《海南省医疗保障标准体系》（征.docx

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1、附件：1.海南省医疗保障标准体系（征求意见稿）2 .内部规范文件（征求意见稿）3 .意见汇总表附件：附件l-3.zip海南省医疗保障标准体系（征求意见稿）2025年7月一总体要求2（一）指导思想3（二）基本原则3二编制依据4三标准体系5（一）标准体系框架5（二）标准体系主要内容9（三）标准统计10四附件10附件1海南省医疗保障标准明细表10海南省医疗保障标准体系为贯彻落实国家标准化发展纲要，组织实施基本公共服务标准体系建设工程，充分发挥标准化在促进基本公共服务均等化、普惠化、便捷化中的基础性、引领性、支撑性作用，助力海南自由贸易港医疗保障事业高质量发展，依据国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化

2、工作指导意见的通知（医保发2019）39号）和国家标准化管理委员会国家医疗保障局等18部委关于印发基本公共服务标准体系建设工程工作方案的通知（国标委联2023）61号）要求，围绕国家基本公共服务标准和海南省基本公共服务标准（2023年版）中列出的病有所医领域，组织编制了海南省医疗保障标准体系。一总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，贯彻落实习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神，按照党中央国务院及省委省政府决策部署，立足新发展阶段、贯彻新发展理念、构建新发展格局，紧紧围绕推动医疗保障事业高质量发展的目标，在医疗保障相关的医疗保险登记、医疗参保信息维护、医疗参保缴

3、费、基本医疗保险、生育保险、医疗救助对象、医药机构申请定点等领域开展标准研究，按照系统设计，协调配套、结合实际，科学构建、先急后缓，逐步推进的原则，编制涵盖国家标准、行业标准、海南省地方标准和内部规范的海南省医疗保障标准体系。(二)基本原则依据标准体系构建原则及要求(GB/T13016-2018)和服务业组织标准化工作指南第2部分：标准体系构建(GB/T24421.2-2023),结合我省医疗保障行业的实际需求和发展方向，标准体系构建遵循以下原则：1 .系统设计,协调配套。按照我省医疗保障行业的实际需求,研究医疗保障标准体系的总体布局，全面梳理和分析海南医疗保障所涉及到的医疗保险登记、医疗保险

4、参保信息维护、医疗保险参保缴费、基本医疗保险、生育保险、医疗救助对象、医药机构申请定点等领域开展服务基础共性、服务管理与保障、基本医疗公共服务提供、服务监督与评价等标准化现状，做好标准体系的顶层设计和系统谋划，并及时调整优化。标准体系应层次分明、合理，标准间相互衔接协调，确保标准体系的系统性和协调性。2 .结合实际，科学构建。统筹考虑医疗保障涉及领域的基础共性、服务管理与保障、服务提供、服务监督与评价等标准发展需求，对标先进技术成果和国际标准，兼顾实用性和先进性，采用科学方法和手段构建标准体系。3 .先急后缓，逐步推进。立足医疗保障部门职能职责，强化医疗保障监管，针对当前医疗保障行业存在的主要

5、问题和薄弱环节，聚焦重点难点，抓紧整理汇编急需的有关标准。充分反映产业和行业的发展趋势，立足实际，循序渐进，逐步完善标准体系。4 .开放兼容、动态优化。本标准体系保持适当的开放性和可扩充性，可结合医疗保障业务服务事项的发展变化，适时调整完善。二编制依据（一）政策性文件及相关规划1 .中华人民共和国标准化法2 .地方标准管理办法3 .海南省标准化管理办法4 .海南省地方标准管理办法5 .国家标准化发展纲要6 .国务院关于印发深化标准化工作改革方案的通知（国发（2015）13号）7 .国家标准化体系建设发展规划（20162020年）8 .国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知（医保

