抗心衰药PPT课件.ppt

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1、 治疗心力衰竭的药物治疗心力衰竭的药物 Drugs used for Drugs used for Drugs used for Drugs used for heart failureheart failureheart failureheart failure第第1010章章 心力衰竭的概念心力衰竭的概念起因：起因：心心脏泵血功能降低血功能降低定定义：在静息或一般体力活在静息或一般体力活动情况下，心情况下，心脏不能有效地不能有效地将静脉回流的血液充分排出以将静脉回流的血液充分排出以满足机体足机体组织所需的一种所需的一种病理状病理状态和和临床床综合征合征常伴有明常伴有明显静脉淤血静脉淤血,也

2、称也称为充血性心力衰竭充血性心力衰竭(congestive heart failure,CHF)CHF为多种心多种心脏病的病的终末末阶段段心收缩力心输出量心排空能力左心瘀血 肺循环瘀血 回心血量静脉压肾血流量尿量醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、呼吸困难）右心瘀血 体循环瘀血（静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿、腹水）心衰一、心力衰竭临床表现一、心力衰竭临床表现 二、二、CHF时神经内分泌系统的变化时神经内分泌系统的变化交感神交感神经系系统激活激活肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统其它：精氨酸加其它：精氨酸加压素素,内皮素，内皮素，NO,心心钠素等素等 三、三、心肌重构心肌重构结构构变化

3、化心肌肥大心肌肥大心肌心肌细胞凋亡与坏死胞凋亡与坏死心肌外基心肌外基质和和组成改成改变加重心肌损伤和心功能恶化加重心肌损伤和心功能恶化发病机理发病机理l心肌收缩力减弱：常见于急性心肌心肌收缩力减弱：常见于急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病。l心脏负荷增加：心脏负荷增加：前负荷增加前负荷增加 后负荷增加后负荷增加 左室舒张期顺应性减退左室舒张期顺应性减退即心脏收缩前所承受的负即心脏收缩前所承受的负荷增加，当超过一定限度荷增加，当超过一定限度时心肌收缩力下降以至心时心肌收缩力下降以至心排血量降低。排血量降低。即心脏收缩排血时所即心脏收缩排血时所承受的负荷增加。承受的

4、负荷增加。即左室舒张充盈即左室舒张充盈时的扩张能力减时的扩张能力减退。其左室舒张退。其左室舒张压明显增高，影压明显增高，影响心室充盈致心响心室充盈致心力衰竭。力衰竭。CHF治治疗目目标缓解症状，改善血流解症状，改善血流动力学力学变化化防止并逆防止并逆转心室肥厚心室肥厚延延长患者生存期，提高生活患者生存期，提高生活质量量降低患者死亡率和改善降低患者死亡率和改善预后后治治疗CHF药物分物分类1.肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统抑制抑制剂血管血管紧张素素转化化酶抑制抑制药：卡托普利：卡托普利血管血管紧张素素II受体拮抗受体拮抗药：氯沙坦沙坦醛固固酮拮抗拮抗药：螺内：螺内酯2.利尿利尿药：呋塞

5、米，塞米，氢氯噻嗪3.受体阻断受体阻断药：普普萘洛洛尔，卡，卡维洛洛尔4.强心苷心苷类：地高辛地高辛5.扩张血管血管药：硝酸甘油，硝普硝酸甘油，硝普钠，氨，氨氯地平地平6.其它其它一一.作用于肾素作用于肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统药物醛固酮系统药物1.血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)常用常用药物物 卡托普利（卡托普利（captopril）依那普利（依那普利（enalapril）雷米普利（雷米普利（ramipril）福辛普利（福辛普利（fosinopril）,等等 药理作用药理作用 1.降低心降低心脏负荷荷抑制抑制ACE,阻断阻断Ang I转化化为Ang IIA

