移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南.docx

《移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南.docx（31页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊疗指南摘要原发病复发是降低移植肾近期和远期存活率的重要原因，越来越受到重视。原发病为原发性肾小球肾炎的肾脏移植受者移植术后有不同程度复发风险，可对移植肾造成损害。随着对自体肾原发性肾小球疾病发病机制的深入认识，移植肾原发性肾小球疾病复发的诊疗水平也在逐布提升。中华医学会器官移植学分会组织器官移植专家，充分阅读、分析和总结目前国际和国内的文献，在慢性移植肾功能不全诊疗规范（2019版）的基础上，对移植肾原发性肾小球疾病复发的风险、预防措施、复发的诊疗措施及预后等内容，依据推荐评估、发展和评价分级方法对证据质量和建议强度进行客观评估，制定移植肾原发性肾小球疾病复发临

2、床诊疗指南，在本指南中对相应临床问题提出推荐意见，以提升肾移植受者和移植肾存活率。关键词：肾脏移植;原发性肾小球疾病；移植肾原发病复发;治疗;指南肾脏移植是终末期肾病最有效的治疗方法，大量临床研究证明影响移植肾长期存活的主要因素包括抗体介导的排斥反应、受者移植肾带功死亡和原发病复发等。随着外科技术的进步、新型配型技术和新型免疫抑制剂的广泛使用，外科因素、超急性排斥反应导致的围手术期移植肾功能丧失明显减少，而一些特殊类型早期移植肾原病复发可导致移植肾功能丧失，给移植医师带来了新的挑战。晚期移植肾原发疾病复发可有蛋白尿、血尿和血肌酎升高等临床表现，伴有不同类型和程度的移植肾组织损伤，影响移植肾功能

3、综合国内外文献报道，最常见的原发性肾小球肾炎IgA肾病(immunoglobulinAnephropathy,IgAN)在肾脏移植术后复发率为9%66%,局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS)复发率为20%100%,膜性肾病复发率为30%50%,伴单克隆IgG沉积的增生性肾小球肾炎(ProIiferatiVeglomerulonephritiswithmonoclonalIgGdeposit,PGNMID)临床复发率为30%35%,组织学复发率89%,C3肾小球肾炎(C3glomerulonephritis,C3GN)复发率为67

4、而致密物沉积病(densedepositdisease,DDD)复发率为80限100%,其中PGNMlD、DDD和FSGS复发对移植肾预后有重要影响Q。为提升肾脏移植成功率，需要从术前评估开始，尽可能明确原发病，评估其术后复发的复发率及危害程度，判断是否需要根据复发率高低采取预防措施。国内由于自体肾活组织病理检查(以下简称活检”)的普及率整体偏低，等待肾脏移植的名单中绝大部分患者原发病不明，这部分人群在术前评估同样需要注意评估移植肾肾小球疾病复发的风险。对术后移植肾原发病复发高危的肾脏移植受者，术后需采取严密监测，以尽早识别复发并及时治疗。综上所述，需要制定移植肾原发性肾小球疾病复发临床诊

5、疗指南来指导和规范移植医师的医疗实践，以提升移植肾存活率。一、指南形成方法本指南已在国际实践指南注册与透明化平台上以中英双语注册(注册号：PREPARE2023CN831)。制定过程遵循2014年世界卫生组织指南制订手册及2016年中华医学会制订/修订的基本方法及程序。(一)临床问题的遴选及确定工作组对国内外该领域发表的指南和共识进行比对，针对既往指南中没有涉及和有研究进展的内容及临床医师重点关注的内容，初步形成19个临床问题。经过问卷调查和专家组会议讨论，最终形成本指南覆盖的30个临床问题，主要涉及移植肾肾小球原发疾病复发率、预防措施、治疗措施和预后等方面。(二)证据检索与筛选证据评价组按照

