中国成人患者微营养素临床应用指南(2024版).docx

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1、中国成人患者微营养素临床应用指南（2024版）摘要微营养素包括微量元素和维生素，是人体代谢中不可或缺的营养素。临床上多数需要营养治疗的患者，因多种原因存在不同程度的微营养素缺乏，导致疾病进展并影响临床结局。为进一步规范医学营养治疗中的微营养素的应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕微营养素的作用和应用剂量，针对临床常见疾病状态如重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性肿瘤、慢性肝（肾）疾病、老年共病、减重营养管理和慢性感染等维生素和微量元素的使用情况等，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外肠内营养的临床规范应用提供

2、参考。关键词：营养疗法；微营养素；维生素;微量元素；成人患者；临床指南微营养素（MNS）包括微量元素和维生素，具有多种生理功能，是人体代谢中不可或缺的重要营养素。充足的MNs摄入是机体葡萄糖、脂肪和蛋白质等主要营养素有效代谢和能量供应的前提保障。在各种疾病状态下，由于MNS摄入不足、吸收障碍以及创伤应激带来的消耗增加等，大多数需要营养治疗的患者都存在不同程度的MNS缺乏，导致疾病进展并影响临床结局。目前，营养治疗已由满足蛋白质和能量的需求，发展到满足包括MNS在内的全方位人体营养的需求卬。欧美国家较重视MNS并发布了多个临床应用指南国源，近年来国内也形成多种维生素和微量元素制剂的临床应用专家共

3、识出，但国内尚缺乏较为全面的综合MNs的临床指南。一、指南制订的方法及流程CSPEN牵头并组建多学科编写团队,坚持以研究对象、干预措施、对照措施、结局、研究类型为导向、证据级别与推荐并重和服务于临床的宗旨，设立文献支持小组并确定主要的检索策略，包括以下内容：（1）2000年1月至2023年4月发表的文献（少数经典文献除外）；（2）二级数据库为COChraneLibrary；一级数据库为：PubMed、EMBASE中国知网和万方医学等；（3）关键词主要包括：Traceelement、CopperChromiumIodineManganeseMolybdenumSelenium、Iron、Zinc

4、FluorideVitaminA、RetinolVitaminD、HydroxyvitaminDVitaminE、-tocopherolVitaminK、PhylloquinoneThiamineRiboflavinNiacin、PantothenicPyridoXine、vitaminB、Biotin、Vitamin、FolateFolicacid、CobalaminVitaminC、AscorbicacidICUCriticalillnessMicrOnUtrients、微营养素、维生素、微量元素、成人等。经集体讨论，本指南的证据和推荐意见采用GRADE分级系统出。按“问题、推荐意见（证

5、据级别、推荐级别）、证据简述”的基本框架进行阐述，根据临床问题检索并合成证据，按照研究问题对文献进行系统评价，最后形成推荐意见；再总结关键性临床问题的证据，在充分考虑卫生经济学效应后作出结论。A级证据为非常确信估计的效应值接近真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效应值的可信度；B级证据为对估计的效应值确信程度中等，估计值可能接近真实的效应值，但二者仍存在不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估计效应值的可信度；C级证据为对估计的效应值确信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信度；D级证据为对估计的效应值几乎没有信心，估计值与真实值很可能完全不

6、同，对效应值的任何估计都很不确定。当一项干预措施的益处超过其风险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当获益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”；当风险大于益处或获益较少而经济负担较大时一，推荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”；当证据不足或高质量证据较少时，可给出专家意见，但亦需考虑获益与风险的程度及其经济负担。对于有分歧的推荐意见,采用“德尔菲法则”，编写小组与各专业领域的专家讨论后达成“循证共识”进而解决分歧。指南定稿后，CSPEN邀请国内超过200位相关领域专家采用线上投票的方式，对每一条推荐意见及其强度在线上平台中勾选“强烈同意”“同意”“不同意”“强烈不同意”四个选项中的一项

7、获得“强烈同意”和“同意”的票数达到或超过投票专家总数的50%,则在领域专家中达成共识，可予以公布。经统计有167位专家参加本次投票，包括外科74位（44.3%）、重症医学科17位（10.2%）、内科21位（12.6%）、临床营养科27位（16.2%）、临床药学23位（13.8%）和其他专业（共占比3.0%,包括急诊科3位，保健科2位），投票结果纳入指南推荐意见中。所有参与人员声明：未接受任何利益相关公司的赞助或股票；未持有任何涉及本指南领域的专利。二、指南提出的问题及推荐意见问题1：临床上如何补充MNs?推荐意见L医学营养治疗包括口服营养补充、全肠内营养（EN）或肠外营养（PN）的全周期均

