“惠民保”保障指数构建的若干思考.docx

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1、惠民保”保障指数构建的若干思考“惠民保”发展概况1 .“惠民保”产品历年发展情况“惠民保”是指由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品。“惠民保”作为多层次医疗保障体系中的重要组成部分，是对基本医保的有效补充。自2015年首个“惠民保”产品在深圳市推出以来，该类产品迅速在全国范围内推广。截至目前，全国已有多个城市推出了各具特色的“惠民保”产品，累计保费规模达到数百亿元,参保人次超过亿级。本文整理全国各地2019至2023年底共642款“惠民保”产品资料，得出产品首次推出的年度分布如图1,产品的省份分布如表1所示。,产品数量（个

2、注：部分地区在2024年初推出的产品也已计入2023年数量，下同；基于后文需要按省份进行分析，因此本文暂未将面向全国的产品纳入统计。图12019-2023年“惠民保”产品数量情况表130省（市）的“惠民保”数量分布省份数量省份数量省份数量安徽17黑龙江4山东61北京5湖北21山西10福建28湖南21陕西8甘肃6吉林12上海2广东98江苏51四川56广西28江西15天津5贵州4辽宁31新疆1海南17内蒙古5云南23河北24宁夏12浙江48河南19青海2重庆8数据来源：根据公开资料结合各地惠民保官方公众号整理“惠民保”产品的核心特征是注重与基本医保的衔接，确保参保群众在享受基本医保待遇的基础上，

3、能够获得更高水平的保障。在产品模式方面，“惠民保”通过不断迭代升级，保障范围逐步扩大，特别是对于一些特定药品和罕见病药品的支出，通过“惠民保”得到了有效的保障，极大地减轻了患者的经济负担。2 .保障水平发展趋势考虑到绝大多数“惠民保”产品的迭代版本一般会保持或者提高原有保障责任的待遇水平，为更加合理地研究“惠民保”保障责任的发展趋势，本文选取了2021年至2023年期间各款惠民保首次推出时的最高待遇版本，对其医保目录内住院自付费用保障责任、医保目录外住院自费费用保障责任和特定药品费用保障责任的设置情况及待遇水平（仅考虑非既往症）进行对比分析。对医保目录内住院自付费用进行报销补偿是惠民保自兴起到

4、如今平稳发展的基本特征，如表2所示，新推出产品对此项保障责任的覆盖率一直高于85%。从待遇水平来看，惠民保对目录内住院自付费用的保障额度和报销比例一直相对稳定，且要高于其他保障责任，同时，医保目录内保障责任的平均免赔额近年来呈现持续下降的趋势，有助于扩大产品保障覆盖面。表2惠民保保障责任发展趋势保障责任种类年份含此责任的产品占当年产品总数的比例平均保额（元）平均免赔额（元）平均报销比例2021年93.9%117.1万1.787?77.7%医保目录内住院自付费用2022年95.0%124.1万1.58万73.9%2023年88.2%118.6万L40万72.0%2021年68.3%101.675

5、1.757?59.8%医保目录外住院自费费用2022年85.0%106万1.77万54.4%2023年79.4%113万1.74万53.0%2021年80.5%95.5万1.06万73.0%特定药品费用保障责任2022年85.0%101.4750.94万71.0%2023年79.4%103.7万0.99万71.0%数据来源：根据公开资料结合各地惠民保官方公众号整理对于医保目录外住院自费费用的保障责任，近三年来平均保额呈上升趋势，但平均报销比例始终相对较低，并呈现下降趋势。对于特定药品费用保障责任，如表2所示，保障情况一直较为稳定，每年新推出的产品在保障责任的设置数量和待遇水平上基本保持一致。另

