中国肾脏移植组织配型技术临床应用指南.docx

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1、中国肾脏移植组织配型技术临床应用指南摘要组织配型是影响肾脏移植成功和移植物长期存活的关键因素之-O目前我国各移植中心实验室组织配型技术及应用情况发展不一。为了推动肾脏移植组织配型临床诊疗的标准化，由中华医学会器官移植学分会、中国医疗保健国际交流促进会肾脏移植分会、中国医药生物技术协会移植技术分会联合发起制订了中国肾脏移植组织配型技术临床应用指南。本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级。针对肾脏移植组织配型相关的实验室检测技术和临床应用的15个临床问题，提出了符合我国临床诊疗实践的21条推荐意见，旨在肾脏移植术前推广组织配型，提

2、高受者和移植肾脏长期存活时间，发挥精准医学在肾脏移植领域应用价值。关键词：肾移植;组织配型;指南肾脏移植是终末期肾病最有效的治疗方法，目前移植肾短期存活率比较理想，但10年存活率不足50%也。大量临床研究证明移植肾长期存活最主要的影响因素是供者特异性抗体(donorspecificantibody,DSA)介导的排斥反应。DSA的主要成分是抗供者人类白细胞抗原(humanleukocyteantigen,HLA)的抗体。移植受者HLA抗体的产生来自对供者(或输血、感染交叉反应等其他来源)同种异体HLA产生的免疫应答。因此供受者HLA的分型、受者HLA抗体的检测和特异性分析对于DSA的判别、排斥

3、反应风险的评估和分层、指导抗体介导排斥反应(antibodiesmediaterejection,ABMR)的预防和治疗具有基础性的重要作用。组织配型技术的快速发展，尤其是HLA高分辨分型方法和等位基因特异性抗HLA抗体的检测技术，推动了肾脏移植供受者选择达到更为精准的层面，促进了器官分配的科学发展，为肾脏移植受者个体化精准免疫抑制治疗奠定了基础。近年来我国各移植中心实验室组织配型技术及应用情况发展不一，各实验室检测体系和评判标准存在差异,临床医师对检测结果的临床意义理解存在不同，对于肾脏移植前是否进行组织配型以及组织配型的内容存在诸多争议。因此有必要针对组织配型内容、组织配型技术、实验室检测

4、体系和评判标准、检测结果的临床意义及解读等问题，基于当前可以获得的最佳证据，明确证据质量和推荐强度，以临床实践和应用为导向，开展中国肾脏移植组织配型临床诊疗指南的制订工作。一、指南形成方法1 .达成共识的方法和标准：本指南达成共识的方法和流程主要基于2016年中华医学会发布的制订/修订临床诊疗指南的基本方法及程序，依据2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级(表1),依据卫生保健实践指南的报告条目具体要求进行制订和报告全文。推荐强度证据级别描述AIa随机对照试验（RCT）的系统评价Ib结果可信区间小的RCTIc显示“全或无效应”的任何证据

5、B2a队列研究的系统评价2b单个的队列研究（包括低质量的RCT,如失访率20%者）2c基于患者结局的研究3a病例对照研究的系统评价3b单个病例对照研究C4病例系列报告、低质量队列研究和低质量病例对照研究D5专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的推测）表1证据质量与推荐强度分级2 .指南使用者及目标人群：本指南供全国器官移植学科相关专业人员使用，推荐意见的目标人群为等待器官移植的受者和器官捐献志愿者。3 .临床问题的遴选及确定：工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容及临床医师重点关注的内容，初步形成20个临床问题。经过问卷调查和专家

6、组会议讨论，对临床关注的问题进行讨论，最终形成本指南覆盖的15个临床问题，涉及组织配型实验室检测和临床应用两大方面。4 .证据检索与筛选：证据评价组按照人群、干预、对照、结局(population,intervention,comparison,outcome,PICO)的原贝!对纳入的临床问题进行检索，检索MEDLlNE(PubMed)WebofScience、万方知识数据服务平台和中国知网数据库，纳入指南、共识、规范、系统评价和荟萃分析、队列研究、病例对照研究等观察性研究；检索词包括：肾脏移植、组织配型、HLA、DSA、致敏因素、免疫风险分层、校准群体反应抗体、非HLA抗体、错配、肾脏移植

7、长期存活和肾脏移植排斥反应等。文献检索时间为1964年1月至2023年10月。完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献,完成筛选后由两名专家进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。5 .推荐意见的形成：综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的21条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，并提交外审组专家进行审阅，根据其反馈意见对初稿进行修改，最终形成指南终稿。二、肾脏移植组织配型的临床意义临床问题L肾脏移植供受者术前组