6、发2019）39号）9 .国家基本公共服务标准（2023年版）10 .国家标准化管理委员会国家医疗保障局等18部委关于印发基本公共服务标准体系建设工程工作方案的通知（国标委联202361号）11 .海南省基本公共服务标准（2023年版）（二）相关标准1 .标准体系构建原则和要求(GB/T13016-2018)2 .服务业组织标准化工作指南第2部分：标准体系构建(GB/T24421.2-2023)三、标准体系(一)标准体系框架海南医疗保障标准体系主要是由标准体系框架图和标准体系表的方式共同表达，两者之间相互对应和补充，共同阐述出标准体系的内容。标准体系框架图由不同层级的矩形框架组成，每一个矩形方

7、框表示某个方面的体系或分体系、一种总体称谓或者标准项目，该框架图用来表达该标准体系的组成、分类、逻辑等关系，它能直观、形象地概括标准体系的局部和全貌，清楚地表明标准所属的层次和结构。标准体系表是用表格的形式，把医疗保障现行的标准按其性质、类别和标准间的隶属配套关系，逐项分层、分门别类地列出来，共同组成一个较为完善的标准系统表格。标准是标准体系表的最小组成单元。本体系中所涉及的标准为国家标准、行业标准、海南省地方标准和内部规范。围绕医疗保障涉及的相关内容，将我省医疗保障标准体系划海南省医疗保障标准体系基础共性标准体系(JClOO)管理与保障标准体系(BZ200)公共服务标准体系(TG301)监督

8、与评价标准体系(TG302)亩核结算支付管理标准基金财务管理标准公共热线服务标准医疗畲罂费信息披露与查询标准医疗保障基金运行监控管理规范协议定点医药机构考核标准服务质量监督与评价|服务满意度测评标准分为基础共性标准、管理与保障标准、公共服务标准、监督与评价标准，基于这4个层次，构建了标准体系总框架图及标准子体系框架，如图1、图2、图3、图4、图5所示。图1海南省医疗保障标准体系总框架基础共性标准体系(JClOO)术语与缩略语符号与标识信息化建设档案管理统计分析医疗保修息业喜码标准警会普案管理业务档案管理人事档案管理图2基础共性标准子体系框架管理与保障标准体系(BZ200)医疗保障基金管理业务经

9、办管理医药价格和招标采购管理警财鲁理标准审核结算支付管理标准经办机构建设标准经办人员行为标准医疗服务项目与K管理藕药品、医材翡管图3管理与保障标准子体系框架通用服务规范（TG301）基本医疗保险服务标准公共服务标准体系（TG300）生肓保险服务标准（TG303）医疗救助服务标准（TG304）信息公开与咨询服务图4公共服务标准子体系框架监督与评价标准体系医疗保障绩效考核（TG301）（TG300）医疗保障服务评价（TG302）督与评价标准子体系框架（二）标准体系主要内容立足医疗保障部门职能职责，围绕医疗保障业务所涉及的工作领域和事项，标准体系共涵盖基础共性、管理与保障、公共服务、监督与评价4个子

10、体系，共181项标准，其中国家标准83项,行业标准8项，海南省地方标准2项，内部规范88项。1 .基础共性标准。基础共性标准子体系又细分为术语与缩略语二级标准子体系、符号与标识二级标准子体系、信息化建设二级标准子体系、档案管理二级标准子体系和统计分析二级标准子体系等5个二级子体系。该子体系共有99项现行有效标准，其中国家标准71项，行业标准4项，海南省地方标准2项，内部规范22项。2 .管理与保障标准。管理与保障标准子体系又细分为医疗保障基金管理二级标准子体系、业务经办管理二级标准子体系、医药价格和招标采购管理二级标准子体系等3个二级标准子体系。该子体系共有15项标准，其中国家标准4项，行业标

11、准2项，内部规范9项。为医疗保障管理与保障工作提供标准支撑。3 .公共服务标准。公共服务标准子体系又细分为通用服务规范二级标准子体系、基本医疗保险服务二级标准子体系、生育保险服务二级标准子体系、医疗救助服务二级标准子体系、信息披露与咨询服务二级标准子体系等5个二级标准子体系。该子体系共有62项标准，其中国家标准4项,行业标准1项，内部规范57项。涵盖通用服务标准3项，基本医疗保险服务标准48项，生育保险服务标准6项，医疗救助服务标准2项，信息披露与咨询服务标准3项。4 .监督与评价标准。监督与评价标准子体系又细分为医疗保障绩效考核二级标准子体系、医疗保障服务评价二级标准子体系等2个二级标准子体