6、ngII生成生成 ，血管，血管扩张，心，心脏后后负荷降低荷降低减少减少醛固固酮生成，减生成，减轻钠水潴留，降低血容量，水潴留，降低血容量，心心脏前前负荷降低荷降低 2.抑制心肌肥厚及重构抑制心肌肥厚及重构 3.抑制交感神抑制交感神经系系统活性活性 4.改善血流改善血流动力学力学降低全身血管阻力，增加心排出量降低全身血管阻力，增加心排出量降低室壁降低室壁张力，增加力，增加肾血流等血流等 抑制心肌重构的机制抑制心肌重构的机制AngII具有具有促生促生长和激活某些原癌基因和激活某些原癌基因的作用，通的作用，通过原癌基因促原癌基因促进细胞生胞生长、增殖，、增殖，对重构起了主要中介重构起了主要中介作用作

7、用ACEI减少了减少了AngII的形成，可防止和逆的形成，可防止和逆转心肌重构肥心肌重构肥厚厚临床应用临床应用90年代后的几个大年代后的几个大规模模临床研究表明，床研究表明，ACEI可消除可消除或或缓解解CHF患者症状，提高运患者症状，提高运动耐力，改善生活耐力，改善生活质量，防止和逆量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率心肌肥厚，降低病死率约20-40%。广泛用于广泛用于CHF的治的治疗，常与利尿，常与利尿药、地高辛合用，、地高辛合用，作作为CHF的基的基础治治疗药物之一。物之一。2.血管紧张素血管紧张素II受体受体(AT1受体受体)阻断药阻断药可完全阻断可完全阻断AngII的作用的作用不良反不

8、良反应较少少，不易引起咳嗽、血管神，不易引起咳嗽、血管神经性水性水肿等等抗抗CHF作用作用类似似ACEI药物：物：氯沙坦（沙坦（losartan）,缬沙坦沙坦(valsartan）,厄厄贝沙沙坦（坦（irbesartan）等）等PGI2NO抗增殖、抗肥厚抗增殖、抗肥厚二二.利尿药（利尿药（Diuretics）作用作用促促进水水钠排泄，降低心排泄，降低心脏的前后的前后负荷，消除或荷，消除或缓解静解静脉系脉系统淤血及其所致的肺水淤血及其所致的肺水肿和外周水和外周水肿用途用途轻度度CHF，单用利尿用利尿药效果好效果好中度中度CHF，口服袢利尿，口服袢利尿药或或噻嗪类与留与留钾利尿利尿药合用合用重度重

9、度CHF或急症：静脉注射大或急症：静脉注射大剂量量呋塞米塞米三三.-受体阻断药受体阻断药是是CHF治治疗学的一大学的一大创新性新性转变 可能的抗心衰作用机制可能的抗心衰作用机制1.1.上上调 受体信号受体信号传导通路通路促使衰竭心肌促使衰竭心肌细胞的胞的 受体密度上受体密度上调,恢复心肌恢复心肌对儿茶酚胺的敏儿茶酚胺的敏感性感性2.2.改善心改善心脏的收的收缩和舒和舒张功能功能纠正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运正因交感支配不均匀造成心室壁局部异常运动，从而恢复心肌，从而恢复心肌舒舒缩协调性性,改善心肌弛改善心肌弛缓性、充盈和性、充盈和顺应性性拮抗交感神拮抗交感神经活性活性 降低血中儿茶酚

10、胺降低血中儿茶酚胺,改善由于儿茶酚胺持久增高改善由于儿茶酚胺持久增高引起的代引起的代谢和心血管和心血管损害害抑制抑制RAASRAAS抗心律失常和抗心肌缺血抗心律失常和抗心肌缺血降低心肌氧耗、乳酸降低心肌氧耗、乳酸释放以及心放以及心脏作功，并作功，并纠正正衰竭心肌中异常的衰竭心肌中异常的细胞内胞内CaCa2+2+的作用的作用 受体阻断受体阻断药治治疗CHF时注意事注意事项以以NYHA心功能分心功能分类II-III级的患者的患者为对象，基象，基础病因病因为扩张型心肌病者型心肌病者尤尤为合适合适观察的察的时间应比比较长：3个月，慢性效果个月，慢性效果显著著治治疗应从小从小剂量开始量开始应合并合并应用