8、织配型包括哪些内容，是否有必要进行组织配型？推荐意见L肾脏移植组织配型包括：ABo血型鉴定、HLA匹配、群体反应性抗体检测和淋巴细胞毒性交叉试验。供受者组织配型可以通过：降低HLA错配负荷，评估受者免疫风险，指导致敏受者选择合理的临床路径并评估治疗效果，指导术后受者个体化免疫抑制治疗等,减少排斥反应的发生，提高移植物存活时间，因此推荐肾脏移植供受者术前进行组织配型。(推荐强度B,证据等级2a)推荐意见说明：人类器官移植的成功起始于免疫学的突破，认识到HLA系统的高度多态性，其造成的供受者差异是移植的天然免疫屏障。同卵双胞胎之间肾脏移植的成功提示了组织配型对移植的重要作用O之后的60年中，很多新

9、型强效的免疫抑制剂研发成功并进入临床，得到了良好的效果，甚至配型欠佳的肾脏移植也能够获得满意的短期生存率田。因此组织配型未受到足够重视，其技术很长时间停留在血清学和细胞学水平。近年来，肾脏移植临床长期的观察总结发现，尽管免疫抑制剂越来越高效低毒，但是移植肾的长期生存率却停留在一个相对固定的水平，很难突破。组织配型包括ABo血型的配合、HLA匹配、群体反应性抗体(Panelreactionantibody,PRA)的检测和淋巴毒交叉配型，而HLA匹配是整个组织配型的基石。HLA-AB、DR三个位点抗原错配的数量是衡量供受者HLA匹配程度的传统标准，错配数目的增加导致较低的移植肾生存率巴回。国内外

10、大量的研究结果表明，HLA匹配和器官移植效果之间存在着非常密切的关系o有研究对欧洲4万多例遗体肾脏移植结果进行分析，5年存活率随HLA匹配错配数的增加而降低，首次移植患者01个抗原错配组比HLA匹配较差组的1年存活率提高6%8%,10年存活率提高10娼应。我国也有研究者对此进行分析，得出了相似的结论切。因此，HLA匹配对于肾脏移植具有重要作用。1 .通过供受者HLA匹配减小HLA错配负荷：早在20世纪6080年代，供受者之间的HLA匹配就被发现与更好的移植效果和患者生存率有关3。I类HLA-A和-B抗原的匹配影响生存，但11类HLA-DR抗原的匹配影响最大.。大数据集和国内外数据库的分析表明，

11、HLA匹配对移植物存活有益MO在具有供受者HLA高分辨分型结果的基础上，通过最新的分子配型计算机程序工具，可以对HLA错配负荷进行评估，包括功能表位错配分析、预测间接可识别的HLAn类表位(predictedindirectlyrecognizableHLAepitopesII,PIRCHEII)评分、三维静电荷错配评分(three-dimensionalelectrostaticmismatchscore,EMS-3D)和氨基酸错配评分(aminoacidmismatchscore,AMS)必,。其中功能表位分析从供受者错配的B淋巴细胞抗原表位的数量，预测供者HLA对于受者的免疫原性大小。目

12、前多项临床研究证实，功能表位错配数与受者术后新生供者特异性抗体(denovodonorspecificantiboy,dnDSA)、移植物肾小球病、ABMR等有明显的相关性，相对于HLA血清学抗原错配数能够更加精确地反映同种异体免疫反应风险应。进行器官分配时，通过合理供受者匹配、减少功能表位错配数是减少术后发生排斥反应风险、提高长期生存率的理性选择出”。2 .评估受者免疫记忆(HLA预致敏)：受者在肾脏移植以前，如有接触非己HLA的历史，就有可能产生免疫反应并形成免疫记忆，即有HLA预致敏史。受者HLA抗体检测阳性是HLA预致敏的证据(请注意：阴性结果不能完全排除预致敏)。体内存在HLA抗体的

13、患者被认为处于致敏状态，尤其是存在高水平DSA。PRA超过20%为致敏，达到80%以上为高致敏，是目前普遍认可的标准。2009年美国器官资源共享网络(UnitedNetworkforOrganSharing,UNOS)开始采用校准的群体反应性抗体(calculatedpanelreactiveantibodies,cPRA)来评估受者的致敏程度。CPRA是针对目标人群的HLA频率，计算供者HLA不能被致敏受者接受的百分比。美国器官获取和移植网络(OrganProcurementandTransplantationNetwork,OPTN)把高致敏定义为CPRA达到98%100%回。欧洲移植肾脏

