2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识全文.doc

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1、2021妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识(全文)摘要静脉血栓栓塞症(VTE )包括深静脉血栓形成和肺栓塞。妊娠期 和产褥期发生VTE的风险明显高于非孕期，筛查和识别VTE的高危 因素及临床表现、采取相应防治措施是降低VTE所致孕产妇死亡的 重要手段。中华医学会妇产科学分会产科学组在参考国内外相关指南 的基础上，结合高级别临床硏究证据和我国的实际情况，组织全国的 产科专家共同讨论并编写本共识，旨在指导和规范妊娠期及产褥期 VTE的预防和诊治。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )是深静 脉血栓形成(deep vein thrombosis ,D

2、VT )和肺栓塞(pulmonary embolism , PE )的统称。DVT是指血液在深静脉内不正常凝结引 起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢，少数见于肠系膜静脉、 上肢静脉、颈静脉或颅内静脉系统；若血栓脱落阻滞于肺动脉则会 导致PE。孕产妇发生DVT、PE的风险以及因VTE导致的死亡率均 明显高于正常人群门。近年来,随着人们生活方式的改变和我国 生育政策的调整，高龄孕产妇、肥胖和妊娠并发症或合并症日趋增 多，妊娠期及产褥期VTE的发病率明显増高,严重威胁孕产妇的生 命安全。筛查VTE的高危因素并进行早期预防，可以有效降低其发 病率。然而，我国不同地区、各级医疗机构对VTE的防治策略和

3、认 知水平参差不齐，因此定适合于我国国情的妊娠期及产褥期VTE 的防治规范尤为必要。中华医学会妇产科学分会产科学组在参考中华医学会外科学分 会血管外科学组2、英国皇家妇产科学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , RCOG ) 11 3 J x 加拿大妇 产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada z SOGC )心、澳大利亚昆士兰卫生组织(Queensland Health , QLD )、美国妇产科医师协会(American College of

4、 Obstetricians and Gynecologists z ACOG )“、美国胸科医师 学会(American College of Chest Physicians , ACCP )【7 】等制 定的VTE防治相关指南的基础上，结合高级别临床硏究证据和我国 实际情况，组织全国的产科专家多次讨论并编写我国首个妊娠期 及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识，旨在指导和规范 妊娠期及产褥期VTE的筛查、诊断、治疗及预防。一、妊娠期及产褥期VTE概述(-)VTE的流行病学现状与非妊娠妇女相比，妊娠期及产褥期VTE的发病率増加45倍8】。国外数据显示，妊娠期及产褥期VTE的总发生率为0.

5、6/1000-1.8/1 000，其中分娩后第1周是发病风险最高的时期9-。 妊娠期及产褥期VTE中，DVT占75%80% ,发生率为1.0/1 000-1.3/1 000 , PE 的发生率为 0.2/1 000-0.4/1 000 8 o 中 国香港玛丽医院的数据显示，DVT的发生率为0.4/1 000 , PE的 发生率为0.07/1 000】。（二）妊娠期及产梅期VTE的发病机制及相关风险因素问题1 :妊娠期及产梅期VTE的发病机制如何？【推荐及共识】1- 1妊娠期及产褥期特殊的生理与解剖学变化致VTE发生风险增加。 （证据等级：专家共识）妊娠期及产褥期VTE的发生、发展与该时期特殊的

6、生理和解剖 学变化密切相关，这些变化会增加血栓栓塞的风险，包括雌、孕激 素水平升高，凝血系统的改变（凝血因子VII、凝血因子VID、凝血因 子X和纤维蛋白原等促凝血因子増加,抗凝血因子蛋白S、蛋白C 等减少），血小板功能活化，血液瘀滞，血管损伤，子宫增大压迫 下腔静脉和盆腔静脉，妊娠期和产后活动能力下降等。以上改变使 机体具备了 VTE形成的三要素（高凝状态、血流速度缓慢、血管 壁受损），从而增加了血栓栓塞性疾病发生和发展的风险。问题2 :妊娠期及产梅期VTE的危险因素有哪些？【推荐及共识】2- 1妊娠期及产褥期VTE的发生与合并相关危险因素的多少及程度 密切相关,危险因素越多、危险程度越高，

7、发生VTE的风险越大。（证 据等级：专家共识）VTE的发生与许多危险因素相关，在妊娠期及产褥期生理性改 变的基础上若再合并相关的危险因素，发生VTE的风险会明显增 加。根据不同危险因素的特征，归纳为四大类：（1 ） VTE或VTE 史：包括既往有VTE病史、经过治疗后目前仍存在的VTE等；（2 ） 存在与VTE发病相关的合并症：活动性自身免疫性或炎症性疾病、 肾病综合征、心力衰竭、1型糖尿病肾病、镰状细胞病、恶性肿瘤 等；（3 ）暂时性危险因素：妊娠期间外科手术、妊娠剧吐、卵巢 过度刺激综合征等；（4 ）产科及其他危险因素：VTE家族史、高 龄、产次、肥胖、截瘫或长时间制动、全身性感染、多胎妊