11、用其他抗其他抗CHF药，如利尿，如利尿药、地高辛等、地高辛等严重心重心动过缓、传导阻滞、低血阻滞、低血压、哮喘者慎用或禁、哮喘者慎用或禁用用四四.强心苷类（强心苷类（cardiac glycosides）一一类具有具有强心作用的苷心作用的苷类化合物，主要源于植物化合物，主要源于植物包括包括洋地黄毒苷（洋地黄毒苷（digitoxin）地高辛地高辛（digoxin）毛花苷毛花苷C（cedilanide）毒毛花苷毒毛花苷K（strophanthin K）FoxgloveDigitalis purpurea构效关系构效关系由苷元与糖结合而成由苷元与糖结合而成苷元由甾核和一个不饱和苷元由甾核和一个不饱和

12、内酯环构成内酯环构成糖多由糖多由2个洋地黄毒糖和个洋地黄毒糖和1个葡萄糖连接而成个葡萄糖连接而成苷元苷元 强心活性所必需，有三个活性部位心活性所必需，有三个活性部位C3位点有位点有-羟基，与糖相基，与糖相连，脱糖后，脱糖后变成成便失去活性便失去活性C14位点有位点有-羟基，失去便失活基，失去便失活C17位位连接接构型的不构型的不饱和内和内酯环，打开此，打开此环或或变成成位，便失去活性位，便失去活性糖糖无无强心作用心作用但可增加苷元的水溶性但可增加苷元的水溶性提高与心肌提高与心肌亲和力，穿透力、附着力和力，穿透力、附着力延延长作用作用时间甾核上甾核上羟基数目基数目与与强心苷作用心苷作用长短、快慢

13、呈正相关短、快慢呈正相关毒毒K：C3，C5，C14，C12 OH，C10 CHO地高辛：地高辛：C3，C12，C14 OH 洋地黄毒洋地黄毒甙：C3，C14 OH 强心苷类药物分类及药动学特点强心苷类药物分类及药动学特点药理作用药理作用对心脏的作用对心脏的作用1.加强心肌收缩性加强心肌收缩性（正性肌力作用）（正性肌力作用）2.减慢心率（负性减慢心率（负性频率作用）频率作用）3.对心肌电生理的对心肌电生理的影响影响4.对心电图的影响对心电图的影响对神经对神经-内分泌系内分泌系统的作用统的作用对肾脏影对肾脏影响响强心苷类强心苷类1.正性肌力作用（正性肌力作用（Positive inotropic

14、actions）作用特点作用特点选择性直接作用于心脏选择性直接作用于心脏加强加强心肌收缩性心肌收缩性 收缩时张力的提高收缩时张力的提高增加增加心衰患者心衰患者心输出量心输出量降低降低心衰患者心衰患者氧耗量氧耗量选择性直接作用心肌选择性直接作用心肌加强心肌收缩力加强心肌收缩力动脉供血增多动脉供血增多心脏排空完全心脏排空完全心衰症状被纠正心衰症状被纠正增加心输出量增加心输出量 强心苷类强心苷类作用特点的依据作用特点的依据直接作用直接作用强心苷强心苷离体心肌乳头肌离体心肌乳头肌体外培养心肌细胞体外培养心肌细胞心脏心脏输出输出 选择性作用选择性作用研究发现，强心苷在极低的浓度下就可以对心肌产生作用，研

15、究发现，强心苷在极低的浓度下就可以对心肌产生作用，而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。而在此浓度下对其他组织器官没有明显作用。增加心衰患者的心增加心衰患者的心输出量出量心输出量心输出量交感神经张力交感神经张力心衰心衰心肌收缩力心肌收缩力每博输出量每博输出量外周阻力外周阻力强心苷强心苷强心苷类强心苷类降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量心肌耗氧量心肌耗氧量心肌收缩力心肌收缩力室壁张力室壁张力心率心率对于对于衰竭而扩大衰竭而扩大的心脏，因心室容积增大，心室壁的心脏，因心室容积增大，心室壁肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌肌张力显著提高，加上心率代偿性加快，造成心肌耗氧量提高。耗氧