6、PIeO原则即人群(population)干预(intervention)、对照(ComPariSon)、结局(outcome)对纳入的临床问题进行解构和检索，检索MEDLINE(PubMed)、TheCochraneLibrary中国生物医学文献服务系统(CBM)、万方知识数据服务平台和中国知网数据库(CNKI),纳入指南、共识、系统评价和Meta分析、随机对照试验(randomizedcontrolledtrial,RCT)、非RCT队列研究和病例对照研究等类型的证据。检索词包括肾脏移植原发病复发基因检测IgA肾病”FSGS膜性肾病C3肾小球肾炎”致密物沉积病和PGNMID”等。文献的检索

7、时间为1992年1月到2024年1月，对其中部分综述中提及的关键文献力争找到原文引用。完成证据检索后，每个临床问题均由共识专家组成员按照题目、摘要和全文的顺序逐级独立筛选文献，确定纳入符合具体临床问题的文献,完成筛选后两人进行核对，如存在分歧，则通过共同讨论或咨询第三方协商确定。（三）证据分级和推荐强度分级本指南使用2009版牛津大学循证医学中心的证据分级与推荐强度标准对每个临床问题的证据质量和推荐强度进行分级（表.）推荐强度证据以别描述AIaRCT的系统评价Ib结果可信区间小的RCTIc显示全或无效应”的任何证据B2a队列研究的系统评价2b单个的队列研究（包括低质辰的ReT,如失访率20%者

8、2c基于患者结局的研窕3a病例对照研究的系统评价3b单个病例对照研究C4病例系列报告、低质量队列研究和低版量病例对照研究D5专家意见（即无临床研究支持的仅依据基础研究或临床经验的推测）表1证据质量与推荐强度分级注：ReT为随机对照试验(四)推荐意见的形成综合考虑证据以及我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利弊等因素后，指南工作组提出了符合我国临床诊疗实践的40条推荐意见。推荐意见达成共识后，工作组完成初稿的撰写，经中华医学会器官移植学分会组织全国器官移植与相关学科专家两轮会议集体讨论定稿。二、肾脏移植受者原发性肾小球疾病复发概述(一)原发病未明的肾脏移植受者术前评估和复发风险临床问题1：

9、原发病未明的肾脏移植受者，是否需要做全面的检查以进一步明确原发病？推荐意见1：原发病未明的肾脏移植受者行详细术前评估以尽可能明确原发病(推荐强度B,证据等级2a)。推荐意见说明：多项研究显示有相当比例的肾脏移植受者为原发病未明的终末期肾病(unknownend-stagerenaldisease,uESRD)o在1998年至2003年期间，约58%的波兰肾脏移植受者原发病不明。一项包含了438例于2005年至2012年进行肾脏移植手术的白种成人受者的研究显示有多达41%的受者原发病未明。在中国，绝大多数肾脏移植受者原发病未明。一项纳入了中国27个省份的横断面研究显示终末期肾病(end-stag

10、erenaldisease,ESRD)最常见的病因是肾小球肾炎(45%),而20%的患者原发病未明。部分原发病未明受者，其原发病可能是肾小球肾炎，在肾脏移植术后均可能复发，因此需要尽可能明确原发病并在术前采取相应预防和干预措施。临床问题2：原发病未明的等待肾脏移植患者应常规做哪些血液学检查以协助明确原发病？推荐意见2：建议原发病未明的等待肾脏移植患者进行肾小球疾病指标的检查，如自身抗体、抗GBM抗体、ANCA、C3、C4、血清免疫固定电泳和抗PLA2R抗体等指标（推荐强度B,证据等级2a）。推荐意见说明：移植肾肾小球或肾小管疾病均可影响肾脏移植受者的长期预后，如IgAN、FSGS,特发性膜性肾

11、病、免疫复合物介导的膜增生性肾小球肾炎、C3肾小球病、狼疮性肾炎、抗中性粒细胞胞质抗体相关性肾炎，抗肾小球基膜型肾小球肾炎等，均可损害移植肾，影响受者的存活率和生活质量。肾脏移植术前评估时一，血液检查应包含自身抗体、C3、C4（与狼疮肾炎相关）、抗中性粒细胞胞质抗体（与血管炎相关）、抗磷脂酶A2受体（phospholipaseA2receptor,PLA2R）抗体（与膜性肾病相关）、免疫固定电泳等项目。而目前用于科研的血清半乳糖缺陷型IgAl（可能与IgA相关）、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活受体（SOlUbIeurokinase-typeplasminogenactivatorreceptor,