8、娠、子 痫前期、剖宫产术、产程延长、死胎、严重产后出血或大量输血等。2. 妊娠期及产褥期VTE的诊断问题3 :如何早期识别妊娠期及产褥期VTE ?【推荐及共识】3- 1出现下肢疼痛、肿胀需高度警惕DVT的发生。（证据等级：专 家共识）3-2出现颈部胀痛、意识淡漠、头痛呕吐等症状，需警惕颈静脉和颅 内静脉系统栓塞。（证据等级：专家共识）3-3出现呼吸困难、胸痛、紫纟甘等症状，需警惕PE的发生。（证据 等级：专家共识）约90%的妊娠期及产褥期DVT发生在左下肢，且以骼静脉和 股静脉为主M2o多数DVT患者早期无症状或临床表现缺乏特异 性。最早和最常见的临床表现为患侧下肢疼痛、肿胀，伴或不伴皮 温升

9、高和红肿。韶静脉血栓形成除了下肢肿胀外，可伴或不伴腰腹 部、臀部或背部疼痛。患侧的小腿围与对侧相差2 cm时，应高 度警惕DVT的发生M3Jo少数患者出现颈部胀痛、头痛、意识淡 漠等神经系统症状，要警惕颈静脉和颅内静脉系统的栓塞。DVT的 症状和体征缺乏特异性，但一旦出现下肢疼痛、肿胀等情况时应引 起警惕，应与妊娠期及产褥期的生理性改变相鉴别，积极排查DVT。多数PE患者症状不典型，临床表现具有多样性但缺乏特异性。 其中呼吸困难最常见,其次为胸痛、咳嗽、紫纟甘及下肢疼痛、肿胀， 少见休克、晕厥及心律失常，但一旦发生常提示严重PE ,导致孕产 妇死亡的风险极高【口】。问题4 :临床可铤DVT.

10、PE时需要做哪些辅助检查？【推荐及共识】4- 1可疑DVT时首选血管加压超声检查。（证据等级：B级）4-2可疑PE时，先行心电图、胸部X线检查。高度可疑PE时，应完 善V/Q扫描或CTPA检查。（证据等级：B级）可疑 DVT时首选血管加压超声检查（compressio n ultrasonography z CUS ）切，CUS可检查的静脉包括近端静脉 （如颈静脉、股总静脉、股静脉和胭静脉）及远端静脉（如腓静脉、 胫前静脉、胫后静脉和肌间静脉）。CUS检查结果的判读：（1 ） 阳性：静脉失去可压闭性；（2 ）阴性：所有静脉均可完全压闭； （3 ）可疑：不确定有无DVT。对于首次超声检查结果为阴

11、性或可 疑，但临床又高度可疑DVT时，应在第3天和第7天复查16, 或者选择其他影像学检查如磁共振静脉血管成像（magnetic resonance venography , MRV ）、静脉造影等。可疑急性PE时，首选心电图、胸部X线检查。约40%急性PE 孕产妇的心电图显示异常（最常见为T波倒置，其次为右束支传导 阻滞）门7 。胸部x线检查对诊断PE缺乏敏感性和特异性，但可 以显示肺部感染、气胸等，主要为临床排他性诊断提供支持。PE的 诊断性检查包括核素肺通气/灌注（ventilation perfusion , V/Q ） 扫描、CT 月市血管造影（computed tomographi

12、c pulm on ary angiography , CTPA ）。问题5 :D二聚体在筛查和诊断妊娠期及产褥期VTE中的价值如何？【推荐及共识】5- 1不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE筛查、诊断、预防或治疗的参 考指标。（证据等级：专家共识）非孕期D-二聚体水平在正常范围对于排除VTE的诊断有帮助。 但是，由于D-二聚体水平在妊娠期间昔遍升高I ,应用D-二聚 体这一指标排除妊娠期及产褥期VTE的价值非常有限。我国的硏究 也发现，妊娠期及产褥早期血浆D-二聚体水平均高于正常人群，且 产褥早期血浆D-二聚体水平较晚孕期显著升高，并随产后时间延长 呈下降趋势，提示，目前用于筛查非孕人群VTE的