14、分配系统自1980年开始采用虚拟PRA(virtualPRA,vPRA),其计算方式近似于CPRA-c研究发现，VPRA和峰值PRA(peakPRA,pPRA),等待移植患者所有PRA检测中，比值最高的一次PRA均为评估移植物致敏作用和预测移植物长期生存提供了可靠的方法。cPRA或vPRA可能是量化致敏程度最客观的参数c预存DSA(preformedDSA,pfDSA)的平均荧光强度（meanfluorescenceintensity,MFD值越高，移植术后发生ABMR的风险越高。3 .指导致敏受者脱敏治疗及评估治疗效果：移植前脱敏治疗方法包括免疫吸附、血浆置换以及B细胞清除等方法，在许多中心

15、显示出良好的结果国。检测受者外周血HLA抗体是指导脱敏治疗的依据，也是评估治疗效果的最有效且快捷的方法之一。根据脱敏治疗前、治疗后患者HLA抗体水平，可以评估脱敏治疗方法是否有效，从而选择最有效的脱敏手段进行个体化脱敏治疗。4 .为致敏受者肾脏移植选择合理的临床路径：致敏受者携带有HLA抗体，存在对HLA的免疫记忆。首先需要通过其抗体谱的宽窄和强度评估供肾匹配的难易程度，决定是否需要进行脱敏治疗。对于近期发生过同种异体致敏事件的患者，特别是再次或多次肾脏移植患者（例如免疫抑制剂做过调整），非常有必要采用致敏受者移植术前24h内的血清进行前瞻性的移植前供受者淋巴细胞交叉配型（CroSSmatch

16、XM）o另外，虚拟交叉配型（virtualcrossmatch,VXM）是基于受者当前和（或）既往的抗体检测结果与潜在供者HLA高分辨分型，评估供受者免疫相容性您LCPRA高的受者，获得可接受供肾的机会小，需要通过脱敏治疗并放宽对“不可接受错配”的限制方能增加移植机会。而CPRA低的受者，则不必进行脱敏治疗，可通过VXM避开致敏HLA,获得移植机会。对于“不可接受错配”阈值放宽的致敏受者，应适当增加免疫抑制强度，而“不可接受错配HLA标准严格的受者，其ABMR的风险与非致敏受者基本一致，不必增加免疫抑制强度。5 .指导术后个体化免疫抑制治疗：肾脏移植供受者HLA匹配程度、受者HLA致敏史（如

17、妊娠、既往移植、输血等）和HLA抗体检测的结果是对受者进行免疫风险分层的主要依据和个体化免疫抑制治疗的重要参考免疫风险是对受者免疫抑制最低“有效”剂量的估算依据，感染风险则是对免疫抑制最高“安全”剂量的限制标准，二者之间是免疫抑制个体化的“安全有效”治疗窗口。对肾脏移植受者个体而言，感染风险主要由自身因素决定，是相对固定的，因此通过免疫风险的分层准确把握受者的最低有效剂量，是个体化免疫抑制剂治疗中的关键控制因素。术前供受匹配越接近，免疫风险相对越小，则对术后免疫抑制治疗的强度要求越低，治疗效果越好。三、肾脏移植供受者HLA分型技术临床问题2：肾脏移植供受者HLA分型技术有哪些，如何选择？推荐意

18、见2：常用HLA分型技术包括：序列特异性引物法、序列特异性寡核甘酸探针法、基因测序法、下一代基因测序法等，前两种方法可以得到低、中分辨分型结果，后两种方法可以得到高分辨分型结果，各器官移植中心可根据实验平台实际情况选择HLA分型方法。对于死亡器官捐献者和所有等待肾脏移植受者推荐进行HLA-A、B、C、DRBkDQBkDPBkDQkDPAl及DRB345高分辨基因分型。（推荐强度B,证据等级2b）推荐意见3：死亡器官捐献者根据获取时间的紧迫性，可以先进行HLA-A、B、DR、DQ中低分辨基因分型，后续再进行高分辨基因分型，为分析肾脏移植受者是否存在PfDSA或术后产生dnDSA提供诊断和治疗依据

19、推荐强度B,证据等级2a)推荐意见说明：1. HLA基因分型方法学简介及技术特点：常用HLA分型方法包括序列特异性引物法(sequencespecificprimer,SSP)、序列特异性寡核昔酸探针法(sequencespecificoligonucleotideprobes,SSOP)基因测序分型(SeqUenCingbasedtyping,SBT)二代测序法(nextgenerationsequencing,NGS)等。从对HLA等位基因的分辨水平可分为低分辨分型、中分辨分型和高分辨分型L(1)SSP：SSP的原理是根据已知HLA序列设计特异性引物进行PCR反应，通过特异性引物与模板