12、suPAR,可能与FSGS相关）等生物标志物有利于评估移植肾IgAN和移植肾FSGS复发的风险叫有条件的医疗机构可以开展这些项目检测。临床问题3：原发病未明的肾脏移植受者是否需要行基因检测?推荐意见3：建议所有原发病未明的等待肾脏移植患者行基因检测，基因检测方法包括全外显子组测序(wholeexomesequencing,WES)或者肾病基因测序(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：在临床实践中，uESRD患者并没有接受系统调查以明确罕见的遗传病因，无系统性表现的遗传性肾病往往不可能仅凭临床表现进行诊断。在缺乏肾脏组织病理学检查结果或存在非特异性组织病理学检查结果的情况下，基因检测结果有

13、助于可靠和特异性的肾脏疾病诊断，优化肾脏移植术前及术后的管理。在多达30%的成人慢性肾脏病患者和12%56%的原发未明的慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)和ESRD患者中都发现了单基因病因区叫U鸟骂以国。WES在不同类别的肾脏疾病中有一定的诊断效用，一项对3315例CKD患者进行WES发现其中307例(9.3%)存在诊断修正，包括66种不同的单基因疾病，其中89%对临床管理具有一定意义诬，基因检测可准确引导患者进行相关的临床试验及相应的靶向治疗。除此之外，一项前瞻性、多中心临床研究通过对CKD患者进行385个相关基因检测，评估基因检测对CKD的诊断及管理的影响，研究

14、发现对于48.8%的患者，阳性基因检测结果提供了新的诊断或新的分类，改变了90.7%的阳性基因检测患者的临床管理，这也证明基因检测能帮助改进了临床诊断及治疗策略，预测疾病预后，增加肾外表现的评估，并量化肾脏移植后的疾病复发风险。一项单中心队列研究对肾脏移植等待名单中的142例患者进行了基因检测，该队列分为85例原发病明确的患者及57例原发病未明的患者，通过进行肾脏相关Panel的检测对12%的原发病未明患者确定了病因，降低了原发病未明的受者比例，因此基因检测可协助明确原发病未明受者的病因，为肾脏移植术后精准管理提供重要信息巴临床问题4：原发病未明的肾脏移植受者发生移植肾肾小球疾病的风险如何？推

15、荐意见4：原发病未明的肾脏移植受者发生移植肾肾小球疾病的风险与活检明确的原发性肾小球肾炎（Primaryglomerulonephritis,GN）的风险相当，建议肾脏移植术后严密监测，必要时行移植肾活检，以尽早明确诊断（推荐强度B,证据等级2b）。推荐意见说明：来自澳大利亚和新西兰透析和移植（ANZDATA）登记处的数据显示与GN的受者相比，uESRD受者术后发生移植肾GN所致移植肾功能丧失的概率较低，死亡删失的移植肾功能失功率低凶。既往也有研究报道原发病未明的受者术后5年移植肾存活率并不低于原发病为IgAN的肾脏移植受者，且优于原发病为糖尿病肾病的受者。需要指出的是，与原发性GN的受者相比

16、原发病未明的受者发生移植肾GN所致的移植肾功能丧失发生率低得多（1%比5%）,5年及10年整体移植肾功能丧失的发生率也较低（分别为79%比84%、63%比67%）,死亡删失的移植肾功能丧失发生率较低，但原发病未明受者发生移植肾带功死亡及5年全因死亡率较高（86%比94%）3。KinI等叱研究发现原发病未明的受者术后移植肾GN累积发病率低于原发病为IgAN的受者，但与原发病为糖尿病肾病的受者类似，且IgAN是原发病未明受者术后最常见的移植肾GN。最近，国内一项回顾性观察研究发现原发病不明的肾脏移植受者与原发病为肾小球肾炎的受者相比，移植肾肾小球肾炎的累积发生率和死亡删失的移植肾功能丧失的发生率