13、推荐血浆D-二 聚体参考值范围（0.5mg/L）并不适用于孕产期妇女门。因此， 不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE的筛查或诊断指标；更不推荐以 单纯D-二聚体水平升高作为VTE预防和治疗的依据。但在明确诊 断的VTE患者的治疗过程中监测D-二聚体水平还是有必要的。问题6 :妊娠期接受VTE相关影像学检查对母儿安全吗？【推荐及共识】6- 1可疑PE需行相关放射影像学检查时，应做好相应的知情告知。（证据等级：专家共识）诊断PE的相关影像学检查中，胸部X线检查、V/Q扫描以及 CTPA都是放射性检查。低剂量辐射（50 mSv ）不会增加胎儿死 亡率或致畸率2门。胎儿的暴露剂量在胸部X线检查、V/Q扫描

14、和 CTPA 中分别为0.01 mSv、0.1-0.5 mSv、0.01-0.66 mSv z 女 性乳房组织的暴露剂量三者依次为1.0 mSv、0.52.5 mSv、 0.5-3.0 mSv【22。re漏诊的后果可能十分严重，因此，对于临 床可疑PE的孕产妇，建议在详细告知母儿潜在风险的基础上，积 极行相关的诊断性检查。CT检查所需造影剂中的碘可以通过胎盘进入胎儿循环和羊水 中，但尚未有致畸风险的报道，也未观察到甲状腺吸收碘造影剂后 对胎儿有不良影响，其在乳汁中的分泌1% ,新生儿胃肠道吸收率V1 % 22-23 。因此，对有适应证的妊娠期和产褥期妇女合理使用碘 造影剂是相对安全的。三、妊娠

15、期及产褥期VTE的预防问题7 :妊娠期及产梅期VTE的预防措施有哪些？【推荐及共识】7- 1高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手 段。（证据等级：专家共识）7-2健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选。（证据 等级：专家共识）7-3妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗 凝药物。（证据等级：专家共识）VTE风险因素的评估是预防的关键，与非孕期相比，妊娠期及 产褥期VTE的危险因素更多、更复杂。尽管目前针对孕产妇的风险 评估策略还未得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危 因素的评估，根据评估结果采取不同的预防策略，以减少DVT和 PE的

16、发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局6 。在 此要特别强调,妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的 进展以及分娩后进入产褥期，VTE的风险也会随着孕产妇的生理改 变和病理状况发生变化。因此，应对VTE的风险进行动态评估，推 荐在以下几个节点进行评估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症 或并发症时、住院期间、分娩后24】。相关知识的健康宣教是预防VTE的有效措施之一，宣教内容包 括告知孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动、避免脱水、避免长时 间卧床或制动、鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早症状 等。以下几种物理方法可作为VTE的预防措施和辅助治疗手段25 ：(1 )足背屈；(

17、2) 防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动 的孕产妇，或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；(3) 间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的 孕产妇，存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇，建议至少使用至 产后第2天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用。但若合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路 移植术、充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对已知材料 或产品过敏、严重腿部局部疾病(如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、 脆弱的纸样皮肤)等情况时，不适宜用上述物理方法。妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇，合理应用抗凝药物 可有效预防

18、血栓栓塞性疾病的发生。预防VTE的药物有晋通肝素 (unfractionated heparin , UFH )、彳氐分子肝素(low-molecular -weight heparin , LMWH )、华法林、直接Xa因子抑制剂等。 华法林是一种维生素K拮抗剂，一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后 孕产妇的抗凝治疗26】。直接Xa因子抑制剂可以通过胎盘，孕期 禁止使用27。UFH和LMWH均不透过胎盘屏障，UFH因半衰期 较短，出血风险较高，故一般不用于VTE的预防。LMWH主要通 过抗凝血活性因子Xa ( FXa )的作用来抑制血栓形成，在达到有 效抗凝作用的同时可以减少UFH所致的出血等不良

19、反应，安全性 更高，因此，推荐LMWH作为预防妊娠期及产褥期VTE的首选抗 凝药物。问题8 :如何实施妊娠期及产褥期VTE的预防措施？【推荐及共识】8- 1制定本单位的产科VTE高危因素筛查表，指导孕产妇VTE预防 措施的实施。(证据等级：专家共识)纳入各种危脸因素、制定相应的评估表可以更全面、更客观地 评价VTE的风险,也可为妊娠期及产褥期VTE的预防策略和分层 管理提供指导门。但目前国内的相关硏究数据零散，尚缺乏中国 孕产妇使用抗凝药物预防VTE的高级别循证医学证据，因此，本共 识谨在借鉴国内外相关指南的基础上,结合VTE的高危因素,制定 出妊娠期及产褥期VTE预防措施的实施指引，供临床参