12、系。该子体系共有5项现行有效标准。其中国家标准4项,行业标准1项。（三）标准统计海南省医疗保障标准体系明细表收录了现行有效、已发布即将实施的国家标准、行业标准和地方标准等，共有181项。涵盖了基础共性标准99项，管理与保障标准15项，公共服务标准62项，监督与评价标准5项。标准体系覆盖面广且全面，能够基本满足医疗保障的需求。标准体系收录的各层级标准数量统计情况见表1。表1海南省医疗保障标准体系标准统计表序号对应标准体系国家标准行业标准方准地标内部规范合计1基础共性标准术语与缩略语70007符号与标识812011信息化建设医疗保障信息业务编码标准2210023医疗保障信息系统建设与开发标准320

13、0032医疗保障信息平台数据治理标准0001818档案管理基金会计档案管理00011业务档案管理12014人事档案管理10001统计分析000222管理与保障标准医疗保障基金管理基金财务管理标准10012审核结算支付管理00033序号对应标准体系国家标准行业标准地方标准内部规范合计标准业务经办管理经办机构建设标准21OO3经办人员行为标准11OO2医药价格和招标采购管理医疗服务项目与价格管理标准OOO44药品、医用耗材的招标采购管理标准OOO113公共服务标准通用服务规范21OO3基本医疗保险服务参保登记标准1OO1112参保信息维护和查询OOO1717医疗保险关系转移接续标准OOO11异地就

14、医备案标准OOO44医疗待遇给付标准OOO99协议医药机构服务标准OOO55生育保险服务OOO66医疗救助服务救助内容与方式标准OOO22信息披露与咨询服务公共热线服务标准1OO12信息披露与查询标准OOO114监督与评价标准医疗保障绩效考核医疗保障基金运行监控管理规范O1OO1协议定点医药机构考核标准1OOO1医疗保障服务评价服务质量监督与评价1OOO1服务满意度测评标准2OOO2总计838288181四、附件附件1海南省医疗保障标准体系标准明细表1基础共性标准对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注1.1术语与缩略语1国家标准GB/T27768-2011社会保险服务总则2国家标准GB/T

15、31596.1-2015社会保险术语第1部分：通用3国家标准GB/T31596.2-2015社会保险术语第2部分：养老保险4国家标准GB/T31596.3-2023社会保险术语第3部分：失业保险5国家标准GB/T31596.4-2015社会保险术语第4部分：医疗保险6国家标准GB/T31596.5-2015社会保险术语第5部分：工伤保险7国家标准GB/T31596.6-2016社会保险术语第6部分：生育保险1.2符号与标识1国家标准GB2894-2008安全标志及其使用导则2国家标准GB/T10001.1-2023公共信息图形符号第1部分通用符号3国家标准GB/T10001.4-2021公共信

16、息图形符号第4部分运动健身符号4国家标准GB/T10001.6-2021公共信息图形符号第6部分医疗保健符号5国家标准GB/T10001.9-2021公共信息图形符号第9部分无障碍设施符号6国家标准GB13495.1-2015消防安全标志第1部分:标志7国家标准GB/T19095-2019生活垃圾分类标志8国家标准GB/T30240.7-2017公共服务领域英文译写规范第7部分：医疗卫生9行业标准WS/T3072024医疗机构标志标准10地方标准DB46/T506.1-2020公共场所标识标牌英文译写规范第1部分：通则11地方标准DB46/T506.9-2020公共场所标识标牌英文译写规范第9

