健康保险合同中限制治疗方式条款的反思与规制.docx

《健康保险合同中限制治疗方式条款的反思与规制.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《健康保险合同中限制治疗方式条款的反思与规制.docx（12页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、健康保险合同中限制治疗方式条款的反思与规制一、问题的提出疾病保险是健康保险的种类之一，是指以保险合同中约定的特定疾病的发生作为保险金给付前提的保险形式。实践中，保险人与投保人、被保险人基于疾病保险合同关于限制治疗方式的条款的理解与适用争议较多。笔者通过案例检索得到198例相关案例，分析得到关于定点医院条款、限制医疗手段条款的效力认定问题是限制治疗方式的争议焦点。由于两类条款争议均发生在疾病产生后的治疗过程中，同属于限制治疗方式的条款，特将其归纳讨论，以求规制方法。关于定点医院条款，在曾某诉太平人寿保险有限公司合同纠纷案中（以下简称“曾案”），曾某于2018年在太平人寿保险有限公司投保太平医无忧

2、医疗保险。保险条款第五条载明，医疗机构：本合同所提供的计划对应的医疗机构均为中国大陆境内二级（含二级）以上公立医院普通部。2020年,原告以腰痛伴左下肢放射痛20天为主诉，入住某市某人民医院治疗33天。保险公司以曾某所住该医院为二级私立医院，不符合保险合同约定的二级以上公立医院为由，不予赔偿。关于限制医疗手段条款，在郭某诉合众人险公司案中（以下简称“郭案”），郭某于2008年在合众人险公司投保某健康保险。保险条款中载明，冠状动脉搭桥术：指为治疗严重的冠心病实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。非开胸介入手术不在保障范围内o2019年郭某因病进行心脏射频消融术手术治疗。保险公司因为郭某

3、没有按照保险条款规定采取开胸手术治疗，不在合同保障范围内而拒绝赔付。以上两个案例均发生在被保险人确诊疾病后因限制治疗方式条款的理解与适用发生的争议。在判决结果上，法院观点迥异，曾案中法院对定点医院条款持肯定态度，郭案中法院否定了限制医疗手段条款的效力。上述条款是疾病保险的必备条款，其理解与适用关系着被保险人与保险人的切身利益，有进一步探讨的必要。二、限制治疗方式条款的价值：合理性与现实冲突医学技术的日新月异和层出不穷的骗保手段使得保险公司成本开支扩大，运营风险增加，迫使其不得不采取相应的限制治疗条款,谨慎应对理赔申请，甄别投保人的不诚信行为。1 .限制治疗方式条款的正向价值(1)应对不确定性因

4、素的风险控制手段早期诊断随着医疗技术的发展而不断进步，一些严重疾病，如中风、癌症和心肌梗塞等，可以在早期被诊断出来，重大疾病保险赔付率可能会提高。然而，目前在重大疾病保险产品的定价中，通常没有充分考虑到承担这种早期诊断情况下的给付责任，保险公司保险费率厘定的基础是既往赔付的数据和国民生命表。随着疾病检测技术的进步，实际赔付数据可能显著高于预测数据，可能导致实际赔付金额远远超过保险公司的预期，从而使某些险种出现严重亏损，甚至引发保险公司的财务危机，对其他投保人的利益构成潜在风险。以乳腺癌为例，随着乳腺癌早期筛查和诊断技术的改善，越来越多的乳腺癌病例得以在早期被发现和确诊，导致乳腺癌的报告率上升。

5、而乳腺癌等疾病的发病率上升导致保险公司的赔付金额上升，是在厘定保险费率之时始料未及的事。因此，针对相关因素采取风控措施是保险公司的基本策略。(2)防范道德危险，控制理赔成本部分险企的短期健康险综合赔付率超过Io0%,业内普遍观点认为其赔付管控存在薄弱环节，导致了套保、骗保等欺诈案件频繁发生。目前，我国的短期健康保险的理赔程序一般是先由被保险人自行承担医疗费用，然后向保险公司提出索赔请求。医疗机构向被保险人提供治疗服务，被保险人承担相应的医疗费用，二者构成相对稳定的互动关系。医疗服务提供机构处于信息优势地位，存在诱导过度需求的内在冲动，而被保险人在医患关系中处于信息不对称的弱势一方，可能在自身利