8、需提供充足的MNs。（证据B,强推荐，100%）MNS参与机体物质能量代谢环节，调节氧化应激过程，是医学营养治疗过程中重要组成部分。合理及充足的MNs补充可促进宏量营养素的吸收和利用，改善免疫功能，提高机体抗氧化能力，减轻全身炎症反应，促进伤口愈合等国由于大多数需要医学营养治疗的患者都存在不同程度的MNs缺乏和消耗增加，因此应从医学营养治疗的开始就提供足量的、所有的MNs。与宏量营养素不同，大部分MNS作为营养处方的一部分，较难通过临床研究区分其对于临床结局的影响。但基于多年的临床应用，多种微量元素及复合维生素制剂可满足PN患者基本至中度的MNs需求，避免了绝大部分缺乏症状及体征的出现，同时具

9、有良好的安全性。因此国内最新权威指南也推荐PN处方中应添加常规剂量的多种维生素和微量元素及电解质OO目前文献大多关注EN或PN治疗过程中MNs的使用，部分患者可以通过口服单一或多种微量元素和（或）维生素制剂等营养补充的方式获得MNS口O通常商品化的EN制剂或特殊医学用途配方食品中均包含所有的MNs,虽然不同产品中MNS的含量有所不同，但临床上均可作为补充MNS的方法；若存在特定某种MNS缺乏，可额外单独补充（包括肠内或肠外途径）。由于未经消化道，经肠外补充MNS可增加其缺乏和毒性的风险，而且固定剂量可能不适合每1例患者的需求,应针对不同疾病、不同病理状态的需要，动态调整MNS的使用剂量。对于存

10、在营养不良、基线MNS缺乏、疾病导致的代谢异常、手术后的各种引流导致丢失增加等情况，应补充更高剂量的MNs。对于几乎所有的维生素和微量元素，虽然国内外均有标准的实验室检测方法，但由于临床检测需求低、检测技术较为复杂和费用较高等原因，国内多数医疗机构特别是基层单位尚未常规开展全部MNS的检测工作，对MNs的合理应用产生一定负面影响。调查发现我国PN处方中维生素规范使用的比例偏低C，添加符合推荐的多种维生素的观念不足，多种形式的医学营养培训工作尚需加强。问题2：如何补充维生素和微量元素？推荐意见2：营养治疗的同时常规补充MNs,一般应包括12或13种维生素和多种微量元素。（证据D,强推荐，99.4

11、MNs一般包括13种维生素和10种微量元素，每种MNs的检测评估、推荐剂量和注意事项见表L营养治疗的同时常规补充全部MNs,以满足成人患者的代谢需求，以期改善临床结局。维生素制剂可适当增加维生素C、维生素B|、维生素B6和维生素B9（叶酸）含量；对于正在接受抗凝治疗的患者，应确定维生素K的适应证和剂量。近年国内外发布的指南一致认为：宜选择铜和钵含量较低、硒含量较高、渗透压较低的微量元素制剂，以减少临床不良事件E。微营养素监潴与评估推荐剂量(d)注意事项筋重症患者存在胰岛素抵抗和高血糖时，可使用静脉注射格尝试减少胰岛素用量EN：35gl500kcal；PN：210Ug根据胰岛素抵抗水平考虑存

12、在铭缺乏时，可予以静脉途径补充铭(200250gd,连用2周)；重症患者存在就HJ索抵抗，福要剂为320ug/h的络，静脉注射10h、4d钻心肌病怀疑钵中毒时，可能需要测定钻EN应通过补充维生素B匕的方式进行钵补充：只要补充了维生素B3则PN无需额外单独补充钻制剂无铜减肥手术后或其他非十二指肠腹部手术后：病因不明的神经病变：泮重烧伤者：连续2周以上的肾脏替代治疗：通过空肠造口管进行家庭肠内营养(HEN)的患者：长期接受PN者：以上患者应每6、12个月测定一次铜含量，同时需测定CRP以进一步明确铜水平EN：3mg/1500kcal：PN：0.30.5mg当血浆铜浓度20mg/L时，需补充铜；当血