20、DNA互补形成的PCR产物片段大小，判断HLA各位点的基因型。实验操作相对较简便，分型结果需要人工判断，分型结果常为低分辨率分型结果L(2)SSOP：SSoP的原理是在磁珠上包被基于已知HLA序列设计的寡核昔酸探针，再将标记上荧光信号的待检DNA片段反向与探针杂交，通过红绿激光荧光类型和强度来确定其基因型。该方法进行HLA基因分型为低或中分辨率水平，实验操作相对简便，分析数据时间较短，46h内完成。但存在结果判断可能有误，及分辨率较低，存在模棱两可等位基因组合较多的问题支上述两种方法，因分辨率低已逐渐不能满足临床肾脏移植的需要，但是在目前的器官捐献条件下，大多数移植配型实验室受时间、人员和设备

21、条件的限制仍在采用，将分配器官前供者HLA分型资料上传中国人体器官分配与共享计算机系统(ChinaOrganTransplantResponseSystem,COTRS)o(3)SBT：SBT的原理为双脱氧终止法(又称Sanger测序法)，是HLA基因分型检测的金标准，其针对HLA不同位点关键外显子区域进行DNA片段扩增，经PCR扩增后的产物进行测序反应，得到HLA高分辨分型结果，该方法实验操作复杂，1216h内完成，适用于等待肾脏移植患者、非紧急状态下器官捐献者进行HLA-AB、C、DRB、DQBl共5个位点、10个等位基因分型，可准确反映上述位点关键氨基酸序列。(4)NGS：NGS的原理为

22、大规模平行测序，可覆盖数百万个DNA片段的全外显子测序，需要45d完成整个实验步骤，具有分辨率高、准确分型、覆盖位点更广的优势。除可检测经典HLA-A、B、C、DRBkDQB1、DPBKDPAKDQAKDRB345位点外，还可以检测非经典HLA-E、F、G、H位点及MICA、MICB位点的等位基因分型结果，98%以上的上报结果为该位点核昔酸序列的唯一等位基因型。适用于确定的捐献者、亲属活体器官捐献者和所有等待肾脏移植受者，以及样本量较大的机构开展HLA基因分型囱。2. HLA高分辨基因分型的临床意义：肾脏移植术后受者产生的抗HLA抗体，与供受者HLA基因错配密切相关。检测供受者HLA-A、B、

23、C、DRBKDQBKDPBKDQAKDPAl及DRB345各位点高分辨基因分型有以下临床优势：在供受者选择中，判断等位基因是否相合以及进行HLA抗原表位分析；当受者有预存抗HLA抗体，可准确预测供者是否存在不可接受错配的HLA位点，避免引发移植后超急性排斥反应的发生。对移植后进行dnDSA和非供者特异性抗体(nondonorspecificantibody,NDSA)结果的分析和判断，从而为临床移植物长期功能的评估、诊断ABMR提供实验和临床依据应M。因此，美国组织相容性和免疫遗传学会(AmeriCanSocietyforHistocompatibilityandImmunoGenetics,

24、ASHI)在2023年版的标准中明确提出对于器官捐献者HLA分型的要求：对于潜在活体供肾者必须检测HLA-A,B(Bw4Bw6),DRBl分型,推荐进行HLA-C、DRB345、DQAKDQBhDPAKDPBl分型，其中Bw4Bw6需要根据B位点结果进行分析，并在HLA基因分型报告中注明；对于死亡器官捐献者必须是在分子水平检测HLA-A、B(Bw4Bw6)、C、DR(DR51/52/53)、DQA1DQBKDPBl基因分型，并在报告中标明抗原型，其中Bw4Bw6DRB345需要根据B和DR位点结果进行分析；所有捐献者HLA分型结果需要上传器官获取组织(OrganProcurementOrgan

25、ization,0P0),以此判断患者和捐献者HLA基因型、抗原型的相合度。3. 肾脏移植供受者推荐采用的HLA分型方法：肾脏移植供受者应检测尽可能多的HLA位点，其临床意义可以归纳为以下几个重要方面:(1)应用供受者HLA基因分型结果不仅能判断HLA的错配位点，还能根据错配位点分析HLA抗体是否为DSA或NDSA的重要证据。(2)在HLA的错配位点中，HLATI类分子中DR,DQ和HLA-I类分子中A、B是应重点分析位点，现有文献报道在肾脏移植术后新生HLA抗体类型中频率从高到低依次为HLA-DQ、A、DR、B、C、DP0(3)HLA抗体检测试剂中对于HLA-II类分子包被为链和链组成抗原，