6、益需求和医疗服务提供机构的配合下，“无病看病，小病大看”，出现道德风险。保险公司作为医患之外的第三方，无法参与到医疗过程中，常常处于“后知后觉”甚至“不知不觉”的境地。在我国现有的医疗和保险体制下，保险公司缺乏对医疗卫生资源是否得到有效利用实施监控的能力，理赔人员要审核被保险人接受医疗的过程中花费是否合理，是否接受了过度医疗服务，都离不开医疗机构的合作。定点医院的设立可大幅度降低理赔管理的成本和工作难度，控制健康保险理赔成本。2 .限制治疗方式条款的现实冲突由于被保险人与保险人在医学和保险领域专业知识处于不对等的地位，疾病治疗方式会随着医学的发展而变化。关于治疗医院选择及治疗手段的限制条款极易

7、背离公众通常认知和医学常识，与被保险人自主选择治疗方式的权利发生冲突。（1）投保人与保险人专业知识的鸿沟重大疾病保险的出现是南非的巴纳德医生和Crusader保险公司合作的结果，重大疾病保险从问世时起即具有医疗和保险的双重专业性。中国保险行业协会对重大疾病保险的疾病定义使用规范的修订需要联合中国医师协会，也在一定程度上印证了此说法。保险公司应对理赔时，常见的重疾险理赔通常由具有专业医学知识的专职理赔员处理，遇到复杂的理赔案件时也会配备专业的医师。这就出现了奇怪的现象：在保险合同的制订和理赔环节都有具有医学专业知识的人员参与，而在更为重要的售卖保险产品环节，却没有专业人员的参与，保险代理人素质堪

8、忧，不免有转嫁风险之嫌。在一例重疾险索赔案件中，面对冗长繁杂的保险条款,法院认为:保险合同多达162项内容，繁杂程度非常人所能了解。专业的人员阅读保险条款都感到晦涩难懂，更何况未涉猎过相关知识的投保人。在曾案中，曾某认为某市某人民医院为公立医院。站在案外人的视角（抛开曾某若是本地人，生活常识的影响，曾某的具体情况如学历、居住地等均无从得知），冠以“人民”字样的医院容易被认为是公立医院。面对不同知识背景的投保人，此类条款存在苛求。（2）限制投保人获得合理医疗的权利鉴于健康保险合同的长期性，合同约定的医疗手段在医学实践中并不是一成不变的。以郭案中的冠心病为例，冠状动脉粥样硬化性心脏病，是好发于中老

9、年人群的慢性心血管疾病。冠状动脉内支架植入术于1987年应用于临床，是20世纪90年代冠心病介入性治疗最重要的进展之一。2008年郭某签订保险合同时，冠状动脉支架植入术被排除在外。而经过数十年的发展，经皮冠状动脉支架植入术治疗方法创伤小、痛苦少、疗效显著，已经成为临床冠心病介入治疗的主要手段。对于保险合同核心条款成立所依赖的客观条件发生变化，考虑到经济效益及赔付概率，保险公司一般不会主动提出修改，而是出现理赔申请时再去应对。若再以十多年前的保险合同约束如今患病的投保人，有违公平原则。三、限制治疗方式条款的性质：免责条款抑或无效格式条款保险法第17条中，保险人提示说明义务旨在增加保险人的法定义务

10、平衡保险合同双方存在的信息偏差，保护投保人的合法权益。第19条则是针对格式条款的内容控制规定。在司法裁判中对于限制治疗方式的性质和法律适用存在分歧，1 .司法实践中的裁判分歧笔者通过“北大法宝”检索关于限制治疗手段与定点医院条款案例，最终得到198例，剔除重复案例，选取其中具有代表性的案例17例，时间跨度从20162023年，案例的空间维度覆盖11个省级行政区，可以较为充分展现全国范围内法院对限制治疗条款的认定情况。具体裁判情况见表1。表1法院对限制治疗条款的认定情况I法院I观点I案情H案号裁判要旨适用法条2(2021)豫1624民初4010号3(2020)京0119民初529号限制医疗.手