13、浆铜浓度lL伴或不伴CRP升高时，应予以补充。悔性疾病可首先考虑口服：严重铜缺乏时，应首选静脉补充,以48mgd缓慢输注怀疑氟中母时应进行血液检测EN：3ng/1500kcal；PN：0lmg筑化物中毒时，应采取生命功能支持和电解质监测对症治疗：除控制过星氟暴露的来源外,尚无治疗氟骨症的方法那！甲状腺疾病高发人群、碘缺乏症高发地区衣、长期暴露EN：150300ug/1500碘缺乏时应通过口服或肠内途径补充(约300600霆监测与评估推荐剂量（d）注意事项于聚维酮碘（PVPeD）库者,应评估碘水平kcal；PN：130Uggd），或通过肌肉注射：在急性严重碘缺乏症中,可以通过净脉注射碘化钠溶液补

14、充碘铁贫IfIl和持续严重疲劳拧、疑似铁缺乏和过载者均应检测血浆铁、转铁蛋白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、CRP、铁调素以及纣.细胞形态等系列指标EN：1830mg/i500kcal的铁：若补充Ia超过基础剂ft方可纠正铁缺乏，应单次静脉注射；经低铁调素水平证明铁缺乏的重症患者，应以梭基麦芽糖铁形式补充1g铁PN：21mg或每隔一段时间予以单独补充等量铁镭怀疑钛过量或中毒时，尤其是长期PN（3055gd）并出现肝功能受损或缺铁时，应当检测镭的含量，问隔至少40d（生物半衰期）EN：23mg/1500kcal；安全范用：6mg：PN：55Ug当全血或血清中锈含量超过实验室正常参考范围上限2倍时，应予

15、以处理；镭中毒可以通过将镭从PN混合物中去除、螯合疗法或缺铁时补充铁来治疗钥怀疑铀缺乏时才应测定血中铝、尿液中亚硫酸盐、次黄噂吟、黄嗦吟和血浆尿酸的浓度EN：50250Pg/1500kcal；PN：1925ug可用四硫代铝酸盐治疗肝豆状核变性（WilSon病）中的铜超我硒所有可能接受PN2周或即将开始HPN的患者应在开始时即测定血浆硒：并根据需要决定是否需要复测，并应同时测定CRP和白蛋白水平EN：50150g/1500kcal：PN：6（TloOHg血浆柄0.4UmOl/L（10mg/1500kcal；PN：35ng（无额外丢失锌时）同肠道丢失锌（腰管、造口和腹泻）而接受PN的患者，每天通过

16、静脉注射最多可补充12mg：严重烧伤（烧伤面积20%）的患者可通过静脉注射锌3035mgd,持续23周：在获得性锌缺乏的情况霆监测与评估推荐剂量（d）注意事项下,可每天补充O.51.Omg/kg的锌（二价锌离子），连续股34个月：肠病性肢端皮炎患者可终身补充3mg/kg的锌（二价锌离子）维生素B1（硫素）心肌病和长期服用利尿剂者；长期营养支持和减肥手术后；再喂养综合征等，应测量红细胞或全血中二磷酸硫胺素（ThDP）的含垃EN：1.53.0mg/1500kcal；PN：2.5mg急诊或重症患衣，入院后应立即补充维生素B.（100300mgd,静脉注射）,连用34d：入院前进食量减少或饮酒量过多者

17、应通过口服或静脉注射补充维生素Bl（100300mgd）生2核维素BI黄素怀疑维生素B,缺乏时，可通过红细胞中的谷胱甘肽还原的活性来评估EN：1.2mg/1500kcal；PN：3.65.Omg维生素B,缺乏时,可口服（510mgd）或静脉注射核黄素（160mg,连用4d）:脱氧的缺乏症（MADD）的忠者可补充维生素B式50200mgd）生，维素、酰维素生Pp烟酸烟胺腹泻、皮炎和痴呆等，可检测血液或组织中烟酰胺腺喋吟二核讦酸（NAD）水平EN：1840mg/1500kcal；PN：240mg当有维生素B,缺乏的风险病史和（或）存在体征或症状进而怀疑存在维生素B，缺乏时，可能需要补充更高剂量生

