安徽省医疗保障局关于印发《安徽省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则(试行)》的通知.docx
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1、安徽省医疗保障局关于印发安徽省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则(试行)的通知安徽省医疗保障局关于印发安徽省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则(试行)的通知皖医保发202512号各市、县医疗保障局,局有关处室、单位:现将安徽省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则(试行)印发给你们,请结合工作实际,认真抓好贯彻落实。安徽省医疗保障局2025年7月25日安徽省长期护理保险护理服务机构定点管理实施细则(试行)第一章总则第一条为加强长期护理保险护理服务机构(以下简称“长护服务机构)定点管理,规范服务行为,提高长期护理保险(以下简称“长护保险)基金使用效能,保障享受长期护理保险待遇的参保
2、人员(以下简称“参保人员)合法权益,根据国家医保局、财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见(医保发2020)37号)和国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险护理服务机构定点管理办法(试行)的通知(医保办发202421号)等有关规定,结合我省实际,制定本细则。第二条长护服务机构定点管理坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则,引导定点长护服务机构规范长期护理服务行为,为参保人员提供适宜、专业的长期护理服务。本实施细则所指定点长护服务机构,是指省域内依法成立,经定点管理程序确认并与所在地医疗保障经办机构签订长期护理保险服务协议(以下简称“长护协议),为参保人员
3、提供长期护理服务的养老机构、医疗机构或者业务范围包含养老服务、照护服务或者护理服务的其他服务机构。第三条省级医疗保障行政部门负责制定长护服务机构定点管理实施细则,监督和指导本行政区域内长护服务机构定点管理有关规定的执行和落实。省级医疗保障经办机构在国家医疗保障经办机构制定的长护经办规程、协议范本等基础上,制定本省长护经办规程、协议范本等并指导各统筹地区加强和完善协议管理。各统筹地区医疗保障行政部门负责执行长护服务机构定点管理有关规定,并对辖区内医疗保障经办机构、定点长护服务机构执行情况进行监督和指导。各级医疗保障经办机构负责确定定点长护服务机构,与定点机构签订长护协议,开展协议管理、费用审核结
4、算、绩效考核等相关工作。第四条本细则适用于本省行政区域内实施长护保险制度地区的长护服务机构定点管理工作。第二章定点长护服务机构标准第五条各统筹地区医疗保障行政部门应当根据参保人员长护服务需求、长护保险基金收支、长护服务资源等情况,统筹规划区域内定点长护服务机构的配置,夯实长护服务机构定点管理的工作基础。第六条符合下列条件的养老机构、医疗机构或者其他服务机构,可以自愿向统筹地区医疗保障经办机构申请成为定点长护服务机构:(一)取得养老机构设立许可证且尚在有效期内或者在主管部门备案并且依法登记,床位数在10张以上的养老机构。(二)取得医疗机构执业许可证或者诊所备案凭证并且依法登记的医疗机构。经军队主
5、管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构。(三)其他依法登记成立从事养老服务、照护服务或者护理服务主营业务的法人机构(含社区服务机构或者综合服务机构)。以上服务机构,符合本实施细则第八条、第九条规定条件的,可以申请成为定点长护服务机构。第七条定点长护服务机构提供的长护服务类型主要分为居家护理、社区护理和机构护理。(一)居家护理,是指长护服务机构在参保人员所居住的家庭住所内为参保人员提供长期护理服务。(二)社区护理,是指长护服务机构以社区为依托为参保人员提供就近就便、非全日的长期护理服务。(三)机构护理,是指长护服务机构在所开设的机构内为参保人员提供全日的长期护理服务。第八条申请定点的长护服务机构