17、部分：组织机构与政务服务对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注1.3信息化建设1.3.1医疗保障信息业务编码标准1国家标准医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码2国家标准医疗保障医疗服务项目分类与代码3国家标准医疗保障药品分类与代码（含省级权限中药饮片、中药配方颗粒、医院制剂）4国家标准医疗保障医用耗材分类与代码5国家标准医疗保障系统单位分类与代码6国家标准医疗保障系统工作人员代码7国家标准医疗保障定点医疗机构代码8国家标准医疗保障定点零售药店代码9国家标准医疗保障协议管理医师代码10国家标准医疗保障协议护士代码11国家标准医疗保障协议管理药师代码12国家标准医疗保障门诊慢性疾病、门诊特定疾

18、病种目录13国家标准医疗保障按病种结算目录14国家标准医疗保障日间手术病种目录15国家标准医疗保障结算清单16国家标准医保疾病诊断、手术操作分类与代码17国家标准医保体外诊断试剂分类与代码18国家标准长护险定点服务机构代码19国家标准长护险协议服务人员代码20国家标准委托承办服务机构代码21国家标准委托承办机构工作人员代码对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注22国家标准GB/T15657-2021中医病证分类与代码23行业标准LD/T90-2012社会保障药品分类与代码1.3.2医疗保障信息系统建设与开发标准1国家标准业务中台应用规范2国家标准业务基础业务流程规范3国家标准业务运行监测指

19、标规范4国家标准云计算平台规范5国家标准信用评价管理业务流程规范6国家标准公共服务应用规范7国家标准内部控制管理业务流程规范8国家标准内部统一门户集成规范9国家标准医保业务综合服务终端技术规范10国家标准医保信息系统安全开发规范11国家标准医保区划编码规范12国家标准医保移动支付技术规范13国家标准医疗保障智能监管业务流程规范14国家标准医疗服务价格管理业务流程规范15国家标准基金运行及审计监管业务流程规范16国家标准定点医药接口规范17国家标准应用系统技术架构规范18国家标准应用系统测试过程管理规范19国家标准支付方式管理业务流程规范20国家标准数据中台建设及应用指南21国家标准数据元规范2

20、2国家标准数据库表设计对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注23国家标准数据库设计规范24国家标准数据归集技术规范25国家标准核心业务区骨干网络建设指南26国家标准生物识别数据规范27国家标准用户交互设计规范28国家标准用户界面规范29国家标准电子凭证技术规范30国家标准跨省异地就医业务流程规范31国家标准身份认证与授权管理32国家标准通用术语规范1.3.3医疗保障信息平台数据治理标准1内部规范业务术语管理标准2内部规范数据元管理标准3内部规范医保数据归集标准4内部规范医保数据整合标准5内部规范医保数据交换标准6内部规范数据字典管理标准7内部规范数据库设计标准8内部规范数据指标标准9内部规

21、范国家局数据上报管理流程10内部规范国家局下发脏数据整改管理流程11内部规范归集数据处理流程12内部规范数据共享交换管理流程13内部规范数据同步管理规范14内部规范数据资源准入规范对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注15内部规范数据抽取管理规范16内部规范数据更新管理规范17内部规范数据清洗校验规范18内部规范数据质量检测规范1.4档案管理1.4.1基金会计档案管理1内部规范Q/YLBZJClOl.01会计档案管理工作规范制定1.4.2业务档案管理1国家标准GB/T31599-2015社会保险业务档案管理规范2行业标准DA/T92-2022电子档案单套管理一般要求3行业标准LD/T03-

22、2021社会保险业务档案元数据规范4内部规范Q/YLBZJClOl.02社会保险业务档案管理工作规范制定1.4.3人事档案管理1行业标准DA/T22-2015归档文件整理规则1.5统计分析1内部规范Q/YLBZJClOl.03社保医保统计工作规范（暂行）制定2内部规范Q/YLBZJClOl.04医疗保障信息统计指标体系制定2管理与保障标准对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注2.1医疗保障基金管理2.1.1基金财务管理标准1国家标准GB/T35618-2017社会保险基金预算编制基本业务规范2内部规范Q/YLBZBZ201.01医疗保障基金财务管理工作规范制定2.1.2审核结算支付管理标准

