院广东省中医院 乳腺科乳腺科 徐徐 飚飚化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(CINV)化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting CINV)的危害的危害:情感方面:使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等情感方面:使患者产生对治疗的恐惧感、抑郁焦虑等,降低降低患者对治疗的依从性;患者对治疗的依从性;体力功能:造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,体力功能:造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,体力功能:造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,体力功能:造成代谢紊乱、营养失调、体重减轻,社会
2、功能:增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重社会功能:增加家属心理负担、增加护理工作量以及加重患者家庭经济负担。患者家庭经济负担。国外一项研究显示:国外一项研究显示:19%的患者因呕吐终止进一步治疗,的患者因呕吐终止进一步治疗,其中其中70%的患者为接受标准剂量治疗者。的患者为接受标准剂量治疗者。化疗所致恶心呕吐化疗所致恶心呕吐(CINV)n遵循指南则患者的遵循指南则患者的CINVCINV的完全缓解率为的完全缓解率为60%60%,而未遵循指,而未遵循指南则降至南则降至50.7%50.7%,两组间差别明显(,两组间差别明显(P=0.008P=0.008)。)。n指南:ASCO指南(J Clin
3、 Oncol.2011,31:4189)NCCN指南(NCCN.V.1.2014:Antiemesis)ONS 指南(Oncolgy Nursing Society,2009:63)MASCC/ESMO指南(AntiemesisGuideline 2013)中国指南(肿瘤治疗相关呕吐防治指南2014)主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗呕吐的机制呕吐的机制致吐性刺激致吐性刺激呕吐中枢呕吐中枢胃肠道胃肠道兴奋腹部,呼吸肌肉启动呕吐兴奋腹部,呼吸肌肉启动呕
4、吐膈肌收缩膈肌收缩肋间肌收缩肋间肌收缩胃收缩胃收缩腹腔内压增加腹腔内压增加胸腔内压增加胸腔内压增加胃内压增加胃内压增加腹肌收缩腹肌收缩张口张口张声门张声门胃内容物喷出胃内容物喷出CINV的可能机制的可能机制化疗大脑皮层延髓小肠化学感受器触发区(CTZ)呕吐中枢神经冲动传入至化学感受器触发区和呕吐中枢细胞破坏释放神经递质激活迷走神经和内脏神经Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.CINV的可能机制的可能机制CINV关系密切的神经递质及其受体:n5-羟色胺(5-HT)nP物质n大麻素n其他:多巴胺、乙酰胆碱、组
5、胺等CINV的可能机制的可能机制化疗放疗化疗放疗肠细胞受损伤肠细胞受损伤5HT释放释放肝门静脉肝门静脉(5HT3受体受体)迷走神经迷走神经(5HT3受体受体)CTZ呕吐中枢呕吐中枢呕吐呕吐外外周周中中枢枢止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用,可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用,可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用,可分为止吐药通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用,可分为呕吐机制最终的共同途径尚不明确,所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终的共同途径尚不明确,所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终的共同途径尚不明确,所以尚没有一种止吐药可以呕吐机制最终
6、的共同途径尚不明确,所以尚没有一种止吐药可以对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。对所有种类化疗呕吐提供全面保护。Navari RM.Expert Opinion on Pharmacotherapy.2009;10(4):629-644.NCCN Clinical practice guidelines in oncology;v.2.2006:Antiemesis.NCCN,2006.多巴胺受体拮抗剂5-HT3受体拮抗剂多巴-5-HT3受体拮抗剂NK1受体拮抗剂吩噻嗪类 丁酰苯类 昂丹司琼格拉司琼托烷司琼多拉司琼雷莫司琼阿扎司琼帕洛