26、如HLA-DQ位点中链和B链分别由DQAl和DQBI基因所编码组成抗原分子，并且DQAl和DQBl等位基因为强连锁，如DQA1*O3:02与DQBI*03:03强连锁，在HLA抗体检测中决定抗原类型为DQ9。因此，只有通过对HLA进行高分辨基因分型，才能获明确判断HLA抗体的特异性的信息。实验研究和临床诊疗均已明确无论是移植前预存HLA抗体，还是移植后新生HLA抗体，尤其是dnDSA,与肾脏移植术后急性、慢性排斥反应的发生以及移植物长期带肾存活功能均密切相关。因此，HLA作为最重要的移植物抗原，精准HLA分型检测结果有利于提高移植肾功能的长期使用。临床问题3：如何进行HLA基因分型的质量控制？

27、推荐意见4：HLA基因分型的质量控制至少包括：建立规范化的HLA分型技术平台；正确的性能验证和性能确定实施方案，对实验人员进行相关培训和考核；建立样本接收和拒收，样本处理的标准操作程序；建立试剂、关键耗材、仪器维护和校准、数据分析、数据库更新；建立结果复核、结果报告、报告解读、报告发布质量控制管理程序文件；建立室内质量控制规则，制定能力验证或室间质评计划；要求结果报告内容清晰规范，临床解读科学严谨。（推荐强度D,证据等级5）推荐意见说明：HLA具有复杂的等位基因多态性、种族差异性。分型技术的选择、结果分析和判读、环境、人员资质等因素，都可能会影响HLA基因分型检测结果的准确性HLA分型的质量控

28、制包括HLA基因分型检测前、检测过程中和检测后三个部分侬组o1. HLA基因分型检测前的质量控制：HLA基因分型检测前的质量控制应包括：建立标本采集、暂存、运输、接收、验收的质量管理程序文件，提供标本采集和项目手册，对关键环节设立质量目标、质量指标；建立不同样本接收和拒收标准及标本前处理的标准操作程序(Standardoperatingprocedure,SOP)文件;样本的识别性、唯一性、溯源性、安全性等内容的风险评估是检验前质量管理的重点，以及应监控纠正措施和持续改进的效果。检测申请单的设置可由临床或协议单位共同参与完成，并需要定期评估申请单的适用性。2. HLA基因分型检测过程中的质量控

29、制：HLA基因分型检测过程中的质量控制应包括：建立试剂和关键耗材的质量控制规则、仪器维护和校准的质量控制规则、制定室内质量控制规则、制定参加能力验证或室间质评计划；制定数据分析的质量控制流程及质控指标、制定对于不能确定HLA等位基因分型结果的分析和复核的质量控制流程。3. HLA基因分型检测后的质量控制：HLA基因分型检测后的质量控制应包括：制定结果复核的质量控制规则、制定检验后样本的保存和使用规则；制定HLA基因分型结果报告、报告解读、报告发布的质量控制规则；制定HLA分析专用软件版本的更新和验证，HLA数据库的更新和验证的质量控制规则；制定信息系统包括本地和异地数据备份和验证，保护数据安全

30、性，人员授权和职责等的质量控制规则；制定患者和捐献者隐私保密等内容的质量控制规则。四、肾脏移植供受者HLA匹配度的分析方法临床问题4：如何选择肾脏移植供受者HLA匹配位点？推荐意见5：肾脏移植术后排斥反应与供受者HLA-A、B、DR、DQ、C、DP位点匹配程度相关，其中A、B、DR、DQ更为密切。因此推荐肾脏移植供受者进行HLA-A、B、DR、DQ位点匹配。（推荐强度B,证据等级2a）推荐意见6：鉴于其他抗原匹配对移植肾排斥反应及长期存活也有影响，建议有条件的中心增加HLA-CDP.DRB345位点的匹配。（推荐强度B,证据等级2b）推荐意见说明：HLA位于人类6号染色体短臂的21.31区域，