6、据统计，2021-2023年，“惠民保”产品每年平均保障特药数量分别为27、39、28种。“惠民保”产品保障指数的构建1 .指标体系构建为了更准确地评估“惠民保”的保障水平，本文构建了“惠民保”保障指数指标。数据来源为各“惠民保”产品微信公众号、官网、投保入口等。通过手动收集信息后，得到642款产品的初步数据样本，在进行梳理分析后，本文基于当前产品信息的可及性和准确性构建了“惠民保”价值评估指标体系，共有3个一级指标，12个二级指标，综合考虑了可持续性、保障水平、普惠性等多个维度，力求全面反映各省“惠民保”的保障状况。经过筛选后，共选用27个省份的573个产品纳入省级保障指数样本数据。期望通过

7、更加清晰和客观的“惠民保”价值评估视角，提升研究的广泛性和代表性，为深入理解“惠民保”在不同省份的实施效果提供支持。(1)可持续性指标可持续性指标能够反映产品的长期稳定性和发展潜力，包括以下二级指标：保费占当地人均收入之比保费占当地人均收入之比反映了保险产品的公众可负担性，是衡量产品是否真正“惠民”的关键因素。如果保费占当地人均收入的比例过高，可能会导致低收入群体无法承担，从而影响保险产品的普及率和覆盖面。相反，如果保费占比较低，使更多的人能够负担得起，“惠民保”产品的可及性和普及性就会提高，有助于推动“惠民保”的保障实现和可持续性。共保体公司数量共保体公司数量体现了“惠民保”产品的市场参与度

8、和风险分散能力。共保体是指多家保险公司共同承担一项保险业务的风险,这样可以分散单一保险公司的风险，增强整个保险体系的稳定性。共保体公司数量越多，运营风险相对得到降低，能够提高产品的可持续性和社会可信度。参与政府部门数量政府部门的参与度是衡量“惠民保”产品得到政策支持程度的重要指标。政府部门可以通过政策引导、文件规范等多种方式为“惠民保”产品提供稳定的外部环境。同时，政府部门的宣传站台还能够增强公众对保险产品的信任度，提高公众的参与意愿。因此，政府部门参与的程度直接关系到“惠民保”产品能否得到广泛的社会支持和顺利实施。(2)保障水平指标保障水平指标是衡量“惠民保”产品保障能力的重要维度，二级指标

9、包括：总保额总保额是指保险产品在承保期间内，保险公司承诺支付的最高赔偿金额。这一指标直接反映了“惠民保”产品对参保人的整体保障力度。一个较高的总保额意味着更强的风险抵御能力和更大的保障范围，对于参保人来说，能够在面临重大疾病或意外时提供更充分的经济支持，减轻经济负担。非既往症目录内保障水平非既往症目录内的保障水平反映了“惠民保”产品对于未知健康风险的覆盖能力。非既往症指的是在参保前不存在的疾病或症状，而目录内则是指这些疾病或症状在基本医保目录的保障范围之内。高水平的目录内门诊或住院保障能够确保参保者在面临新发疾病时得到充分的保障，直接关系到“惠民保”产品的普惠性和实用性，是评价其是否真正符合“

10、惠民”宗旨的关键指标之一。非既往症目录外保障水平与目录内保障水平相对应，目录外保障水平衡量的是“惠民保”产品对于非既往症、但未纳入基本医保目录的保障能力。这一指标的设定有助于衡量该“惠民保”产品在面对投保人不在医保目录的住院或药品支出的情形下，仍能提供必要的保障，从而增强产品的灵活性和适应性，满足更广泛人群的需求。非既往症特药保障水平特药通常指的是治疗特定疾病或症状的昂贵且难以替代的药品。由于特药往往价格昂贵，对许多家庭来说是沉重的经济负担。通过设定特药保障水平指标，可以衡量“惠民保”产品在面对高昂药品费用时的保障能力，让参保人在需要使用这些药物时能够减轻因疾病带来的经济压力，避免因病致贫的情