18、泛、泛维素酸D-醇结合神经症状决定是否检测血液维生素B,水平EN：25ng/1500kcal；PN：15mg无典型神经系统症状时，维生素B$可与其他B族维生素一起服用霆监制与评估推荐剂量（d）注意事项生总、哆、哆1维素哆醇毗醛哦胺有维生素B“缺乏表现时，应测量血浆或红细胞磷酸哦哆醛（PLP）水平EN：21.5mg/1500kcal；PN：4-6mg异烟股过量或乙二醇中毒时,应予以大剂量维生素B,治疗生，生,维素Bl物素直接测量血和尿中的维生素B并通过测定生物素前活性来完善EN：30g/1500kcal；PN：60g哺乳期母亲需口服（235gd）:接受肾替代治疗的患者可额外补充：根据肠道功能,

19、可通过口股,肠内或静脉给予维生素BT维生素B（叶酸）大细胞性贫血或有营养不决风险者应在首次就诊时评估维生素B9水平：补充3个月后再次评估EN：330400gDIEl500kcal；PN：400600g饮食不足或长期血液透析者，可口服叶酸（L5mgd）:口服治疗无效或不耐受者，可给予叶酸（0.1mgd）皮下注射、踊脉注射或肌肉注射维生B12（铭素）所有贫血、孤立性大细胞增多症、多发性神经病、神经退行性疾病或精神病的患者应监测维生素B自身免疫性疾病或舌炎、贫血和神经病变者，无论维生素Bl2水平如何，应监测抗内在因子抗体（抗IFAB）EN：22.5Ug/1500kcal；PN：5g哺乳期应口服（22

20、8g/d）；维生素B件吸收受损的患者应终身服用补充剂I黄酶kcal；PN：8001100ugRE维生素C(抗坏血酸)坏血病或长期摄入不足的患者，应监测血浆维生素C浓度EN：100mg/1500kcal：PN：100200mg慢性氧化应檄状态(糖尿捕、心力衰竭、严重COPD和长期透析)或消化不良的患拧，可口服维生素C(200500mgd)；重症患者可适当培加用量维生素D存在维生素D消耗或缺乏风险的忠者，测定血清25-(OH)D水平EN：100OU1000mgd)与低剂量、脓毒症与非脓毒症、早期与延迟治疗、长时间(4d)与短时间的差异均无统计学意义。Liang等对脓毒症/感染性休克患者IVVC的

21、18项RCT研究进行荟萃分析,结果显示：虽然患者的delta-SOFA评分得到改善，并缩短了血管活性药物的使用时间，但短期死亡率间的差异无统计学意义，IVVC组的不良反应增加。维生素B1缺乏可能表现为一系列涉及神经、精神和心血管系统的临床体征和症状，韦尼克脑病是典型的维生素B1缺乏的代谢综合征。重症患者代谢应激的改变，日常推荐剂量不能满足机体需要，由于应用风险较低，美国肠外肠内营养学会(ASPEN)专家共识(2019)认为在入住ICU的48h内，高危患者维生素BI的静脉使用剂量为300mgd,其他患者为100mg/d。欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南(2022)认为，对于入院接受急诊或重

22、症监护的患者，应在入院后立即应用维生素B1(10030011gd,静脉输注)，连用34d。维生素BI作为药物营养时，研究中常用剂量为400mgdo目前国内维生素BI注射剂剂量为50100mg支，批准使用方法为肌肉注射，是否可以静脉使用尚需进一步研究证实。在联合使用维生素C、维生素BI和(或)皮质醇治疗的研究中，一项关于重症患者单独或者联合使用维生素BI的荟萃分析表明，与三者联合使用相比,单独使用维生素B1与ICU死亡率增加相关，而联合使用维生素C和维生素BI可以降低SOFA评分；另一项荟萃分析中，三者联合使用并未改善死亡率、SoFA评分、肾损伤或ICU住院时间匈。由于维生素BI可以保护神经元，

23、减少氧化损伤，因此有望减轻长期神经系统损害，但一项RCT研究的长期随访中并未发现相关的临床证据M1维生素D不足是ICU患者死亡的危险因素，并与疾病严重程度和预后相关；维生素D有D2和D3两种不同的生物形式，虽然两者在人体内的作用机制相同，但维生素D3的转化效率和生物利用度更高。硒是一种已知的抗氧化剂，脓毒症和大手术后的患者体内会减少。目前静脉注射硒的使用证据还无定论。一项将1089例严重脓毒症或感染性休克患者分为高剂量硒组和对照组的RCT研究发现，无论高剂量静脉注射亚硒酸钠，还是在降钙素原算法指导下进行抗感染治疗，均与严重脓毒症患者的预后无关(P=O.34)。一项针对34项RCT的荟萃分析发现