6、应当同时具备以下基本条件:(一)具备法人资格,在统筹地区依法注册登记,有固定的经营场所,且已开展相关护理服务,并正式经营至少3个月。(二)配备不少于1名长护专(兼)职管理人员,且熟悉长护保险政策规定及要求。长护服务能力在100(含)人以上的应当成立长护管理内设工作机构并配备专职管理人员。(三)配备一定数量的专职长护服务人员,人员类型、数量与服务能力、服务范围相匹配,且应符合下列条件之一:1 .执业医师或者护士。2 .长期照护师、养老护理员、医疗护理员等相关护理人员。(四)具有与长护保险政策规定相适应的服务管理、财务管理、信息统计、内控管理、人员管理、档案管理等制度。(五)具备使用全国统一的医保
7、信息平台、与医保信息平台长护保险功能模块按接口标准进行对接等条件。(六)与长护服务相关的收费项目和收费价格符合政策规定。(七)符合法律法规和省级以上医疗保障行政部门规定的其他条件。申请提供医疗护理服务的长护服务机构应当符合卫生健康部门的有关规定。第九条长护服务机构申请不同长护服务类型的,还应当具备以下条件:(一)提供居家护理或者社区护理服务的定点长护服务机构需有固定的经营场所;营业执照经营范围或业务范围须有老年人、残疾人养护等服务内容;应当配备专业护理服务团队,长期照护师等护理服务人员不少于4人;其中具备医疗资质的,医护人员不少于2人。(二)提供机构护理服务的长护服务机构需在相对独立区域设置长
8、护服务专区,二级及以上医疗机构长护服务区域床位数不少于20张,一级及以下医疗机构长护服务区域床位数不少于10张;应当配备与长护服务相适应的医护人员及设备设施,其中具备医疗资质的,医师和护士(师)各不少于2人,护理人员数与服务专区床位数之比不低于1:4。申请提供机构护理服务的医疗机构应具备住院资质,取得本统筹地区医保定点资格;申请提供机构护理服务的养老机构,应具备医疗资质或至少与一家医保住院定点医疗机构有服务合作协议,服务合作协议需约定医保定点医疗机构与养老机构在同行政区域内,应包含服务条件、服务内容、服务规范、服务要求及紧急救援响应时限等要素。第三章定点长护服务机构确定第十条长护服务机构提出定
9、点申请,统筹地区医疗保障经办机构应当及时受理并组织对申请材料(详见附件)进行初步核验。对申请材料不全的,应当一次性告知需补齐的材料;对不符合申请条件的,应当告知并说明理由。申请机构应当自收到材料补正通知之日起5个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请。第十一条经初步核验通过后,统筹地区医疗保障经办机构需按照国家医疗保障局办公室关于印发长期护理保险护理服务机构定点管理办法(试行)的通知(医保办发2024)21号)第九条、第十条规定的审核期限、审核内容等开展定点长护服务机构确定相关工作。第十二条统筹地区医疗保障经办机构与拟定点且通过公示的长护服务机构协商谈判,达成一致的,由统筹地区医疗保障经办机构
10、与长护服务机构签订长护协议,并向同级医疗保障行政部门备案。首次签订协议的,协议期一般为1年。续签协议的,可以根据协议履行情况、绩效考核结果等,适当延长协议期限;长护服务机构租赁经营用房的,续签协议期限原则上不超过经营用房租赁合同有效期;续签协议期限最长不超过3年。第十三条长护服务机构在签订长护协议后3个月内应当做好以下协议履行的准备工作:(一)参加长护保险相关政策培训。长护服务机构负责人、长护业务负责人、业务骨干等从业人员须接受医疗保障经办机构组织开展的政策培训,培训内容主要包括长护保险政策法规、协议管理规定、结算业务流程、违规案例分析等。具体培训管理办法由统筹地区医疗保障经办机构制定实施。(
11、二)按长护保险结算、监管、服务等要求完成信息系统、监管平台软硬件配置、改造和网络接入等各项工作,并经医疗保障经办机构验收合格。第十四条定点长护服务机构设立分支机构或者多个站点的,新增机构(站点)应当按要求申请定点管理。第十五条长护服务机构有下列情形之一的,不予受理定点申请:(一)受到相关行政部门行政处罚(处理),未完全履行处罚(处理)责任。(二)以弄虚作假等不正当手段申请定点管理,自发现之日起未满3年。(三)本机构或者省内同一法人主体(投资主体)的相关长护服务机构,因违法违规或者严重违反协议约定而被解除协议未满3年,或者已满3年但未完全履行违约责任。(四)法定代表人、主要负责人、实际控制人或者