16、量提高。强心苷类强心苷类治治疗量量强心苷心苷适度抑制心肌适度抑制心肌细胞胞Na+、K+-ATP酶（强心苷受体）心苷受体）Na+-K+主主动交交换胞内胞内Na+、K+Na+-Ca2+双向交双向交换Na+内流内流、Ca2+外流外流胞内胞内Ca2+心肌收心肌收缩力力 强心苷类强心苷类正性肌力作用机制正性肌力作用机制2.负性性频率作用率作用（Negative Chronotropic Action）主要表主要表现在心功能不全而心率加快的病例在心功能不全而心率加快的病例治治疗量量强心苷通心苷通过增加增加心肌收心肌收缩性，性，提高提高每搏每搏输出出量，反射性量，反射性增增强迷走神迷走神经活性，活性，促促进

17、迷走神迷走神经传出出冲冲动发放，放，导致致窦房房结自律性降低，心率减慢自律性降低，心率减慢心率减慢可使每个心心率减慢可使每个心动周期中舒周期中舒张期相期相对延延长，有，有利于静脉回心和氧耗量降低。利于静脉回心和氧耗量降低。强心苷类强心苷类对神神经-内分泌的影响内分泌的影响中枢神中枢神经系系统：治治疗量无明量无明显作用作用中毒量中毒量兴奋 CTZ引起呕吐引起呕吐增增强交感神交感神经活性致心律失常活性致心律失常中枢神中枢神经兴奋症状：行症状：行为失常、失常、谵妄等妄等强心苷类强心苷类对肾脏的作用的作用对心衰患者利尿明心衰患者利尿明显：增加：增加肾血流血流对正常人或非心性水正常人或非心性水肿患者有患

18、者有轻度利尿作用：度利尿作用：抑制抑制肾小管小管细胞胞Na+-K+-ATP酶，减少，减少对Na+的的再吸收。再吸收。强心苷类强心苷类 临床应用临床应用1.慢性心功能不全（慢性心功能不全（CHF）2.某些心律失常某些心律失常心房心房颤动（atrial fibrillation）心房扑心房扑动（atrial flutter）强心苷类强心苷类地高辛地高辛治治疗CHF的特点的特点优点点应用方便，每日口服一次即可用方便，每日口服一次即可长期久用期久用疗效不减。效不减。一般有效一般有效剂量毒副反量毒副反应相相对较轻缺点缺点没有正性松弛作用，不能没有正性松弛作用，不能纠正舒正舒张功能障碍功能障碍 不良反应不

19、良反应胃胃肠道道厌食、食、恶心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区心、呕吐等。注意与心衰未控制的症状相区别。神神经系系统眩眩晕、头痛、疲倦、失眠、色痛、疲倦、失眠、色视障碍（黄障碍（黄视症、症、绿视症、复症、复视等，等，应停停药）。）。心心脏毒性毒性过速性心律失常速性心律失常室性早搏、二室性早搏、二联、三、三联律、律、阵发性心性心动过速甚至室速甚至室颤。与心肌。与心肌细胞内失胞内失K K+有关。有关。过缓性心律失常性心律失常窦性心性心动过缓(60bpm)(60bpm)、房室、房室传导阻滞。阻滞。发生率高、安全度小发生率高、安全度小,个体差异大，诱因多。个体差异大，诱因多。强心苷类强心苷类 扩张

20、扩张 V V 扩张扩张 A A 回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 心前负荷心前负荷 心后负荷心后负荷 左室舒张末期压左室舒张末期压 改善心功能改善心功能 肺静脉压肺静脉压 心搏心搏量量 肺充血症状肺充血症状 动脉供血动脉供血 1.扩血管药扩血管药五五.其它药物其它药物常用血管舒张药对血管的作用常用血管舒张药对血管的作用 舒张舒张 A A 舒张舒张 V V 硝酸酯硝酸酯 +硝普钠硝普钠 +肼屈嗪肼屈嗪 +哌唑嗪哌唑嗪 +硝苯地平硝苯地平 +思考题思考题1.治治疗慢性心功能不全的慢性心功能不全的药物有物有几几类？其主要？其主要代代 表表药是什么？是什么？各各类药物治物治疗心衰的心衰的机制机制如何？如何？2.强心苷的不良反心苷的不良反应？