24、补充抗氧化剂MNs对患者死亡率无影响o一项在高危心脏手术患者围手术期静脉补充硒的大型多中心RCT研究中共分析了1416例成人心脏手术患者，结果发现：硒补充组和对照组相比，术后的前30d,硒并未增加持续性无器官功能障碍和存活天数29(2830)比29(2830)d,P=O.45,且两组30d死亡率差异无统计学意义(P=O.44),两组间的安全性的差异无统计学意义；学者认为高危心脏手术患者围手术期静脉注射高剂量亚硒酸钠并不能降低术后死亡率，现有证据不支持心脏手术患者在围手术期常规使用硒组。因此，目前硒及其他抗氧化营养素在重症患者中临床应用的证据不足，仍需要进一步的研究以证实。问题4：哪些外科患者围

25、手术期需要补充MNs?推荐意见7：围手术期患者给予营养治疗的同时应补充MNs,并在术后一段时间内针对性予以补充特定MNs。（证据B,强推荐，98.8%）推荐意见8：胃肠手术后的患者易出现多种维生素缺乏并可能长期存在,应重视术后多种维生素特别是B族维生素的监测和补充。（证据C强推荐，99.4%）推荐意见9：对于其他外科患者而言，胰十二指肠术后易出现多种MNS缺乏；心脏术后铜、锌、硒缺乏最为常见；骨科术后维生素D缺乏最为常见。（证据B,强推荐，99.4%）推荐意见10：缺铁性贫血患者围手术期补充铁剂，有助于改善术后血红蛋白（Hb）水平。（证据B,强推荐，98.2%）由于胃肠道手术造成消化道结构和功

26、能的不可逆改变，对MNS的吸收造成的影响更大，患者围手术期乃至术后多年均可能存在多种MNS缺乏状态。此类患者术后早期无法进食，常常需要PN支持，同时应予以全面补充MNso肠道不同部位对不同MNs的吸收代谢能力不同，术后需针对性补充。PaPamargaritiS等基于英国帝国理工大学减重中心数据库，评价了437例胃旁路手术患者手术前后血铜、硒及锌的变化，结果显示：术后5%的患者存在铜缺乏，7%15%的患者存在锌缺乏，硒缺乏的比例为11%15%美国代谢与胃旁路外科协会和英国肥胖与代谢外科学会指出减重手术患者术后各种MNs（维生素A、D、E、K、B】和B*及叶酸、铁、钙、铜、锌等）缺乏的患病率均呈现

27、上升趋势，不同减重术式的术后MNs缺乏的情况不同，应根据其具体术式个体化补充MNsoMahawar等,通过文献荟萃分析发现，胃旁路术后口服维生素B2有助于改善其术后缺乏的表现。SmeIt等圆通过一项包括970例患者的回顾性研究发现，行袖状胃切除术的患者，术后补充专门的复合维生素制剂有助于改善术后MNs（维生素B、B2和叶酸）的缺乏。Choi等通过一项基于韩国的胃癌术后队列研究发现，对于全胃切除术患者，术后长期补充维生素B2有助于降低术后帕金森病的发生率。消化道切除范围更广的胰十二指肠切除术后患者MNs的缺乏更为普遍。LatenStein等圆对85例胰十二指肠切除术后患者的回顾性研究发现，铁、铁

28、蛋白、维生素A和D缺乏症的发生率最高，可能是由于胰腺外分泌功能不全所引起的。Tabriz等同对47例行胰十二指肠切除术的患者进行前瞻性观察研究发现，超过50%的患者术后长期存在不同程度的维生素D、B|、B6和铁缺乏。Moravvej等通过一项涵盖146例心脏手术患者的前瞻性调查研究发现，铜、锌以及锌/铜比值在术后24h即开始下降，在患者出院时仍未能恢复术前水平。Hou等.比较了53例冠状动脉旁路手术患者围手术期MNs的变化趋势发现，患者术后体内铜、铁、锌、镁和钙等均有一定程度降低，其中铜和锌降低最为明显，锌术后恢复最慢。MiChelSon和Charlson侬的一项前瞻性观察研究发现，81例骨科