31、由一组紧密连锁的基因群组成，具有结构复杂、多基因性、高度多态性、单体型遗传、连锁不平衡等特征因。与医学免疫，特别是移植免疫相关的HLA复合体，包括经典HLA-I类基因座位HLA-A、B、C；经典HLATl类基因座位HLA-DR、DQ、DP；非经典HLA-I类基因座位HLA-E、F、G；炎症相关基因如主要组织相容性复合体（majorHistocompatibilitycomplex,MHO-I类链相关基因A（MHC-classIchainrelatedgenesA,MICA）、MHC-I类链相关基因B（MHC-classIchainreIatedgenesB,MICB）；补体成分编码基因（如C2

32、C4A）等侬。HLA具有极为复杂的等位基因多态性和抗原表型，至2021年4月，最新的国际免疫遗传学（InternationalImmunogenetics,IMGT）数据库3.44版本中报道，HLA-I类位点共有25509个等位基因，HLA-11类位点共有10754个等位基因。早在20世纪80年代，供受者之间的HLA匹配就被发现与更好的移植和患者生存有关。在HLA的错配位点中，HLA-II类分子中DRDQ及HLA-I类分子中A、B是应重点分析位点，现有文献报道在肾脏移植术后新生HLA抗体类型频率依次为HLA-DQ、A、DR、B、C、DP0I类HLA-A和HLA-B抗原的匹配影响急性排斥，但I

33、I类HLA-DR、DQ抗原的匹配对长期生存具有最强大的作用O在大型数据集和国际数据库的分析中，证明了HLA匹配程度高对移植物存活的有益影响n4o临床问题5：分析肾脏移植供受者HLA匹配程度的方法有哪些，如何选择？推荐意见7：目前常见供受者匹配方法包括基于HLA低分辨分型的全抗原匹配方法（HLA抗原位点匹配、HLA氨基酸残基匹配）和基于HLA高分辨分型的分子匹配方法（HLA功能表位匹配、HLAPIRCHEII匹配、HLA三维静电匹配及HLA氨基酸序列匹配）。HLA匹配方法和产生的结果之间具有相关性，目前HLA抗原位点匹配、HLA氨基酸残基匹配、HLA功能表位匹配较为常用。推荐移植中心可根据对HL

34、A匹配方法的熟悉性和可操作性选择采用，无论采用哪一种匹配方法，都是遵循少错配的原则。（推荐强度B,证据等级2a）推荐意见说明:随着HLA高分辨分型方法的出现，HLA匹配技术也得到了迅速的发展。下面内容对每种HLA匹配方法的特点及其之间的关系进行介绍15 O1. HLA抗原位点匹配:确定移植供受者HLA相匹配的标准是组织、器官移植的基础。OPTN下属的UNOS制定了国际上通用的HLA-A、B、DR6个位点错配数匹配法，其中供受者6个位点都一致称为抗原零错配(ZeroHLA-AB、DRantigenmismatch,OAgMM),OAgMM的肾脏移植获得了较为理想的1、5、10、20年肾存活率，但

35、鉴于HLA系统的高度多态性，要寻找到HLAOAgMM的供受者，就必须增加受者或供者的样本量。由于供者的HLA型别是随机的，HLA匹配率的大小在很大程度上取决于受者样本量的大小。由于我国各移植中心受者的样本池相对较小，达到OAgMM很难，临床应用受到很大的限制。2. HLA氨基酸残基匹配(residuematching,ResM)：鉴于HLA六抗原配型标准的临床实际应用受到诸多客观条件的限制，寻找更为实用、临床可行的配型策略成为移植免疫学者、组织配型专家和临床医师共同关注的重要课题。早在20世纪90年代初期，许多学者的临床回顾性分析发现，同样是供受者的HLA错配，有些错配明显影响存活率，而有些错

36、配并无明显影响，甚至有益，因此，提出所谓“有益错配、中性错配和有害错配”之分的假设。1996年3月，美国加州大学洛杉矶分校(UniversityofCalifornia,LosAngeles,UCLA)组织配型中心提出了新的配型策略一一HLAResM,又称交叉反应组(crossreactivegroups,CREG)配型，并于第11届国际临床组织相容性会议上一致通过，正式向UNoS申请。获得批准后成为继OAgMM后“第2个最佳配型标准”，对组织配型和器官移植产生了重大影响。随后，根据对ReSM标准的研究和大宗临床肾脏移植患者回顾性随访分析结果，相继提出了几种模式的ReSM标准。目前比较认同的H

37、LA-I类、11类抗原氨基酸残基配型标准见型、35。在相同ResM组的抗原，相容性较高。ResM分组抗原特异性Al(R114)Al,A3,A9(23,24),All,A29,A30,A31,A36,A80A2(K127)A2,A23,A24,A68,A69A10/A19(Q114)A25,A26,A34,A66,A19(A30,A31,A32,A33,A74),A43B5B8(F67)B5(B51),B35,B53,B78,B8,B57B7(A71-D74)B7,B22(B54,B55,B56),B27,B42,B46,B67B8(T69-S77)B8,B14(B64,B65),B16(B39

