基层卫生院优质服务基层行-3.1.1执业管理.docx

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1、基层卫生院优质服务基层行-3.L1执业管理3.1.1执业管理CL建立本机构的医疗技术临床应用管理制度,并执行。2.执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。【B】符合“C”，并L在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会公众监督。2.建立本机构依法执业自查工作制度，定期组织开展依法执业自查，并指导辖区村卫生室依法执业。A符合“B”,并1.对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题及时整改。C-I：医疗技术临床应用管理制度、医疗技术管理委员会卫生院医疗管理制度目录一、医疗技术临床应用管理制度二、医疗技术目录管理制度三、手术分级管理制度四、医师授权制度五、质量控制制度六、档案管理制度

2、七、医疗技术临床应用动态评估制度八、医疗技术人员培训制度九、医疗核心制度医疗技术临床应用管理制度为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理机制，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量,保障医疗安全，依据医疗技术临床应用管理办法，结合我中心实际，制定第一类医疗技术临床应用管理制度。第一条为了加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例等有关法律法规和规章，制定本制度。第二条本制度所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓

3、解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。第三条医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。开展医疗技术应当与我院功能任务相适应，具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。第四条医疗技术分为三类：第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术（卫生部审批）：我

4、中心尚不具备二、三级医疗技术条件。（一）涉及重大伦理问题；（二）高风险；（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证。（四）需要使用稀缺资源：医院医疗技术临床应用；（五）卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。第五条第一类医疗技术临床应用由医疗机构根据功能、任务、技术能力实施严格管理。第六条依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术。第七条开展的临床检验项目必须是卫生部公布的准予开展的临床检验项目。第八条负责第一类医疗技术临床应用能力审核工作。第九条建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量安全制度，建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况评估。

5、第十条建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第十一条对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予的手术权限。第十二条医院准予医务人员超出其专业能力开展医疗技术给患者造成损害的，医疗承担相应的法律和经济赔偿责任；经医疗机构批准，医务人员擅自临床应用医疗技术的,由医务人员承担相应的法律和经济赔偿责任。第十三条执业医

6、师在医疗技术临床应用过程中有违反执业医师法医疗机构管理条例，医疗事故处理条例等法律法规行为的，按照有关法律法规处罚。医疗技术目录管理制度为规范医疗技术临床应用管理，保障医疗质量和患者安全，根据医疗技术临床应用管理办法（国卫医令20181号）、国家卫生健康委员会办公厅关于做好医疗技术临床应用事中事后监管有关工作的通知（国卫办医函（2018）933号）文件要求，制定我院医疗技术目录管理制度。（1）结合我院诊疗科目，由医疗技术临床应用管理小组讨论，建立我院医疗技术目录，重点是限制类、手术分级目录。（二）定期对目录中的医疗技术动态评估，并根据评估结果及时调整目录，尤其对限制类技术进行重点评估，对存在严

7、重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，立即取消该项医疗技术目录。（三）每年对新技术、新业务进行评审，符合相关技术管理要求的，纳入我院医疗技术目录。（四）新增或取消的医疗技术目录，由医疗技术临床应用管理小组讨论后决定。（五）对限制类技术目录、手术分级目录重点管理。（六）至少2年整理一次医疗技术目录。手术分级管理制度一、手术分级：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，将手术分为四级：一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术；二级手术：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中型手术；三级手术：有一定技术难度和较大风险的中型手术及一般大型手术；四级手术：疑难重症及有一定技术难度和

8、较大风险的大型手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。二、手术医师分级管理：所有手术医师均依法取得执业医师资格，且在合法的执业地点执业。根据手术医师的分级,即住院医师、主治医师、副主任医师和主任医师。三、住院医师：担当一级手术的术者，二、三级手术的助手；主治医师：担当二级手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三级手术的术者，四级手术的助手；副主任医师：担当三级手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四级手术的术者；主任医师：担当三、四级手术的术者。四、医疗机构诊疗分级管理：医疗机构诊疗分级管理是提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益的重要措施，但目前我国尚无全面的、系统的医疗机构诊疗分

