优质服务基层行-2.2.1.3-C2-慢性病患者随访表.docx

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1、慢性病患者随访表1（总3页）高血压患者随访服务记录表（编号姓名：性别：身份证号码：住址：村组身高:cm随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻蝴出血不止8四肢发麻9下肢水肿/其他：其他：其他：其他：体征血压(mmHg)体重（kg）/体质指数心率其他生活方式指导日吸烟量/日丝/运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重/轻/中/重轻/中/重/轻/中/重轻/中/耋/轻/中/重

2、轻/中/重/轻/中/重心理调整1良好2一般31良好2一般31良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般31良好2一般31良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg

3、每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他药物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名患者签字2型糖尿病患者随访服务记录表（编号姓名：性别：身份证号码:住址：村组身高：cm随访日期随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状-F糊木肿显状模麻浮明症饮食尿力染脚肢重无多多多视感手下体123456789口/口/口口/口/口/口口/口/口口/口/口/口其他其他其他其他体征血压(mmHg)体重（kg）/体质指数足

4、背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及1未触及2触及口其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/心理调整1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口遵医行为1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口1良好2一般3差口辅助检查空腹血糖值mmoI/LmmoI/LmmoI/LmmoI/L其他检查*糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白%检查日期：月日糖化血红蛋白

5、检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有1无2有1无2有1无2有低血糖反应1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁1无2偶尔3频繁口1无2偶尔3频繁此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症用药药物名称1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg情况药物名称3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名患者签字