38、),B78B12(T41)B12(B44,B45),B13,B21(B49,B50),B40(B60,B61),B41,B47ResM分组抗原特异性B17B63(S70)B17(B57,B58),B63,B59A9(A23,A24),A25,A32,B5(B51,B52),B12,B13,Bw4(R83)B17(B57,B58),B21(B49),B27,B37,B38,B47,B53,B59,B63,B77All,B7,B8,B18,B14(B64,B65),B15(B62,B75,B76,Bw6(N80)B78),B16(B39),B22(B54,B55,B56),B35,B40(B60,

39、B61,B48,B4005),B41,B42,B45,B46,B50,B67,B70,B71,B72表2人类白细胞抗原（HLA）-I类抗原氨基酸残基配型标准注：ResM为氨基酸残基匹配ResM分组抗原特异性DQlDRl(DRlO),DR2(DR15,DR16),DR6(DR13,DR14)DQ2DR3(DR17,DR18),DR7DQ3DR4,DR5(DR11,DR12),DR9,DR14ResM分组抗原特异性DQ4DR8,DR18DRB3DR3(DR17,DR18),DR5(DR11,DRl2)DR6(DR13,DR14)DRB4DR4,DR7,DR9DRB5DRl(DRlO),DR2(DR

40、15,DR16)表3人类白细胞抗原（HLA）-H类抗原氨基酸残基配型标准注：ResM为氨基酸残基匹配3. HLA功能表位匹配：（1）抗原表位：抗体的抗原结合部位是由抗体的轻链和重链的可变（variable）区域与抗原表面配对的氨基酸构成的，被称为抗体决定簇（paratope）,对应的抗原结构被称为抗原表位（epitope）,抗原表位可以被定义为抗原结合特异性抗体所需的最小结构决定因素。抗原表位并不是蛋白质的固有属性，而是由它们与对应抗体相互作用的能力来确定。构成抗原表位的氨基酸残基可能在肽链中是连续的或者更常见的是由于肽链折叠的结果。抗体/抗原相互作用的X射线晶体学研究表明，抗原表位大约由10

41、22个氨基酸残基组成。因此，多数蛋白质包含多个上述氨基酸组成的结构,它们可能代表不同的、能够结合多种特异性抗体的抗原表位；（2）抗原功能表位：对抗原抗体复合物结晶结构的研究发现，抗原抗体结合特异性主要是由抗原表位核心区域的25个氨基酸组成的集群决定，称为抗原功能表位，功能表位及其周围的结构表位共同构成抗原表位（1520个氨基酸组成），共同参与和抗体的结合。抗原功能表位必须在抗原分子表面并至少包含1个多态性残基，以具有免疫原性。通过分析常见的HLA等位基因序列和三维蛋白质模型，DUqUeSnoy3确定了所有表面暴露的多态残基和与之相关的氨基酸簇（这些序列可以定义一个潜在的功能抗原决定位）的列表。

42、最初发现的序列只包括线性氨基酸序列，称为三元组，后来又补充了由于蛋白质折叠而产生的不连续序列。研究小组随后又将等位基因共享的蛋白质折叠集群整合，并推导出了所有潜在的抗原功能表位的列表闻。基于此研发的HLAMatchmaker软件通过分析供者所含有的非受者自身功能表位个数的多少预测移植术后DSA产生的概率o这一理论已被多篇临床研究所证实，且独立预测DSA发生概率的准确性明显优于HLA六位点错配数与HLA位点氨基酸残基错配数分析国也M；（3）HLAMatchmaker：HLAMatChmaker是一种基于HLA结构多态性的匹配程序。每个HLA抗原都被看作是一条包含多个抗体可结合的由功能表位构成的抗

43、原表位链。HLAMatChmaker可以确定哪些功能表位在供者和受者之间是不同的，用于临床评估HLA错配的程度。功能表位匹配原理：如果一个供者的HLA抗原与受者的HLA抗原共享一个特定的功能表位，那么这个功能表位不会被认为是外来的功能表位，也不会引起体液免疫反应。但是功能表位匹配没有考虑抗体-抗原相互作用的其他结构基础，包括接触面积和结合能力等抗原性的其他特性。4. HLAPIRCHEn匹配：DSA的产生除了与抗原抗体结合的抗原表位相关外，还涉及B细胞的MHCII类分子提呈供者HLA抗原给受者CD4辅助性T(helperT,Th)细胞，以此激活CD4*Th细胞,并通过招募一系列效应细胞，最终协