17、相似。男性、移植时年龄小、移植前抗内皮细胞抗体阳性是移植肾肾小球肾炎的独立危险因素，IgAN是最常见的移植肾肾小球肾炎类型四。（二）基因检测在辅助诊断肾脏疾病的应用临床问题5：基因检测是否有助于ESRD患者的原发病诊断？推荐意见5：推荐ESRD患者行基因检测，以提升原发病诊断的阳性率和准确率，特定人群行基因检测价值更大（推荐强度B,证据等级2b）。推荐意见说明：已知大部分早期发生的CKD是由单基因引起的。迄今为止，已知有450个单基因（与单基因疾病同义）一旦发生突变，就会导致CKD,在儿童群体中占30%的病例，在成人群体中占5%30%的病例U坨。检测CKD的单基因，可以提供分子遗传诊断，并为E

18、SRD患者的肾脏移植相关管理提供帮助四型出。WES有助于明确基因诊断，也有助于修正临床诊断，或者对于已明确的临床诊断进行更精细的基因诊断，有助于精准治疗。一项单中心研究纳入104例儿童肾脏移植受者，进行WES,其中32.7%受者发现了单基因突变。不同疾病谱中WES结果阳性率不同，依次是肾结石100%,肾囊肿和纤毛病68%,耐糖皮质激素肾病综合征43%,先天性肾脏和尿路异常（congenitalanomalieso及决定是否施行防治措施中发挥重要作用（推荐强度B,证据等级2b）o推荐意见7：推荐综合基因检测的阳性率及对临床诊疗的必要性和重要性行基因检测，对于儿童发病、家族史、家族近亲婚育史、合并

19、肾外疾病表现、临床可疑遗传性肾病者和推荐意见2中的疾病以及UESRD肾脏移植受者推荐行基因检测（推荐强度B,证据等级2b）o推荐意见说明：一些肾小球疾病移植后复发率高，如局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾小球肾炎和不典型溶血尿毒综合征等。基因检测结果有助于提高原发病诊断准确率，有助于判断不同类型肾小球肾炎术后复发率,有助于指导移植受者选择及围手术期管理，以减少早期移植肾功能丧失药维织。美国波士顿儿童医院的一项研究对104例移植受者行WES检测，其中34例（32.7%）确定了CKD的遗传原因回。在该研究中，基因诊断效力最高的是患有泌尿系结石的患者（3/3）,其次是肾囊性纤毛病（7/9）,耐糖皮质激

20、素肾病综合征（9/21）,CAKUT（10/55）和慢性肾小球肾炎（1/7）,由此可见，基因检测在不同原发病中的诊断效力不同。基于对目前已报道的遗传性肾脏病的认识，如出现以下情况，可考虑行基因检测：起病年龄早，尤其是在婴儿期、胎儿期即出现症状，如1岁以内发生的肾病综合征、CAKUT,多囊肾等；伴有肾外表现的肾脏病，如合并其他系统的发育畸形、眼部病变、耳部病变等；对糖皮质激素和免疫抑制剂耐药的肾病综合征；不明原因尤其是有肾脏病家族史的血尿和（或）蛋白尿，不明原因的肾功能损害；不明原因的低钾血症、高钾血症、高血压、糖尿病、肾结石等；其他肾活检或影像学检查提示可疑遗传性肾脏病者；提供遗传咨询，如对于

21、单基因遗传病，明确致病基因变异，结合遗传方式，可为遗传性肾脏病家庭提供遗传咨询也置。由于遗传因素约占成人ESRD病因的10%30%,占儿童终末期肾病的原因30%65%,相比于成人，遗传因素在儿童ESRD的病因中占有更加重要的地位，这使得儿童ESRD患者的基因检测的诊断效率更高。临床问题7：肾脏疾病的基因检测有哪些检测方法？推荐意见8：推荐综合病史、临床表现、家族史和病因诊断的疑难程度等选择相应的基因检测技术，包括Sanger或NGS的目标基因组合测序、NGSWES全基因组测序及基因拷贝数变异等(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：基因检测技术包括聚合酶链反应(POlymeraSechai