9、级管理体系。2012年卫生部出台了医疗机构手术分级管理办法，二级医院重点开展二、三级手术。作为区域性医疗中心的二级甲等医院如具备必要的条件（包括场地、人员、设备等），经省级卫生行政部门批准后，可以开展部分四级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向省级卫生行政部门提出申请，经批准后方可开展。医疗技术临床应用质量控制制度依据医疗质量管理办法（中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会令第10号）等规定，制定本制度。一、建立院科两级质量管理与控制体系L院级质量管理与控制，院长作为第一责任人。(1)成立医院质量管理小组及相关成员，负责按照国家医疗质

10、量管理的要求，制定本机构医疗质量管理制度、培训制度以及技术引进及应用管理制度并组织实施。负责制定医院的质量持续改进计划、实施方案并组织实施评价。(2)医务科、护理部等职能部门负责各分管领域的质量与安全管理。负责落实医疗质量管理制度及质量改进计划方案，定期监管并对结果进行分析评价，持续改进医疗质量。(3)质量监督科作为医院质量管理委员会办公室，负责对全院质量与安全履行审核、评价和监督职能。2.科级质量管理与控制，科主任作为第一责任人。成立科室质量管理与控制小组，简称质控小组，由科主任、护士长、医疗护理骨干人员组成。负责贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章及规范性文件，制定本科室质量管理制度

11、以及质量改进计划和方案并组织培训、落实。定期对科室质量安全进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。二、定期组织对质量管理人员的培训教育和考核，正确运用质量管理工具开展质量改进活动。定期对医务人员进行“三基三严”以及质量管理制度规范的培训考核，培训合格率均达到100%o三、医务人员依法取得执业资质，按照上级卫生行政部门核准登记的诊疗科目执业。严格遵循临床诊疗指南、技术操作规范、行业标准及临床路径的要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。四、建立完善单病种指标体系，制定单病种质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。五、建立和完善社会评价体系

12、不断完善满意度监测指标，定期开展患者和员工满意度监测，不断改善患者就医体验和员工执业感受。六、建立完善质量与安全指标基础数据库，及时收集和报送相关信息，运用质量管理工具进行分析评价，持续改进医疗工作。七、建立完善不良事件报告管理系统，将信息运用于医疗质量持续改进，并按照国家有关规定上报药品、耗材、设备以及医疗安全事件。八、建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理工作制度、应急预案和工作流程。加强医疗重点部门及关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。完善投诉管理,及时化解和妥善处理医疗纠纷。九、质量管理部门定期对各科室质量进行现场检查和抽查，在院内网站上进行公示或通报，结果作为绩效考核

13、以及评先评优、聘任、晋升的重要指标。十、质量监督科定期对医院质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量及安全信息进行及时分析和反馈,对医疗质量问题持续改进。公开亮相卫生院医疗技术临床应用动态评估制度为加强医疗技术临床应用管理，提高医疗质量，保障医疗安全，根据执业医师法医疗机构管理条例医疗事故处理条例医疗技术临床应用管理办法等有关法律、法规和规章，结合我院实际，特制定本制度。一、医疗技术在临床应用中存在着很多不确定的风险,特别是限制类医疗技术和医院首次开展的新技术、新项目，医务科要重点加强对这类技术的质量和安全评估监控工作,定期对医院运行的医疗技术进行评估，杜绝安全隐患，合理规避医疗纠纷。二

14、评估全院提供的医疗技术服务是否与自身功能、任务和业务能力相适应，是不是核准的执业诊疗科目内成熟的医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能够确保技术临床应用的安全、有效。应用、监督、评价等工作制度，并建立完善的医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。四、医务科严格按照各项限制类医疗技术管理规范要求，每年开展至少一次技术能力评估，并书写相关报告。评估内容包括但不限于：（一）我院自身基础条件符合情况（包括：医院诊疗科目、相关辅助科室、手术室、抢救室配备、设备设施等）；（二）人员配置情况；（三）（三）技术管理情况（包括：诊疗规范、操作指南、院感管理、患者治疗