7、诺司琼 第二代甲氧氯普胺阿瑞吡坦 福沙吡坦沃氟匹坦卡索匹坦第一代第一代止吐药物的机理和分类止吐药物的机理和分类止吐药根据作用部位的分类止吐药根据作用部位的分类Tortorice PV,et al.Pharmacotherapy.1990;10:129-145.Navari RM.J Support Oncol.2003;1:89-103.大脑皮质层:大麻苯二氮类药物化学感受区:吩噻嗪类丁酰苯类胃复安5-HT3受体拮抗剂呕吐中心:抗组胺类抗胆碱类内脏传入系统:胃复安(高剂量)5-HT3受体拮抗剂主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗CINV的分
8、类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).Chinese Clinical Oncology,2014,3:263CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).Chinese Clinical Oncology,2014,3:263
9、给药后数分钟至数小时,并在给药给药后数分钟至数小时,并在给药后后5-65-6小时达到高峰,但多在小时达到高峰,但多在2424小时小时内缓解内缓解CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).Chinese Clinical Oncology,2014,3:263化疗化疗2424小时后发生,常见于顺铂、小时后发生,常见于顺铂、卡铂、卡铂、CTXCTX、阿霉素等,可持续数天、阿霉素等,可持续数天CINV的分类的分
10、类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).Chinese Clinical Oncology,2014,3:263在前一次化疗是经历了难以控制的在前一次化疗是经历了难以控制的ICNVICNV后,患者在下一次化疗之前即后,患者在下一次化疗之前即发生的恶心呕吐,是一种条件反射,发生的恶心呕吐,是一种条件反射,往往伴有焦虑、抑郁,发生率往往伴有焦虑、抑郁,发生率1818-5757,恶心比呕吐常见。年轻女性,恶心比呕吐常见。年轻女
11、性易发生。易发生。CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).Chinese Clinical Oncology,2014,3:263即使进行了预防处理但仍出现的呕即使进行了预防处理但仍出现的呕吐,并需要进行吐,并需要进行“解救性治疗解救性治疗”。CINV的分类的分类n n急性恶心急性恶心/呕吐呕吐n n迟发性恶心迟发性恶心/呕吐呕吐n n预期性恶心预期性恶心/呕吐呕吐n n爆发性恶心爆发性恶心/呕吐呕吐n
12、 n难治性恶心难治性恶心/呕吐呕吐肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014).Chinese Clinical Oncology,2014,3:263以往的化疗周期中使用预防性和以往的化疗周期中使用预防性和/或或解救性止吐治疗失败,而在接下来解救性止吐治疗失败,而在接下来的化疗周期中仍然出现的呕吐。的化疗周期中仍然出现的呕吐。预期性呕吐预期性呕吐Anticipatory急性呕吐急性呕吐Acute 迟发性呕吐迟发性呕吐 Delayed具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应至少持续的恶心呕吐反应
13、至少持续的恶心呕吐反应至少持续3 3天天天天CINV类型类型化疗化疗24小时小时爆发性呕吐爆发性呕吐难治性呕吐难治性呕吐解救性止吐解救性止吐预防性止吐预防性止吐治疗失败治疗失败治疗失败治疗失败主要内容主要内容nCINV的发病机制nCINV的分类nCINV影响因素评估nCINV的治疗CINV影响因素评估影响因素评估CINV的危险因素包括:的危险因素包括:n患者特征,如患者性别、年龄、酒精摄入史、体患者特征,如患者性别、年龄、酒精摄入史、体力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况力状况、基础疾病以及既往化疗的呕吐控制情况等;等;n化疗药物因素,如化疗药物的剂量强度、剂量密化疗药物因素,如化疗药物
14、的剂量强度、剂量密度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。度、输注速度以及化疗药物的致吐性分级等。n其中化疗类型、年轻、女性是其中化疗类型、年轻、女性是CINV的独立的独立风险因素风险因素20042004年意大利佩鲁贾会议达成共识年意大利佩鲁贾会议达成共识 确立确立4个致吐风险等级个致吐风险等级先后被先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用所采用致吐风险等级患者呕吐发生风险High (高度致吐风险)90%Moderate (中度致吐风险)30-90%Low (低度致吐风险)10-30%Minimal (轻微致吐风险)50 mg/m2)引起的呕吐为引起的呕吐为1级证据,其他均为级证据,其他均