11、段4(2023)辽0522民初2823号5(2018)京7101民初974号免责62020)驾03民终1581号条款7(2016)玛06民终7763号8(2023)辽04民终79号9(2020)渝0154民初7053号定点医院10(2021)Jll1325民初30号11(2023)豫1002民初4614号12(2020)沪0115民初6S866号132022)箕06民终4280号限制医疗14(2021)驾51民终131号W,JI三74无效手段15(2022)豫0329民初2334号格式16(2022)湘0722民初588号条歙定点医院172023)沪Olol民初5913号1(2022)鲁088

12、1民初2821号将治疗方式排除在重大疾病范围内，实际上系免除保险公司责任的格式条款，保险人未尽到提示说明义务，该条款对原告不生效.保险人通过电话方式询问被保险人是否知悉保险条款内容，并告知被ES保险人需详细阅读保险责任及贵任免除范困条款，且被保险人均已蟹净险片字确认，保险人已就免除保险人责任条款履行了明确说明义务，第W条保险人与被保险人在保险合同中对就诊医院范国的约定，限制了被保险人享有治疗方式、就衿医院的选择权，属于保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款，保险人应当对免责条款向保险人作出解释。保险人以“实际接受了手术或放射治疗”等限定治疗方式限制被保险人获得保险赔偿的权利，实际上是以特定义

13、务的履行作为承保风险的保险法要件，属于隐藏性义务条款，该条款将保险人控制风险的就任转嫁给第19条被保险人，加重了被保险人的法定义务，应属无效。保险合同关于二级或以上的公立医院就诊的约定属于减轻保险人责任保险法的免贵条款,被告未能证明其对该内容已向投保人尽到提示说明义务，第17条、故该等条款不生效。第19条通过检索发现，司法实践在认定限制治疗方式条款为免责条款还是无效格式条款上存在分歧。有相当一部分法院倾向于依据保险法第17条审查保险人是否尽到提示说明义务，免责条款被认定的次数远超过无效格式条款，选取的17个案例中，免责条款的认定次数就达到12次。并且出现保险人尽到提示说明义务后认定限制治疗条款

14、有效的判决。仅有5例案件法院依据第19条审查限制治疗条款。呈现出同类案件法律依据不同，同类案件不同判的情况。2 .免除责任条款的法律适用保险合同作为格式合同，免责条款是其不可或缺的组成部分。保险法第17条关于免责条款的规定在保险合同条款的性质审查中被广泛应用，但免责条款并不能完全平衡保险合同双方利益。在上文所列举的曾案、郭案中，法院认为，案涉保险合同中关于定点医院和限制医疗手段条款与投保人具有重大利害关系，进而认定为免责条款,然后依据保险法第17条第2款判断保险人是否对免责条款尽到提示说明义务，最终裁判责任承担。依照法院的观点，将上述条款认定为免责条款后，如果保险人没有尽到相应的提示说明义务，

15、该条款就不产生效力。相关条款不产生效力又当如何理解呢？民法典第496条第2款规定，提供格式条款的一方未尽到提示说明义务，合同相对方即可主张该条款不成为合同的内容。由于民法典施行时间晚于2015年修订的保险法，应当从新适用民法典的规定。因此“不产生效力”可理解为“不成为合同内容”。由于保险合同的特殊性，存在大量保险责任条款和功能性条款的竞合。另言之，许多时候，保险免责条款与涉及保险人责任内容的其他条款尤其是保险责任条款无法严格区分，若以结果是否限制保险人赔偿义务为准，几乎所有保险条款都会落入免责条款。若因保险人未尽到提示说明义务,裁判条款不产生效力即该条款不成为合同内容，在该条款与整个合同条款不