15、效果等）；（四）人员培训情况；（五）限制类技术质控指标落实情况（并发症发生率、平均住院日、不良事件、患者随访、治愈率、非计划再次手术等其他专项指标）；（六）其他需要评估情况。五、临床科室要组织科室医疗技术临床应用管理小组按照相关管理规范，认真对本科室开展的限制类医疗技术开展评估,并于每年年底将限制类医疗技术临床应用评估表提交到医务科。六、对新技术和新项目实行动态评估管理，医务科要定期对新技术、新项目实施情况开展评估活动。重点评估新技术和新项目的质量安全情况和技术保证能力，根据评估结果及时调整本机构新技术和新项目的开展和监管。对存在严重质量安全问题或者不再符合有关技术管理要求的，应立即停止。首次

16、评估在新技术、新项目开始使用3个月内进行。之后评估间隔时间应根据新技术和新项目的特点和开展例数等，一般每3个月至半年进行一次评估。转为常规技术前的评估,原则上要有两次以上评估。六、医务科要根据每年对医疗技术评估情况，定期组织各科室修订医院医疗技术目录，并将医疗技术评估的情况应用于临床、医技医师和技师的授权中。医师授权管理制度L目的：确保为患者提供服务的医师具备资质和相应的能力，以保障医疗质量与安全。2 .范围：在我院从事临床诊疗工作的医师与医学学员。3 .定义：无。4 .权责1.1 1科室授权考核小组：负责对本科室医师授权申请进行科室审核。1.2 医务部：负责组织医师授权与再授权，以及对医师是

17、否在授权范围内从事诊疗工作进行监管。1.3 教学管理部：对医学学员授权按照医学学员行为监督制度统一执行。1.4 医疗质量与安全管理委员会：负责对医师授权进行最终审核后批准。5.制度内容5.1授权的范围：基础诊疗授权；有创操作与治疗授权；手术、麻醉、介入、内镜操作授权；特殊授权；紧急授权。5.2授权的等级5.2.11级：不具备独立诊疗操作的资格，必须在上级医师指导下从事诊疗工作。通常指试用期医师。5.2.2H级：能够在上级医师指导下收治和处理本专业的常见病、多发病，能够独立采集病史、体格检查、书写病历,在授权范围内开具处方，进行诊疗操作、手术，通常指完成规范化培训并考核合格的住院医师。5.2.3

18、III级能够处理本专业的常见病、多发病，指导下级医师进行常规的诊疗操作，但病情复杂的患者需要上级医师和专家的指导，通常指主治医师。5.2.4W级：能够处理本专业的常见病、多发病及危急重症疾病，具有独立操作和指导下级医师操作的资格，通常指副主任医师。5.2.5V级：能够处理本专业的常见病、多发病及疑难重症疾病，通常指学科带头人或主任医师。5.3授权的人员5.3.1见实习医师5.3.1.1在已获得1级授权资格及以上的医师的严格监控下进行工作，具体医疗权限见医学学员行为监督制度）。5.3.2规培医师5.3.2.1未获得中华人民共和国医师资格证书的医师：在已获得1级授权资格及以上的医师的严格监控下进行

19、工作,具体医疗权限见医学学员行为监督制度。5.3.2.2已经获得中华人民共和国医师资格证书的医师：在已获得四级授权资格及以上的医师指导下进行工作，具体医疗权限见医学学员行为监督制度。5.3.3进修医师5.3.3.1在获得1级授权资格及以上的医师的指导下进行工作，具体医疗权限见医学学员行为监督制度。5.3.4试用期医师5.3.4.1已经获得中华人民共和国医师资格证书的试用期内的医师，按其执业范围、职称级别、原聘用单位提供的授权认定可进行降级临时授权，仅授予1级权限，有效期不超过3个月，试用期满经考核评估后进行正式授权。5.3.5正式录用的执业医师5.3.5.1完成住院医师规范化培训并考核合格，被

20、我院正式录用，获得中华人民共和国医师资格证书并在我院注册，按其执业范围进行正式授权，授权有效期为3年。5.3.6外聘专家5.3.6.1医务部负责审核外聘专家资质，临时到医院指导工作，按其执业范围进行单次授权，每次来院工作均需要授权。与我院达成长期合作协议的外聘专家，按其执业范围及聘期进行正式授权。5.4授权的时间5.4.1医务部每3年对所有医师授权进行重新评估。5.4.2医务部每年12月份启动医师的再授权。5.4.3医务部可以随时接受授权申请，也可根据医师的能力随时授权项目进行调整。5.5授权的效期5.5.1单次授权：授权有效期为1次。5.5.2临时授权：授权有效期一般为3个月。5.5.3正式