11、况发生，为其提供更加全面的健康保障。特殊保障情况特殊保障情况指标的设计主要是考虑到近年来CAR-T疗法、质子重离子治疗的社会关注度不断提高，本文将“惠民保”对该类特殊保障的数量也纳入二级指标进行考量。在这些特殊情形下，“惠民保”产品如能够提供额外的保障措施，将促进参保人在使用特殊治疗方式或药品时仍能得到充分的保障和支持。(3)普惠性指标普惠性指标主要衡量“惠民保”产品是否真正实现了其普惠的目标，让更多人享受到实惠的保障，二级指标包括：政策执行渠道医院和药店是居民寻求医疗服务和购买药品的主要场所，政策执行渠道特指在医院和药店双通道执行的情况。双通道执行策略能够促进不同经济水平和居住区域的人群都能

12、享受到保险服务，特别是在偏远地区或资源有限的社区，药店可能是唯一可获得医疗用品和服务的地方。通过在医院和药店两个渠道提供服务，“惠民保”产品能够更好地满足不同人群的需求，实现更广泛的社会覆盖，从而提升整体的普惠性。异地就医情况异地就医情况反映了保险产品对于参保人在非户籍所在地就医时的保障支持。随着现代社会人口流动性增加，异地就医已成为一种常见现象。该指标主要衡量在经过备案后，省内异地就医的报销比例降低情况。一个具备良好异地就医保障的“惠民保”产品能够有效减轻参保人在外地就医时的经济压力，提升参保人的满意度和安全感，从而增强其普惠性。个账缴费情况个账缴费情况指的是参保人在“惠民保”投保流程中，能

13、否通过个人账户进行费用的缴纳。允许个人账户缴费可以提升参保人缴费的便利性，参保人可以更加灵活地管理自己的保险费用，使用个人账户为本人或自己的家庭成员，节省保费的额外投入，体现“惠民保”产品的普惠性。理赔一站式结算理赔一站式结算是衡量“惠民保”产品服务和普惠程度的又一关键指标。一站式理赔可以极大地简化理赔流程、缩短理赔周期，同时提高客户满意度。便捷、高效的理赔服务可以降低参保人在出险后的其他时间和精力成本，体现了“惠民保”产品以用户为中心的服务理念，有利于提升用户体验和普惠性。2 .“惠民保”保障指数测算(1)权重确定建立起指标体系后，需要确定各指标的权重。本指数的指标权重设计采用等权重方法。由

14、于指标体系包含多种性质、不同类型的底层指标，各类指标的数量区间和性质亦有所不同，报告采用打分法对原始数据实现无量纲化处理，并去除部分极端值。评价体系中的指标可分为正向指标、负向指标和选择指标三类。以总保额为例，在保障水平指标中，可以认为该“惠民保”产品的总体保额越高，其保障水平相对处于较高水平，这是正向指标；保费占当地人均收入之比的比例越小，对个人或家庭医疗保障支出的负担越小，这是负向指标；对于个账缴费、理赔一站式结算来说，有“支持”和“不支持”两种情况，这是一个选择指标。在实操执行中，对于正向指标，数值越高得分越高；负向指标，数值越低得分越高；对于选择指标，根据具体情况,有利于提高该“惠民保

15、产品保障水平的选项得分最高。基于以上分析，根据指标权重原理，汇总得到产品保障情况的最终得分，实现不同产品之间保障情况的量化展示，从而进一步深入分析不同产品的保障情况。具体指标权重如表3所示。表3指标体系性质和权重一级指标二级指标指标性质权重AI保费占当地人均收入之比负向指标0.111A可持续性A2共保体公司数量正向指标0.111A3参与政府部门数量正向指标0.111BI总保额正向指标0.067B2非既往症目录内保障水平正向指标0.067B保障水平B3非既往症目录外保障水平正向指标0.067B4非既往症特药保障水平正向指标0.067B5特殊保障情况正向指标0.067Cl政策执行渠道选择指标0.