29、择期手术患者中，67%存在维生素D缺乏。一项纳入1142例脊柱手术患者的荟萃分析结果表明，445例患者（38.9%）存在维生素D缺乏症，且维生素D缺乏症可能对择期脊柱融合手术的术后结果产生负面影响o围手术期补充铁剂有助于改善术后Hb水平。Houry等通过一项单中心前瞻性RCT研究发现，针对心脏手术患者，术后早期补充铁剂有助于改善术后第5和30天的铁水平,提高术后第30天Hb水平，并降低术后输血率。Elhenawy等侬一项纳入10项RCT研究的荟萃分析结果表明，对大手术患者术前静脉补铁有助于提高术后Hb水平,降低输血率。维生素C属于抗氧化剂，可以通过神经保护和调节的作用发挥镇痛功能。HUng等闻

30、的荟萃分析表明，对于外科手术患者，术后即刻静脉给予维生素C制剂，可以改善术后24h疼痛评分，并降低阿片类药物使用量。Seth等通过荟萃分析研究表明，骨折术后患者补充维生素C可以降低术后复杂区域疼痛综合征的发生率，且在不同骨折部位（楼骨远端、踝关节和足部）的亚组分析中均能改善其发生率。问题5：烧伤患者如何补充MNs?推荐意见IL烧伤患者存在不同程度的维生素A及D的缺乏，可常规补充维生素A和D,有条件者可监测血清25-羟维生素D25-（OH）D水平。（证据B,强推荐，100%）推荐意见12：烧伤患者的PN可补充维生素E(910mgd),必要时监测血清中维生素E含量，并警惕预防性补充维生素E带来的出

31、血风险。(证据C,弱推荐，98.8%)推荐意见13：微量元素的补充可降低成人烧伤患者的氧化应激状态，减轻炎症反应，促进创面愈合；无法接受EN的重症烧伤患者，需要及时通过PN补充微量元素。(证据C,强推荐，99.4%)烧伤后由于创面丢失和渗出等原因，在丢失大量液体的同时也伴有大量MNS的丢失。烧伤患者常存在不同程度的皮肤受损，导致烧伤疤痕或邻近正常皮肤的维生素D生物合成功能受损，且该部分患者在康复后由于皮肤屏障功能受损，常不能耐受日晒，更易出现维生素D缺乏，且是导致骨质疏松症的重要原因之一闻。Garner等函的一项纳入了412例烧伤患者的多中心回顾性研究显示，56.8%的烧伤患者存在维生素D缺乏

32、其血清25-(OH)D的浓度为12.1(8.815.7)gL,且维生素D缺乏者的感染风险较普通患者高2.4倍。Rousseau等M的一项前瞻性RCT研究表明，66%的烧伤患者出现维生素D缺乏，其血清25-(OH)D的浓度为16(736)ugL,干预组患者每季度注射20OOO国际单位(IU)的维生素D3并补充钙剂，对照组给予安慰剂；随访1年后，干预组的血清维生素D水平提升，达到40(3761)gL,且未发生明显的不良反应，干预组与对照组相比，患者的骨骼健康间的差异无统计学意义，但肌肉力量提升，表明补充维生素D对于改善成人烧伤患者的维生素D缺乏的表现是安全、有效的，并对肌肉健康有积极影响。针对维

33、生素D的补充剂量，建议参考患者血清25-(OH)D水平及临床表现，予以个体化补充。ESPEN推荐成人维生素D摄入量为600800Ud,有维生素D缺乏风险的患者为15004000U/d。研究表明，维生素A和D的联合应用可以选择性地改善维生素D受体的功能，特别是在免疫反应中因；因此推荐维生素A与D在烧伤患者中联合使用。接受营养治疗的烧伤患者可以通过口服维生素D滴剂，或者补充维生素D2肌肉注射。烧伤后的脂质过氧化反应是导致中性粒细胞吞噬功能下降的原因之一，有报道称补充维生素E可以减轻烧伤患者体内的炎症水平，增强创面的愈合能力侬o目前国外指南中成人PN中维生素E的推荐摄入量为910mgd,但该剂量能否