21、授权：授权有效期为3年。5.6授权与再授权5.6.1负责授权的组织5.61各科室应成立授权考核小组，由科室主任、副主任、医疗组长、学科骨干及科室质控员等35人组成，负责对本科室医师授权申请进行首次审核。5.61.2教学管理部：对医学学员授权按照医学学员行为监督制度统一执行。5. 61.3医务部：负责对医师授权申请进行再次审核。5.614医疗质量与安全管理委员会：对医师授权进行最终审核后批准。5.6.2授权的流程5.6.2.1规范化培训医师的授权：规范化培训医师按照医学学员行为监督制度执行，医学学员行为监督制度由教学管理部和医务部共同制订，报医疗质量与安全管理委员会通过后执行。5.6.2.2进修

22、医师的授权：医务部负责审核进修医师资质，进修医师按照医学学员行为监督制度执行。5.6.2.3录用的执业医师正式授权：由个人提交授权申请，科室授权考核小组进行考核后报医务部，医务部组织审核后报医疗质量与安全管理委员会批准。5.6.2.4试用期医师的临时授权：由个人提交授权申请，科室授权考核小组进行考核后报医务部，医务部审核后予以授权。临时授权应在试用期报到后的1周内完成。5.6.2.5试用期医师的正式授权：试用期结束经医院考核予以录用的医师，由个人提交授权申请，科室授权考核小组进行考核后报医务部，医务部组织审核后报医疗质量与安全管理委员会批准，正式授权应在正式报到后的1周内完成。5.6.2.6外

23、聘专家的单次授权：外聘专家来院从事诊疗工作之前，邀请科室应至少提前1天向医务部提出授权申请，医务部审核外聘专家资质并根据来我院从事诊疗服务的内容予以授权。特殊情况下不能提前申请的，应予事后补办。5.6.2.7外聘专家的正式授权：由邀请科室协助外聘专家提交授权申请，科室授权考核小组进行考核后报医务部，医务部组织审核后报医疗质量与安全管理委员会批准。5.6.3再授权流程5.6.3.1医师每年职称聘任后，根据医师的能力，可对授权范围进行调整再授权。由个人提交授权申请，科室授权考核小组进行考核后报医务部，医务部组织审核后报医疗质量与安全管理委员会批准。5.6.3.2每年医师考核结束后，根据医师考核的结

24、果，可对授权范围进行调整再授权。由医务部组织报医疗质量与安全管理委员会批准。5.6.4医师授权临时调整5.6.4.1医务部可以根据医师个人的请求、医师的健康状况、警讯事件或其他事件的评估结果、卫生主管部门对专业权限的要求等对医师授权进行临时调整，临时调整授权由医务部组织报医疗质量与安全管理委员会批准。5.7授权文件的更新5.7.1医师的授权项目更新后，医务部应及时在OA系统里更新授权信息。5.7.1医师的个人授权清单应由科室妥善保管，并及时更新。5.8授权的管理5.8.1医师必须在其执业范围内进行授权，凡在我院工作的医师必须在其授权范围内从事诊疗工作。5.8.2在抢救患者生命等紧急情况下，需超

25、出其授权范围进行诊疗工作时，要及时向科主任报告。5.8.3医务部是医师授权的责任管理部门，发现医生超出授权范围进行诊疗工作时，医务部可视情节可对超出授权操作者提出书面警告、通报批评、暂停授权3个月、终止授权等处罚。5. 8.4科室授权考核小组负责对本科医师的授权进行管理和监督。6. 8.5手术室、麻醉科、介入科、放射科、内镜中心等工作人员对医师在授权范围内操作有监督的责任，发现有违规行为应要求暂停操作并及时向医务部报告。7. 注意事项：开展新技术新项目人员的授权参照医院新技术项目管理的相关制度执行。卫生院档案管理制度为全面反映医院历年经营和管理工作内容，妥善完整地保存各类重要文件、资料，加强档