20、考。见表1。 经评估后达不到预防用药指征者，建议非药物方法预防VTE ;经评 估后达到预防用药指征者，建议非药物方法和抗凝药物联合应用预 防VTE ;对同时存在出血和VTE高危因素的孕产妇，建议先使用非 药物方法预防至出血风险降低后，再评估是否需要联合抗凝药物预 防 VTE。四、妊娠期及产褥期VTE的治疗问题9 :妊娠期及产梅期VTE的治疗措施有哪些？【推荐及共识】9- 1妊娠期及产褥期VTE 经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以 抗凝治疗为主的综合救治措施。（证据等级：专家共识）临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期VTE后，应请相关专科行多 学科会诊，包括血管疾病专科、呼吸科、影像科、ICU、新生

21、儿科 等，颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制 定诊疗方案，确定继续妊娠还是终止妊娠、终止妊娠的时机以及后 续的治疗方案，以保障母儿安全。主要措施包括：抗凝治疗、物理 治疗、经皮下腔静脉滤器(inferior vena cava filter , IVCF )、溶 栓治疗等1,28。1.抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素 共同制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治 疗已发生的血栓，剂量会大于预防用药剂量,因此，要在多学科会 诊意见的指导下用药,并要严密监测抗凝药物相关的副反应。2物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力袜、间歇充气加压装 置或足底静

22、脉泵等。具体方法见问题7。3. IVCF : IVCF置入在妊娠期中的应用有限，且相关硏究较少， 需权衡利弊后慎重决定。4 溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并 且可能增加大出血、颅内出血等风险，因此，不推荐对DVT、血流 动力学稳定的急性PE患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性PE 患者中可考虑使用28。问题10 :如何决定抗凝药物的启用和停药时机？【推荐及共识】10- 1根据妊娠期及产褥期VTE的高危因素和发生时间、分娩时机和 方式、是否出现药物副反应等决定抗凝药物的启用和停用时机。（证 据等级：专家共识）妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间。在使用过程中出

23、现以下情况需要停用抗凝药物：（1 ）用药期间出 现抗凝药物相关的副反应（不同部位的出血、血小板减少、肝功能 异常、过敏反应等）；（2 ）出现临产征兆；（3 ）计划分娩：在计 划分娩前至少停用LMWH 1224 h【29 。产褥期重新启用LMWH的时机取决于VTE危险因素的多少和 种类，启用前需重新评估VTE风险,并排除出血风险6】。产褥期 LMWH的具体实施方法及产后停药时机参照表1。问题11 :如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生风 险？【推荐及共识】11- 1遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生与其风险因素的 类型和是否存在VTE家族史有关。（证据等级：B级）遗传性易栓

24、症(hereditary thrombophilia )的发生与种族有 关，我国此类患者并不多见。相关实验室检查指标主要包括抗凝血 酶(antithrombin )、凝血因子 V基因 Leiden 突变(factor V Leiden ,FVL )、凝血酶原基因 G20210A 突变(prothrombin gene G20210A )、蛋白C或蛋白S等。根据上述指标可将遗传性易栓 症分为高风险和低风险两种类型。高风险的遗传性易栓症主要包括 抗凝血酶缺乏、FVL的纯合突变、凝血酶原G20210A的纯合突变、 FVL的杂合突变+凝血酶原G20210A的杂合突变、蛋白C或蛋白S 缺乏；而低风险的遗

25、传性易栓症主要包括FVL的杂合突变、凝血酶 原G20210A的杂合突变等(30-31 o遗传性易栓症的诊断和风险评 估需由血液科进行，单纯的蛋白C、蛋白S偏低不能诊断为遗传性 易栓症。遗传性易栓症患者在妊娠期和产褥期罹患VTE的风险明显增加 22】，有VTE家族史者则风险更高。国外研究报道在高风险的遗传 性易栓症患者中，无VTE家族史者，妊娠相关的VTE发生率为 0.1%3.7% ,而有VTE家族史者，其发生率可达1.7%18.0% ; 低风险的遗传性易栓症患者中，发生率也分别可达0.2%0.5%和 0.4%3.9%33。国内此类文献报道极少，本共识仅建议对于非孕 期无明显诱因情况下发生VTE

26、的患者，有条件时可行相应的遗传学 检查，确诊遗传性易栓症者一旦妊娠,应行多学科会诊，可参照国 外相关共识采取相应的VTE预防策略。五、结束语我国妊娠期及产褥期VTE的发生率逐渐增高，已成为孕产妇死 亡的主要原因之一，应引起产科医师的高度关注。近几年国内外陆 续发布的VTE指南和共识中，高级别的推荐不多，较多的建议为专 家共识级别，而中国人的生活方式、饮食文化、遗传背景等与西方 人群有较大差别，在现阶段缺乏国内产科VTE高级别临床研究数据 的情况下，盲目照搬国外的指南不甚妥当。本共识的发布旨在晋及 VTE的预防理念、规范国内妊娠期及产褥期VTE的防治措施,也希 望借此共识积累我国产科VTE防治的临床数据，为今后VTE共识 的更新提供更多、更有价值的循证证据。