15、为2A级证据。级证据。高度高度a a联合用药联合用药1 1级推荐级推荐见解救性见解救性治疗治疗高致吐性化疗的急性呕吐预防:当天化疗前,给予高致吐性化疗的急性呕吐预防:当天化疗前,给予3 3药联合方案药联合方案 一种一种5-HT35-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂帕洛诺司琼帕洛诺司琼 地塞米松地塞米松 阿瑞吡坦(或福沙吡坦)阿瑞吡坦(或福沙吡坦)高致吐性化疗的延迟性呕吐预防:化疗结束,继续高致吐性化疗的延迟性呕吐预防:化疗结束,继续给予阿瑞吡坦第给予阿瑞吡坦第2-32-3天,同时地塞米松第天,同时地塞米松第2-42-4天天高致吐性化疗的呕吐预防方案高致吐性化疗的呕吐预防方案NCCN Clinical
16、 practice guidelines in oncology;v.2.2009:Antiemesis.NCCN,2009.中致吐化疗止吐治疗中致吐化疗止吐治疗g 预防卡铂预防卡铂 300mg/m2、环磷酰胺、环磷酰胺 60-1000mg/m2、阿霉素、阿霉素50mg/m2引起的呕吐为引起的呕吐为1级证据。级证据。化疗前给药化疗前给药阿瑞匹坦阿瑞匹坦 125 mg PO or 125 mg PO or 福沙匹坦福沙匹坦115 mg IV day 1(115 mg IV day 1(选择患者选择患者)和和 地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV12 mg PO or IV 和和 5-H
17、T5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 帕洛诺司琼帕洛诺司琼 0.5mg PO 0.5mg PO 或或 0.25 mg IV (10.25 mg IV (1级推荐级推荐)或或 昂丹司琼昂丹司琼 16-24 mg PO or 8-12 mg(16-24 mg PO or 8-12 mg(最大最大 32 mg/32 mg/天天)IV (1)IV (1级推荐级推荐)或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 mg PO or 1 mg PO bid(11-2 mg PO or 1 mg PO bid(1级推荐级推荐)或或 0.01 mg/kg(0.01 mg/kg(最大最大 1 mg)IV1 mg)IV 或透皮剂
18、或透皮剂(包含包含 34.3 mg34.3 mg格拉司琼格拉司琼)在首次化疗前使用在首次化疗前使用 24-48 h24-48 h 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO 100 mg PO 或或 1.8 mg/kg 1.8 mg/kg 或或 100 mg IV(1100 mg IV(1级推荐级推荐)和和劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV 0.5-2 mg PO or IV 或舌下每或舌下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂中度中度见解救见解救性治疗性治疗第第1天天第第2-3天天阿瑞匹坦阿瑞匹坦 80 mg PO d
19、ays 2-3(80 mg PO days 2-3(如果如果第第1 1天应用天应用)地塞米松地塞米松 12 mg PO 12 mg PO or IV dailyor IV daily 或或地塞米松地塞米松 12 mg PO or IV daily12 mg PO or IV daily 或或5-HT5-HT3 3受体拮抗剂受体拮抗剂 g g 昂丹司琼昂丹司琼 8 mg PO bid or 16 mg 8 mg PO bid or 16 mg PO daily PO daily 或或8 mg(8 mg(最大最大 32 mg/day)32 mg/day)IVIV 或或 格拉司琼格拉司琼 1-2 m
20、g PO daily or 1 1-2 mg PO daily or 1 mg PO bid or 0.01 mg/kg(mg PO bid or 0.01 mg/kg(最大最大 1 1 mg)IVmg)IV 或或 多拉司琼多拉司琼 100 mg PO daily or 100 mg PO daily or 1.8 mg/kg IV 1.8 mg/kg IV 或或劳拉西泮劳拉西泮0.5-2 mg PO or IV0.5-2 mg PO or IV或舌或舌下每下每4 4或或6h prn6h prnH H2 2受体阻滞剂或质子泵抑制剂受体阻滞剂或质子泵抑制剂中致吐性化疗的呕吐预防方案中致吐性化疗的
21、呕吐预防方案中致吐性化疗的急性呕吐预防:中致吐性化疗的急性呕吐预防:-当天化疗前给予一种当天化疗前给予一种5-HT35-HT3受体拮抗剂联合地塞米松。受体拮抗剂联合地塞米松。-对于接受其他更强中致吐化疗药(如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿对于接受其他更强中致吐化疗药(如卡铂、顺铂、阿霉素、表阿霉素、异环磷酰胺霉素、异环磷酰胺 、伊立替康、伊立替康 、甲氨喋啶)的、甲氨喋啶)的选择性患者选择性患者,添,添加阿瑞吡坦。加阿瑞吡坦。中致吐性化疗的迟发性呕吐预防:中致吐性化疗的迟发性呕吐预防:化疗结束后给予化疗结束后给予5-HT35-HT3受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡坦。受体拮抗剂、或地塞米松、或阿瑞吡
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