26、案管理工作的规范化、标准化、程序化，根据医药卫生档案管理暂行办法卫生档案管理暂行规定，结合医院工作实际，特修订本制度。一、适用范围本制度适用于医院行政综合档案、人事档案、财会档案、医疗档案、病历档案、设备档案、基建档案等各类档案的管理。二、档案类型（一）行政综合档案，包括：营业执照正、副本，复印件、事业单位法人证书、法定代表人证、母婴保健许可证、组织机构代码证、放射诊疗许可证等各类证件；房屋产权证、土地证等固定资产档案；各类文书档案；各项重要活动的组织流程、声像图片等相关资料；各部门（含医疗、护理、财务）现行的各项规章制度、规定、流程等；院级会议的会议纪要、决议；医院年度、季度、月工作报表、医

27、院年度工作计划、工作总结；对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件；其它应归档保管的文件、资料。（二）人事档案，包括：全院员工个人信息资料（花名册）；非在编人员劳动合同、工资、薪酬相关资料；招聘表格、人才库等相关资料；员工个人行评、医德考核等相关资料；其它应归档保管的文件、资料。（三）财务会计档案，包括：会计凭证、各类审计账册及报表；各类会计账册及报表；其它应保存的文档及资料。（四）医疗档案，包括医疗技术的法令标准及各项规章制度；医疗计划、总结；处方章印模；各类报表和统计分析资料；医疗技术常规、操作规程、质量标准等文件；医疗质量调查和监督检查中形成的文件；突发事件、传染病暴发流行抢救工作

28、纪事、照片、录像、总结等文件材料；医疗事故或医疗纠纷的调查分析，医疗事故鉴定书和处理意见；新疗法、新技术的鉴定及实施中形成的文件材料；名、老中医的临床经验总结、医案原稿、中药炮制等；质量检验报告、药检证书等有关材料；开展医疗合作形成的协议书、合同、聘书等。（五）病历档案，包括住院及门诊病历和各种检查的申请单、报告单、登记本以及病理切片、照片、图纸、X光片等。（六）设备档案，包括：设备台账；设备出厂合格证、使用说明书、合同；设备安装、调试、验收报告；设备保修卡、保修协议及维修联系方式；设备运行维修、保养记录;设备更新改造记录；设备管理制度；其它应保存的设备资料。（七）基建档案，按卫生部医药卫生单

29、位基建档案管理办法（试行）有关规定执行，主要包括基建综合管理、可行性研究、设计基础材料、设计文件、工程管理文件、施工文件、竣工文件、生产技术准备、试生产、基建概算、预算、决算、器材管理等方面的文件。三、档案的收集与整理（一）医院档案室是收集和保存本院档案资料的部门，上级下发的公文以及院部缮印发出的公文（含定稿和打印的原件与附件、批复请示、转发文件等），由办公室统一归档管理。（二）各科室形成的文件材料，如年度工作计划、人才培养、教学计划和工作总结，必须抄送办公室，由办公室分别归档。（三）凡申报某项科研课题或申报某项科技成果者，不论单位和个人，须将材料上报同时交一份完整材料到档案室。（四）基建图纸

30、重要仪器的说明书及安装图纸等，均属档案、资料的重要组成部分，凡验收基建工程、机器（仪器）设备安装时，须同时验收图纸、说明书等资料，如果图纸、资料等档案材料不全不得验收，验收时须有档案人员参加。（五）外出开会、参观、考察人员，回院后须将文件材料交档案室登记存档。（六）财会档案、人事档案、医疗档案、病历档案、科研档案、设备档案分别由财务科、人事科、医务科（护理部）、病案室、科教科、设备科负责收集、整理。四、立卷分工和归档文书档案由办公室负责立卷，于次年上半年（6月底）归档；科研档案由档案室协助科教科立卷，按科技档案的形成规律，办完一件立一件，随时归档；财会档案由财务科负责，于次年6月底以前立卷，