23、1内部规范Q/YLBZBZ201.02医疗保险基金支付方式管理工作规范制定2内部规范Q/YLBZBZ201.03定点医疗机构医疗费用集中审核经办规程制定3内部规范Q/YLBZBZ201.04城镇从业人员生育津贴业务经办规程制定2.2业务经办管理2.2.1经办机构建设标准1国家标准GB/T27769-2011社会保障服务中心设施设备要求2国家标准GB/T35616-2017社会保险经办岗位分类3行业标准LD/T02-2021社会保险服务柜员制实施指南2.2.2经办人员行为标准1国家标准GB/T34276-2017社会保险咨询服务规范2行业标准LD/T02-2020社会保险工作人员基本行为规范2.

24、3医药价格和招标采购管理2.3.1医疗服务项目与价格管理标准1内部规范Q/YLBZBZ201.05基本医疗保险药品目录管理工作规范制定2内部规范Q/YLBZBZ201.06基本医疗保险诊疗项目目录管理工作规范制定3内部规范Q/YLBZBZ201.07药品价格监测调整工作规范制定4内部规范Q/YLBZBZ201.08医用耗材价格监测调整工作规范制定2.3.2药品、医用耗材的招标采购管理标准1内部规范Q/YLBZBZ201.09药品耗材集中带量采购管理工作规范制定3公共服务标准对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注3.1通用服务规范1国家标准GB/T32169.3-2015政务服务中心运行规范

25、第3部分：窗口服务提供要求2国家标准GB/T34276-2017社会保险咨询服务规范3行业标准LD/T01-2020社会保险网上经办服务指南3.2基本医疗保险服务3.2.1参保登记标准1国家标准GB/T35615-2022社会保险登记服务规范2内部规范Q/YLBZTG301.01企业社会保险登记工作指南制定3内部规范Q/YLBZTG301.02机关事业单位社会保险登记工作指南制定4内部规范Q/YLBZTG301.03职工参保登记工作指南制定5内部规范Q/YLBZTG301.04灵活就业人员参保登记工作指南制定6内部规范Q/YLBZTG301.05灵活就业人员停保登记工作指南制定7内部规范Q/Y

26、LBZTG301.06超龄/限龄人员参保登记工作指南制定8内部规范Q/YLBZTG301.07职工停保登记工作指南制定9内部规范Q/YLBZTG301.08城乡居民基本医疗保险参保登记工作指南制定10内部规范Q/YLBZTG301.09城乡居民基本医疗保险暂停参保登记工作指南制定11内部规范Q/YLBZTG301.10新生儿落地险参保登记工作指南制定12内部规范Q/YLBZTG301.11参保单位注销工作指南制定3.2.2参保信息维护和查询1内部规范Q/YLBZTG301.12单位基本信息变更（敏感信息）工作指南制定2内部规范Q/YLBZTG301.13单位基本信息变更（非敏感信息）工作指南制

27、定3内部规范Q/YLBZTG301.14在职人员基本信息变更（敏感信息）工作指南制定4内部规范Q/YLBZTG301.15在职人员基本信息变更（非敏感信息）工作指南制定5内部规范Q/YLBZTG301.16城乡居民基本医疗保险信息变更（敏感信息）工作指南制定6内部规范Q/YLBZTG301.17城乡居民基本医疗保险信息变更（非敏感信息）工作指南制定7内部规范Q/YLBZTG301.18单位参保证明查询打印工作指南制定对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注8内部规范Q/YLBZTG301.19个人参保证明查询打印工作指南制定9内部规范Q/YLBZTG301.20个人缴费清单查询打印工作指南制

28、定10内部规范Q/YLBZTG301.21年度个人权益记录查询打印工作指南制定11内部规范Q/YLBZTG301.22参保人员死亡后个人账户一次性支取工作指南制定12内部规范Q/YLBZTG301.23医疗个人帐户发放账户维护申请工作指南制定13内部规范Q/YLBZTG301.24退休人员医疗视同缴费年限申办工作指南制定14内部规范Q/YLBZTG301.25退休人员医疗一次性补缴申办工作指南制定15内部规范Q/YLBZTG301.26单边医疗保险人员在职转退休申办工作指南制定16内部规范Q/YLBZTG301.27退休后一次性补缴退费工作指南制定17内部规范Q/YLBZTG301.28退休人