16、083C普惠性C2异地就医情况负向指标0.083C3个账缴费情况选择指标0.083C4理赔一站式结算选择指标0.083在确定权重后，可以根据已有数据和评估结果计算573款产品的保障指数情况。受数据可得性影响，指标体系并未纳入参保率、赔付率等因素，因此，保障指数排名的展示仅代表理论研究的必要过程,并不完全代表该产品的实际保障情况。受篇幅限制，本文在此只展示评分前十的“惠民保”产品（同地区保留最近年度），如表4所示。表4保障指数排名前十的“惠民保”产品序号保险名称推出时间省份地市产品保障指数1苏惠保2024（基础版）2023-10-18江苏苏州0.8782惠唐保23版2022-11-21河北唐山0

17、8753南京宁惠保（四期）（升级版）2023-09-19江苏南京0.8284龙江惠民保22版2022-09-20黑龙江全省0.8225天一甬宁保2023-10-10浙江宁波0.8216阳江市惠民保23版（升级款）2022-11-24广东阳江0.8177鹿城保22版2022-06-20内蒙古包头0.8118潍坊惠民保23版2022-12-01山东潍坊0.8049楚雄惠民保22版（升级款）2022-09-16云南楚雄0.797IO茂名市民保23版（升级版）2022-11-21广东茂名0.786（2）省级保障指数计算在得出不同产品的保障指数后，结合“惠民保”产品覆盖地市的人口占比做加权计算，综合赋

18、权得出该省的保障指数，如表5所示。可以发现，“惠民保”省级保障指数平均得分为0598,整体保障情况处于中等水平。其中，重庆、江苏、山东等省份的保障水平名列前茅；贵州、吉林、陕西、宁夏等省份的整体保障水平有待进一步提升。表5“惠民保”告级保障指数I序号省份序号省份1安徽0.55915江西0.5182福建0.55416辽宁0.5523甘肃0.61817内蒙古0.6224广东0.57618宁夏0.4845广西0.56119青海0.6186贵州0.52220山东0.6317海南0.52821山西0.5598河北0.56522陕西0.5419河南0.58623四川0.58710黑龙江0.64224天津0

19、58811湖北0.61525云南0.64012湖南0.55526浙江0.61613吉林0.50427重庆0.67514江苏0.648完善“惠民保”保障机制的若干建议“惠民保”作为社会保险和商业保险相结合的创新产品，发挥了政府和市场两方面的优势，有助于加强我国多层次医疗保障体系建设,以较低的成本和更广泛的覆盖范围，更好地满足居民的医疗保障需求。为进一步完善其保障机制，未来应重点做好以下几方面工作：首先，优化保障责任，兼顾效率公平。一方面，要扩大费用保障范围。经济社会条件较好、产品运行状况较好的地区可以考虑将门特门慢费用、单行支付的国谈药品、住院自费合规药品、检验检查费用、门诊自费合规药品等纳入

20、保障范围，在特药目录中增加治疗肿瘤或罕见病的器械类产品及创新疗法，重点提升对医保目录外费用的保障水平，实现惠民保与基本医保的错位发展。另一方面，应当合理制定特药清单。在根据当地疾病谱合理确定基本特药清单的基础上，需要根据基本医保目录的变动情况对特药清单进行动态调整。同时，可以考虑通过提供额外付费升级的形式，将高血压、糖尿病等慢病患者的常用药品、创新药品和海外药品纳入特药保障清单，以满足不同参保人的药品费用保障需求。其次，持续升级增值服务，深化健康管理。一是优化升级现有增值服务，进一步增加增值服务数量，切实提高投保人获得感。二是兼顾既往症群体与健康群体健康管理需求。避免出现增值服务只关注健康体保健需求或者只关注既往症人群就医、购药体验而忽略其余参保人体验的情况出现。对健康群体要特别关注健康管理服务，做好风险减量。再次，金融监管部门应当与医保部门密切合作，提高商业保险公司准入门槛，选择经验丰富、风险评级和偿付能力较好的承保公司，提高惠民保经营稳定性。医保部门应当利用好数据平台优势，推进一站式结算、异地费用理赔结算等赔付机制建设,提高理赔便捷性。还可以推动保险公司结合赔付情况设置动态调整机制，保证赔付率在合理水平，贯彻“保本微利”的普惠原则。