31、保管使用二年以后向档案室移交。病历档案由病案室负责，按病历归档制度归档上架。人事档案由人事科负责，医疗档案由医务科（护理部）负责，设备档案由设备科负责，基建档案由总务科负责，按要求做好立卷归档工作。五、档案的保管与使用（一）根据上级档案部门关于建立综合档案室的指示精神和医院目前情况，医院设立综合档案室，主要存放医院行政综合档案，人事、财会、科研、医疗、病历、设备、基建档案等暂时存放于各科档案室。（二）档案保管权限1.行政综合档案由办公室保存；2.人事档案由人事科保存；3.财会档案由财务科保存；4.病历档案由病案室保存；5.医疗档案由医务科（护理部）保存;6.设备档案由设备科保存；7.基建档案由

32、总务科保存；（三）档案保管期限1 .行政综合档案、财会档案应严格遵照国家有关规定的保管期限执行。2 .政府职能部门授予、发放的各种许可证书、等级证书、资格证书、奖状、奖章、奖杯、锦旗等原件属永久保存档案。3 .医院的历史沿革、重要事项记载及反映本医院重要活动的剪报、照片、录音、录像等属永久保存档案。4 .普通文档保管期限为10年至30年。5 .人事档案：根据人员变动而变动。6 .基建档案：重大建设项目基建档案保管期限一般为永久。工程竣工验收后交市城市建设档案馆归档保管，竣工图及重要相关资料均应复印或留底送到院档案室保存。7 .设备档案：5万元以上设备均建立设备档案，单独建档立盒，保管期限与设备

33、使用年限相同，设备报毁即可销毁该档案，但必须登记备案。8 .医疗档案：医疗（护理）诊疗规范等医疗技术标准保管期限为长期保存。医师、护士注册复印件随医护人员调离、辞职、退休而变动；医疗事故或纠纷调查相关材料由医务科收集存入档案袋后编号妥善保管，已解决的医疗纠纷材料属长期保存档案。9 .病历档案：我院病历档案属永久保存。（四）档案使用1 .查阅档案必须办理审批手续。外单位查阅档案须持介绍信并经分管档案工作的院领导或办公室主任批准方可查阅；对本院职工查阅档案须填写登记，经办公室主任或有关领导批准后方可查阅；对与所查问题无关或党和国家规定不准个人查阅的案卷不得查阅；摘抄档案材料必须进行认真核对，对机密

34、文件材料不得摘抄。2 .对科研档案的查阅，为方便科技人员查阅科研档案,对形成某项技术档案的个人和科室，对该项科研档案有优先使用权，需要查阅时可免办查阅审批手续。3 .档案一般不得外借，确有特殊情况需要外借时，经医院主要领导签字批准后方可外借，借阅档案必须严格办理借阅手续，详细登记卷号、件数、张数，外借时间一般不得超过10天。最多不得超过20天，交回时应认真核对卷号、件数、张数，对差错、缺份、少页或丢失者，应及时查清原因，并向医院领导和有关部门反映，以便查找。六、档案的销毁（一）超过保管期限的档案，由档案管理员依据档案保管期限每年3月前编制销毁计划及清单，由办公室负责人审核无误后报院长审批。（二

35、院长审批同意销毁计划后，必须指派两名（含）以上监销人员监督档案销毁过程，并进行签字确认。（三）销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在有关目录中注销。医疗技术临床应用人员培训制度为进一步提高我院医疗卫生技术人员依法执业水平和医疗技术及医疗服务水平，推进我院医疗事业健康发展，制定本培训计划。一、培训内容（一）相关方针政策和会议精神（二）法律法规1、中华人民共和国宪法2、中华人民共和国药品管理法3、中华人民共和国刑法有关条款4、医疗机构管理条例及其实施细则5、处方管理办法6、中华人民共和国执业医师法7、中华人民共和国母婴保健法及其实施办法8、中华人民共和国传染病防治法9、消毒管理办法10、医疗废

36、物管理条例11、医疗机构医疗废弃物管理办法12、放射诊疗管理规定13、医疗广告管理办法14、放射工作人员健康管理办法15、护士管理办法16、医疗机构临床用血管理办法17、医疗机构病历管理规定（三）技术规范1、临床输血技术规范2、病历书写基本规范3、WS310.1-2009医院消毒供应中心第1部分:管理规范4、WS310.2-2009医院消毒供应中心第2部分:清洗消毒及灭菌技术操作规范5、WS310.3-2009医院消毒供应中心第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准6、WS/T311-2009医院隔离技术规范7、WS/T312-2009医院感染监测规范8、WS/T313-2009医务人员手卫生规范