12、股东设立长护保险失能等级评估机构。(五)法定代表人、主要负责人或者实际控制人被列入严重失信名单。(六)法定代表人、主要负责人或者实际控制人因严重违法违规造成长护保险基金重大损失或者严重不良社会影响,被禁止从事定点长护服务机构管理活动不满5年。(七)基本医保定点服务协议处于中止期间。(八)法律法规和规章规定的其他不予受理的情形。第十六条统筹地区医疗保障经办机构应当向社会公布签订长护协议的定点长护服务机构名称、地址、联系电话、服务类型等信息,供参保人员或者其监护人、委托代理人选择。通过医疗保障信息系统平台实现统筹地区之间定点长护服务机构信息共享。各级医疗保障经办机构指导定点长护服务机构公示并及时更
13、新定点长护服务机构信息,包括:定点长护服务机构名称、代码、统一社会信用代码,定点协议服务对象(职工医保、居民医保),定点协议服务类型(机构护理、居家护理、社区护理等),定点长护服务机构主要负责人、地址、联系电话、定点协议状态、定点协议生效时间、定点协议截止时间及与其签约的医保经办机构名称等,定点长护服务机构确保信息及时、准确、规范、完整。第四章定点长护服务机构管理第十七条定点长护服务机构具有为参保人员提供合规长护服务后获得长护保险结算费用,提出变更、中止或者解除长护协议,要求医疗保障经办机构全面诚信履行协议,对做出的违约处理结果进行解释说明、陈述申辩与提请协调处理,要求提供医保信息平台数据集和
14、接口标准,对完善定点管理有关规定提出意见建议等权利。第十八条定点长护服务机构履行以下义务:(一)定点长护服务机构应当与参保人员或者其监护人、委托代理人签订服务合同。(二)定点长护服务机构应当核验参保人员的有效身份凭证,按照护理服务计划、行业规范等为参保人员提供服务,如实记录服务内容,按照“一人一档的原则为参保人员建立护理服务文书电子档案。(三)定点长护服务机构发现参保人员失能状态与评估等级不符,或者因病情需要在非长护服务专区、长护服务专区转换治疗与护理服务的,或者参保人员死亡、住院、迁至异地居住等情况,应当暂停或者终止该参保人员的长护保险待遇,并及时向医疗保障经办机构报告。(四)定点长护服务机
15、构应当制定服务流程和服务标准,确保护理服务一致性和规范性。(五)定点长护服务机构应当通过全国统一的医保信息平台长护保险功能模块,或者自建护理服务内部管理系统并与全国统一的医保信息平台对接,实现长护保险服务等数据信息的管理与传输。(六)定点长护服务机构应当及时维护机构、人员等编码信息,对护理服务人员实行实名制管理,强化技能培训和职业道德教育,规范服务行为,提高服务质量,建立护理服务人员动态管理机制和工作质量考核评价体系。(七)定点长护服务机构应当自觉加强行业自律,严格执行国家、省关于长护服务的收费和价格政策,全面实行收费公示和费用清单制度。医疗护理服务价格参照当地定点医疗机构医疗服务(项目名称、
16、项目内涵、计价单位、收费标准等)价格政策执行。生活照护服务可以由定点长护服务机构按照公平合理、诚实守信、质价相符的原则确定收费价格,价格具有公允性,同行同业态比价具有经济性优势。(八)定点长护服务机构不得重复、分解收取护理服务费用,或者收费价格高于公示价格,向参保人员提供长护保险保障范围外的服务事项应当事先征得参保人员或者其监护人、委托代理人书面同意,不得实行不公平、歧视性高价,同一项目收费价格不得高于非参保人员收费价格。(九)定点长护服务机构应当配合医疗保障部门做好长期护理服务价格、用量等监测工作。(十)定点长护服务机构应当按规定悬挂统一的定点标识。通过网站和公众服务号等渠道公开发布长护服务
17、信息,通过张贴公示、主动告知等方式公布长护服务对象和服务类型等。(十一)定点长护服务机构应当参加医疗保障行政部门或者所在地医疗保障经办机构组织的长护保险相关宣传和培训,同时及时组织开展本单位长护保险政策、经办业务的培训。(十二)定点长护服务机构应当定期检查本单位长护保险基金使用情况,及时纠正不规范使用基金的行为,不得重复结算、超标准结算,不得为其他长护服务机构或者其服务对象提供结算。(十三)定点长护服务机构应当配合统筹地区医疗保障经办机构开展长护保险费用审核、服务质量检查、绩效考核等工作,及时向医疗保障行政部门提供长护保险基金使用监督管理、协议管理等所需信息。(十四)定点长护服务机构应当按规定
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