34、保证足够的抗氧化活性仍存在争议。对于服用华法林等抗凝血药物的患者，以及缺乏维生素K的患者，不应在无医生监督的情况下服用维生素E补充剂，以避免出血风险。成人烧伤患者的EN应使用包含全部维生素和微量元素的全营养配方，其摄入量推荐按照中国营养学会的推荐摄入量(RNl)或适宜摄入量(AI)进行补充；在保障能量和蛋白质达标的情况下，可避免因PN或EN中MNs供给不足导致MNs缺乏,特别是维生素B族、A、D、E和K的摄入不足3o烧伤会直接破坏组织和红细胞，细胞和组织中的微量元素如铁、铜入血，导致烧伤后各种微量元素在血液中的含量有不同程度的增加,及从尿液中的排泄量增多。一项RCT研究发现微量元素的补充能减少

35、血浆和机体氧化应激，进而改善不良临床结局，包括减少肺部感染和加速伤口愈合烧伤患者及时补充微量元素，可降低伤口感染发生率，缩短住院时间3。一项荟萃分析纳入8项临床研究共计398例患者，结果显示：肠外补充微量元素（硒、锌、铜）可以降低感染发生率，其中肠外补充或口服锌还可降低死亡率-o有EN禁忌证或45d内不能满足能量需求时，应改用PN并常规添加多种微量元素,待患者创面基本覆盖上皮或创口趋向愈合,可将PN过渡至ENez51o中、重度烧伤患者可以给予多个日剂量的MNs。在严重烧伤患者中，铜的补充量高达4mgd,硒高达500ugd,锌高达40mgd,持续3周的治疗是安全和有效的，需进一步的研究以确定不同

36、损伤程度MNs的最佳组合和剂量画。问题6：炎症性肠病（IBD）患者如何进行MNS管理？推荐意见14：IBD（包括缓解期）患者可定期监测维生素和微量元素水平，出现缺乏时予以纠正。（证据C,强推荐，98.8%）推荐意见15：对于合并缺铁性贫血的IBD患者应常规补充铁剂，以纠正贫血和改善机体铁储存；病情缓解期或轻度活动期者以口服为主；活动期或中、重度贫血（HbW90gL）的患者，可通过静脉补充铁剂。（证据C,强推荐，98.8%）IBD患者由于腹泻、吸收不良、药物的影响、广泛肠道切除、疾病导致的食欲下降继发的摄入不足等因素，MNS缺乏十分常见。常见的微量元素缺乏包括维生素B3维生素D、叶酸和铁、硒等1

37、2o研究发现，约78%的IBD患者存在超过一种MNs的缺乏侬。既往手术史、活动期克罗恩病（CD）和腹泻是营养不良和微量元素缺乏的危险因素。因此，IBD患者应定期检查（1次/年），以明确是否存在MNS缺乏。建议在所有IBD患者中测定和补充25-(OH)D,其他MNS(如维生素A/K/C/B6B锌和硒)可仅在小肠CD、既往有肠切除史、接受营养治疗或出现相关临床症状的情况下按需监测侬L急性炎症反应可影响血浆中MNS的水平，掩盖MNS缺乏。如在炎症反应时，铁蛋白和铜水平增加，但叶酸、硒和锌减少。缓解期患者的MNS状况也应受到关注，即使在缓解期，仍有可能存在多种MNS缺乏，在营养状况良好的患者中亦是如此

38、每日补充多种维生素和微量元素可以纠正大多数MNS的不足。对于铁、锌和维生素D等，需要特定的替代方案。锌等MNS的缺乏被认为是疾病进展的潜在预测指标。IBD患者实施EN治疗期间，MNs血浆浓度可改善，但类胡萝卜素浓度下降，因此在进行营养治疗时，应警惕再喂养综合征的风险3oIBD患者补充维生素D可减少炎症反应和临床复发的风险，提高生物制剂的治疗效果，并可能对心理健康产生积极影响对于没有伴随恶性贫血的IBD患者，维生素B12的补充以口服为主，出现神经系统症状时应给予肌肉注射咽o贫血是IBD患者最常见的肠外表现，可使溃疡性结肠炎(UC)和CD的病程更加复杂MoIBD患者贫血的主要形式是缺铁性贫血、慢性病性贫血和混合性贫血等，缺铁的诊断还要考虑机体炎症反应的程度，应进行血常规、血清铁蛋白和CRP检查侬L缓解期或轻度活动期IBD患者，应每612个月检测一次；活动期IBD患者则至少每3个月检测一次。临床、内镜或血液学指标均无活动性炎症者，血清铁蛋白30g/L可诊断缺铁性贫血；疾病活