37、四）相关医疗技术知识（五）相关护理知识（六）医风医德（七）其他，如财务管理、后勤管理、安全管理等方面。二、培训对象：全院工作人员三、培训方法：按照工作类别分别组织集中培训I。四、培训地点：院会议室或科室办公室。五、学习要求（一）非特殊情况，集中学习时不准请假；（二）认真做好学习笔记，以备年终考核检查；（三）集中学习时间不少于50个学时；六、工作要求（一）认真做好培训课件；（二）认真做好培训记录；（三）认真做好培训签到;（四）留存相关影像资料。【C2】执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。卫生技术人员执业资格审核与准入制度一、人员培训制度根据各类专业技术人员实际情况，制定各类工作人员

38、的培训计划，采取多种形式具体实施，院考评小组负责监督。1 .岗位培训从事卫生服务的医师必须参加医师岗位培训，经考试合格后持证上岗。管理人员、其他专业技术人员必须参加卫生服务相关知识培训。2 .继续医学教育培训从事卫生服务的专业技术人员每年必须参加继续教育活动。初级人员每年应取得20学分。中、高级人员每年应，取得25学分。根据卫生体系医师规范化培训内容要求，新毕业大学生实行各岗位轮换，有专人带教，社区岗位不少于3个月。有计划选送中青年专业技术人员到上级医院进修学习，任务明确，所学内容与本岗位工作关系紧密，学习结束后能学以致用。二、考核办法医院考评小组定期安排全部人员卫生服务理论和技能考评、考核。

39、考核每年一次。将考核结果录入技术档案并作为晋升、聘任的参考依据。卫生服务人员每年必须参加继续教育，外出参加继续教育活动内容及时到院内登记备案。卫生服务人员培训、读书笔记、综述等定期进行考察外出进修学习人员对进修学习和业务提高情况写出书面总结材料。有进修单位写出进修考核评价。2.奖惩办法对能够按要求完成培训任务的医务人员，作为年终考核和职务工资滚动的必要条件，在专业技术人员职务聘任中给予优先考虑。对参加进修人员学习后引进新技术并应用于临床带来经济效益或物质奖励对不能按要求完成培训任务或进修学习后不能胜任本职工作的医务人员、未在规定时间内完成培训或经考核未取得合格证的卫生服务人员；每年未按要求取得

40、相应的继续医学教育学分的各级专业技术人员等，酌情分别给予考核扣分、调离本岗、经济处罚。严重者可给予低聘、待聘等。C2图片资料请放各单位人员资质BlJ在机构醒目位置公布诊疗科目、诊疗时间和收费标准，接受社会与公众监督。Bl图片资料放公示栏图片、各类收费标准、监督台、意见箱等。【B-2】建立本机构依法执业自查工作制度，定期组织开展依法执业自查，并指导辖区社区服务站依法执业。A-1对科室诊疗活动进行全程管理，发现问题及时整改B2现场督导检查记录表检查时间：年月日被检查科室检查人员存在问题整改情况被督导科室意见被检查科室负责人签名：督导职能部门签名：All医疗质量管理与安全管理持续改进记录科室:检查日

41、期检查人员主要检查内容1、医疗机构资质、执业及保障管理；2、医务人员资质及执业管理；医疗质量存在问题1、医疗设施保障不足：部分医护人员不会使用急救设备如监护仪、吸氧机等；2、抢救药品储备不齐；3、资质证件管理混乱：医疗机构执业许可证等关键证件未及时更新、悬挂位置不明显问题；4、规章制度执行松懈：虽然建立医疗质量管理制度度、感染防控等制度，但在实际工作中执行不力。如消毒隔离措施执行不到位，增加医院感染风险；5、资质审核不严谨：对医务人员资质审核存在疏漏，曾出现入职后发现医师资格证书造假情况；改进措施1、完善资质证件管理流程；2、强化医疗设施保障工作；3、加强规章制度执行监督；效果评价质控员签字年月日科主任签字年月日