29、员医疗险种状态变更工作指南制定3.2.3医疗保险关系转移接续标准1内部规范Q/YLBZTG301.29基本医疗保险关系转移接续工作指南制定3.2.4异地就医备案标准1内部规范Q/YLBZTG301.30异地长期居住人员备案工作指南制定2内部规范Q/YLBZTG301.31常驻异地工作人员备案工作指南制定3内部规范Q/YLBZTG301.32异地转诊人员备案工作指南制定4内部规范Q/YLBZTG301.33基本医疗保险其他跨省外出就医人员备案工作指南制定3.2.5医疗待遇给付标准1内部规范Q/YLBZTG301.34门诊慢特病病种待遇申请工作指南制定2内部规范Q/YLBZTG301.35门诊慢特

30、病病种终止申请工作指南制定3内部规范Q/YLBZTG301.36普通门诊散单报销申请工作指南制定4内部规范Q/YLBZTG301.37异地特殊门诊散单报销申请工作指南制定5内部规范Q/YLBZTG301.38异地就医住院散单报销申请工作指南制定对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注6内部规范Q/YLBZTG301.39就医结算信息打印工作指南制定7内部规范Q/YLBZTG301.40未成年人意外伤害死亡一次性补偿金申办工作指南制定8内部规范Q/YLBZTG301.41离休、伤残人员门诊散单报销申请制定9内部规范Q/YLBZTG301.42离休、伤残人员住院散单报销申请制定3.2.6协议医药

31、机构服务标准1内部规范Q/YLBZTG301.43医疗机构申请定点协议管理工作指南制定2内部规范Q/YLBZTG301.44零售药店申请定点协议管理工作指南制定3内部规范Q/YLBZTG301.45医保定点医疗机构基础信息变更工作指南制定4内部规范Q/YLBZTG301.46基本医疗保险定点零售药店费用结算工作指南制定5内部规范Q/YLBZTG301.47基本医疗保险定点医疗机构费用结算工作指南制定3.3生育保险服务1内部规范Q/YLBZTG301.48生育保险待遇单位账户维护申请工作指南制定2内部规范Q/YLBZTG301.49生育住院医疗费支付工作指南制定3内部规范Q/YLBZTG301.

32、50省外生育登记备案工作指南制定4内部规范Q/YLBZTG301.51计划生育门诊医疗费支付工作指南制定5内部规范Q/YLBZTG301.52计划生育住院医疗费支付工作指南制定6内部规范Q/YLBZTG301.53生育津贴支付工作指南制定3.4医疗救助服务3.4.1救助内容与方式标准1内部规范Q/YLBZTG301.54医疗救助服务工作规范制定2内部规范Q/YLBZTG301.55医疗救助对象手工（零星）报销工作指南制定.3.5信息披3.5.1公共热1国家标准GB/T33358-2016政府热线服务规范对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注露与咨询服务线服务标准2内部规范Q/YLBZTG3

33、01.56热线服务知识库建设与维护工作规范制定3.5.2信息披露与查询标准1内部规范Q/YLBZTG301.57社会保险信息披露工作规范制定4监督与评价对应标准体系序号标准级别标准号标准名称备注4.1医疗保障绩效考核4.1.1医疗保障基金运行监控管理规范1行业标准LD/T05-2022社会保险经办机构内部控制规范4.1.2协议定点医药机构考核标准1国家标准制订中社会合作机构办理社保经办业务服务规范4.2医疗保障服务评价4.2.1服务质量监督与评价1国家标准GB/T34414-2017社会保险经办绩效评价4.2.2服务满意度测评标准1国家标准GB/T37273-2018公共服务效果测评通则2国家标准20240374-T-469（计划编号）基本公共服务社会满意度测评通则