44、助产生抗体分泌型B细胞。基于此原理,PiRCHE公司创立了Pircheii分析法，预测受者hla-drbi分子提呈供者HLA相关肽链的能力。PIRCHEn分数越高，代表HLA-DRBl分子提呈供者HLA抗原能力越强。德国柏林肾内科与肿瘤研究中心对1995至2015年间的2787例肾脏移植受者进行回顾性分析，以明确HLAMatchmaker软件与PlRCHEn软件在预测DSA产生中的能力。研究人员利用HLAMatchmaker软件将供受者功能表位的错配数进行分析，并利用PIRCHEII软件的PIRCHEII分数与新生DSA产生概率进行研究，结果显示：随着功能表位错配数的增加，患者dnDSA产生概

45、率也随之增加；随着PlRCHEn分数的增加，患者dnDSA发生率也随之增加。另外研究还发现，功能表位错配数或PIRCHEn分数的增加与肾脏移植受者的移植肾存活率存在着明显的负相关关系；HLA-A.B、DR、DQ位点中，PIRCHEn分数低的受者的DSA产生概率明显低于PIRCHE11分数高的受者。进一步研究发现在HLA抗原错配不可避免时，通过PlRCHEn软件进行分析，选择PlRCHEn分数低的供者可以降低受者术后DSA的产生概率，且在HLA-DR、DQ位点错配时意义更大鸥组。5. HLAEMS-3D匹配：EMS-3D是一种新型计算评分系统，能够定量评估供受者HLA分子在三级结构水平上的表面静

46、电电位差异；EMS-3D与DSA的产生密切相关，这种关系在HLA-DQ抗原中最强。EMS-3D基于通过X射线晶体学分辨的高质量的HLA结构信息，计算给定的HLA-I类或11类分子的原子分辨率结构计算，使用同源建模，通过求解线性化的泊松玻耳兹曼方程(poissonboItzmannequation,PBE)数值，计算了HLA结构周围三维空间的静电势，将静电势比较转换为距离，从供受者HLA表面静电势的差异预测同种异体体液免疫反应QO6. HLAAMS匹配：AMS评分是基于HLA氨基酸序列多态性的匹配体系。根据多态氨基酸的数量和理化性质预测HLA同种异体抗原的免疫原性MoHLA分子的氨基酸序列分析能

47、够在分子水平量化比较供受者的HLA差异，错配HLA的连续和非连续序列位置多态性氨基酸的差异数量能够预测其免疫原性、同种异体抗体反应强度和肾脏移植结局。7. 各种HLA匹配方法之间的关系：研究发现，免疫原性和非免疫原性HLA-I类分子中的功能表位数量和PIRCHEn数量具有正相关关系，并且他们在HLA-I类分子中分布的区域相似的oHLA-DR及DQ位点功能表位错配与AMS错配及EMS-3D错配呈显著正相关关系(R20.90),HLA-DR分子每错配10个功能表位，或10分AMS,或10分EMS-3D,则诱导dnDSA的风险分别增加2.5、1.49和1.23倍；HLA-DQ贝!)分另I增力口L98

48、1.24和1.14倍侬。目前国内常用的是HLA抗原位点匹配和氨基酸残基匹配，其余匹配方法由于需要HLA高分辨分型结果，尚未被广泛采用。无论采用哪一种方法，都是遵循少错配的原则。错配数越高，术后发生移植物排斥反应的风险越高。并且，用于确定供受者HLA错配的方法产生的结果之间具有相关性，因此，移植中心可根据本中心对HLA匹配方法的熟悉性和可操作性选择采用。五、肾脏移植术前HLA抗体实验室检测临床问题6：如何制定肾脏移植等待者术前HLA抗体检测方案？推荐意见8：HLA抗体检测是肾脏移植术前评估等待者致敏广度和强度最直接、最有效的手段。推荐肾脏移植等待者登记前至少进行一次HLA抗体筛查检测，HLA抗体阳性等待者至少进行一次HLA抗体特异性检测。（推荐强度B,证据等级2a）推荐意见9：建议HLA抗体筛查阴性者等待移植期间每6个月进行一次HLA抗体筛查检测；如果出现筛查阳性，或进行脱敏治疗等待者建议每3飞个月进行一次HLA抗体特异性检测。（推荐强度D,证据等级5）推荐意见说明：HLA抗体纯化抗原检测方法采用纯化的H