16、可分开的情况下，那么条款中的功能性条款自然不成为合同内容。若保险人无法证明对合同中所谓的“免责条款”已尽到提示说明义务，整个保险合同就处于瘫痪的状态，显然不合常理。所以限制治疗方式条款作为保险合同中的功能性条款，不属于免责条款，不应纳入保险法第17条的审查范围。曾案、郭案的审理法院实际上对免责条款进行了扩大解释，在法律适用上存在l齿吾。3 .无效格式条款的法律适用保险法第19条是民法典第496条规定的格式条款在保险法上的体现与衔接。但民法典第496条和保险法第19条对无效格式条款的类型仅进行了简单描述，未提供明确的标准。同时最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（三）（以下简称

17、保险法司法解释（三）”）针对定点医院的规定也有失偏颇。在限制医疗手段案件中，大部分重疾保险的保险期间时间跨度较长，从保险合同成立到投保人患病，往往要经过若干年。保险合同成立后，若在医学上疾病治疗方式发生变化，保险条款并不会随之更新调整。被保险人申请理赔时，保险公司往往依据投保人的治疗方式不符合保险合同约定而拒赔。应当注意的是，重大疾病保险，并不等同于重大疾病治疗方式的保险。重大疾病的保险期间往往长达数十年甚至伴随投保人终身，随着医学技术的进步，外科手术也向着更合理、科学的方向发展，这是订立合同时难以预见到的。由于患者病情、体质、医生经验、技术手段等种种差异，可供被保险人选择的治疗方式也呈现多

18、样化。从现有的医疗条件来看，在被保险人有条件接受伤害程度更小、安全系数更高、更为科学的医疗手段的情况下，保险公司却因未选择约定的治疗方式而拒赔，限制被保险人依法享有的维护健康的权利。此类条款将保险人控制风险的义务转嫁到被保险人一方，加重了被保险人的责任，应以保险法第19条的规定被认定为无效格式条款。在定点医院条款的案件中，除涉及保险法第17条与第19条外，还与保险法司法解释（三）针对定点医院的规定相关。以曾案为例，在保险法司法解释（三）施行前，定点医院条款存在“有效说”和“无效说”。“有效说”认为设立定点医院是保险风控的合理举措；“无效说”认为设立定点医院是为投保人设立义务，加重其责任，应属于

19、无效格式条款。保险法司法解释（三）第20条对定点医院条款的设立总体是支持态度，仅在条款结尾规定“紧急情况除外”。因此，司法解释采纳的是“有效说”。但试想，即使未规定紧急情况，在遇紧急情况时，难道保险人就能以未在定点医院接受治疗为由拒赔吗？即使依照朴素的正义观，也断然难得此结论。司法实务中，保险人以保险法司法解释（三）抗辩的，部分法院以保险人未尽到提示说明义务不予采信。可见针对定点医院类限制治疗方式的评价思路不能很好地适应实务中错综复杂的案件，司法解释采纳“有效说”似乎欠缺考量。对于被保险人可能存在的道德危险，保险人本应通过严格审核费用实现制止保险欺诈行为，却通过定点医院格式条款将审查风险转嫁于

20、被保险人，加重了被保险人的责任负担，有失公允。四、限制治疗方式条款的规制：相关格式条款审查与司法解释剥离限制治疗方式条款的规制困境在于免责条款范围不清晰，无效格式条款判断标准不明确，使得法院裁判没有统一标准。保险法第17条与第19条应“各司其职”，在限制治疗条款违反强行法时，直接认定无效，无须进入免责条款审查程序，具体路径从以下两个方面分析。L限制治疗方式条款不属于免责条款的法理阐明理解免责条款范围对于保险公司行使说明义务、明晰责任归属具有积极意义。理解免责条款之实质内容有助于明确保险人说明义务范围。另言之，免责条款之所及，即说明义务之所在。对于限制治疗条款，若认定属于免责条款，在保险人举证尽

21、到提示说明义务后便可堂而皇之不承担理赔，因此对于健康保险中的限制治疗方式条款为免责条款的观点应审慎看待。一方面，保险合同中的免责条款的含义在立法上缺乏明确统一的标准。最高人民法院关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）（以下简称“保险法司法解释（二）第9条所列举的免责条款不足以应对纷杂的实务问题。有观点认为，免责条款是指保险合同中以含有“责任免除”字样命名的条款；还有观点认为，免责条款是所有存在于保险合同中的限定理赔范围、排除自身责任的条款。狭义的理解恐有不妥，若按此理解,保险公司的责任将会大大减轻，投保人的权益难以得到保障。广义的理解亦不可行，因为照此逻辑，保险条款可分为公共条款、准

22、权利义务条款、权利义务条款、释义条款以及特有条款五类。除公共条款外，均须说明。如果不加限定地要求保险人对所有涉及免责的条款都予以说明，则在公平与效率方面有所不妥。另一方面，若认定定点医院条款，医疗手段的适用与限制条款为免责条款、接下来就需要判断保险人是否尽到提示说明义务，若是保险人未尽到提示说明义务，投保人胜诉的概率便大大提高。若是保险人通过举证证明对格式条款尽到提示说明义务，便不承担理赔，保险法第19条便无“出场”可能，此举赋予保险人逃避责任的理由，使得投保人的合理期待落空。因此对于疾病保险合同中限制治疗方式条款不宜认定为免责条款，如确实侵害到投保人的合法权益，可根据具体案情酌情适用保险法第

23、19条或民法典第6条关于格式条款的宣示性要求“公平原则”所指引的判断标准。2.限制治疗方式属于无效格式条款的评价逻辑健康保险合同中的限制治疗方式条款夹杂着保险人一定合理性的考量。但是即便保险人尽到提示说明义务也不存在任何理由将控制保险成本的责任通过此类条款归到投保人一方。基于保险法第19条的规定，限制治疗方式条款应被评价为无效格式条款，同时对于定点医院条款，应剥离保险法司法解释（三）的参与。现代相关学说和立法普遍认为，若格式条款中的规定违背诚信原则而不适当地损害了合同相对人的利益，那么此规定不生效力。民法典第496条从原则上对有效的免责格式条款规定为：遵循公平原则并采取合理方式提示说明。也就是

24、说，免责格式条款的无效认定应至少符合一项要求：违背公平原则或者未尽到合理的提示说明。保险法第19条作为控制格式条款的法律规范，在审查限制治疗条款时，应首先运用其进行效力评价。结合第19条的两款规定来看，其中规定“免除”“加重”“排除”都是基于公平原则的考量，是违背公平原则的具体表现。也就是说，违反诚实信用和公平原则，双方利益严重失衡，合同内容有利于保险人而对投保人、被保险人或受益人的合法权益造成实质损害，是无效保险条款的本质特征。诚实信用原则和公平原则在疾病保险合同无效格式条款的判断中体现为通行医学标准和公众的通常认知。在健康保险合同中的限制治疗方式条款若不符合通行的医学标准和一般公众的通常认

25、知标准，免除自身义务,加重投保人责任，就应认定为无效的格式条款。在司法实践中可以参考原中国银保监会在2019年出台的健康保险管理办法第23条第2款的规定，以此防范和矫正可能存在于疾病保险条款中的隐藏义务。同时，为了避免保险公司利用制订格式条款的优势地位，造成格式条款的滥觞，应当剥离保险法司法解释（三）对保险人的维护。在被保险人在级别较低的医疗机构就可满足治疗要求的情况下，定点医院条款不仅可能造成医疗资源的拥挤、浪费，还限制了被保险人的就医选择权利。因此定点医院条款应以保险法第19条进行审查，如符合无效格式条款的特征应将定点医院条款认定为无效。结语对疾病保险合同中治疗方式进行限制，是保险人常见做法，也是实务中较具争议的问题。本文通过对定点医院条款与限制医疗手段条款进行个案分析与类案归纳，剖析实务中对此类条款认定为免责条款或无效格式条款的性质分歧。应排除限制治疗方式条款为免责条款的判定；基于通行的医学标准和一般公众的通常认知标准认定此类条款为无效格式条款，为司法裁判提供统一的标准，彰显司法态度，回应公众对疾病保险的合理期待。