22、nreaction,PCR)靶向基因检测和基因测序等，基因测序包括Sanger法测序以及NGS,目前应用较多的是NGS目标基因组合测序和WES,有时采用全基因组测序(wholegenomesequencing,WGS),基因拷贝数变异(copynumbervariation,CNV)则能提供其他额外信息侬,圜。不同测序技术覆盖检测范围不同、成本不同，经济效益比不同，适用于不同人群他刈。对于成人CKD患者，常见的致病突变基因包括PKD1、PKD2、C0L4A3C0L4A4COL4A5以及UMOD等,儿童的致病突变基因则更为广泛坦T迦。WES可评估单基因或表型驱动的全基因组检测可能无法评估的基因。

23、一项涉及307例通过WES发现诊断变异的患者的分析显示，目标基因组合测序最多可协助136个病例确诊（44.3%）皿。在实际应用中，可根据临床表现、影像学检查、肾脏病理和家族史等选择相应的基因检测技术。对于遗传异质性不高、临床表型较明确、家族史较明确的遗传性肾病，可使用目标基因检测（如Sanger法测序或NGS目标基因组合测序）。对于遗传异质性、临床表型不明确或目标基因检测无明确结果，可采用全外显子组测序甚至是全基因组测序，以提高诊断率。基因检测的解释需要专业知识，且可能受限于当前的基因知识库和检测技术。临床变异结果的判读需依据相应的指南共识。由肾脏病专家、遗传学家和移植医师等组成的跨学科团队，

24、能更准确地综合评估基因检测结果，并提供与肾脏移植相关的咨询意见。三、移植肾原发病复发的诊断和监测生物标志物临床问题8：移植肾原发病复发的诊断是否需要移植肾活检？推荐意见9：肾脏移植受者怀疑移植肾原发病复发时，行抗PLA2R抗体检测有助于部分膜性肾病的诊断，推荐行移植肾活检，以明确诊断；对复发高危受者行程序性移植肾活检。（推荐强度A,证据等级Ib）推荐意见说明：抗PLA2R抗体检测对于肾脏移植术后无创诊断移植肾膜性肾病具有一定的价值。经活检证实的移植肾特发性膜性肾病患者中有70%80%的患者血清中可检测到抗PLA2R抗体因。然而，大部分移植肾原时血清APRIL水平预测移植肾IgAN复发的曲线下面

25、积为O.753oFSGS生物学标志物包括血清SUPAR、尿SUPAR、血清CD40抗体和血清ATlR(anti-angiotensinIItype1receptor)抗体等竺)。Wei1-1首次证实，肾脏移植术前suPAR高的FSGS受者肾脏移植术后更容易复发。需要指出的是，目前这些生物学标志物多局限于科研，尚未在临床常规开展。四、肾脏移植受者原发性肾小球疾病复发(一)移植肾FSGS复发临床问题10：移植肾FSGS复发的高风险因素有哪些？推荐意见11：建议关注以下移植肾FSGS复发的高风险因素，即儿童期发病、活体捐献移植、自体肾病理有系膜增生、迅速发展为ESRD、移植前蛋白尿水平高、既往移植肾

26、FSGS复发等(推荐强度C,证据等级4)。推荐意见说明：FSGS是一种肾组织损伤的病理类型，可由不同的病因导致，如遗传疾病、感染、毒素、肥胖，以及先前的损伤导致残存肾小球的过度滤过，是最严重的肾小球疾病之一，常进展为终末期肾病，在肾脏移植术后复发率高(30%50%)血叫临床上，根据病因的不同，FSGS主要分为原发性FSGS、继发性FSGS、遗传性FSGS以及原因未明的FSGS(FSGSofundeterminedcause,FSGS-UC)4种类型。其中，原因未明的FSGS主要指这些受者的肾活检结果显示有FSGS病变，但没有可确定的FSGS潜在病因，也没有原发性FSGS的临床病理特征砥。不同类

27、型FSGS肾脏移植后复发的风险不相同。遗传性FSGS肾脏移植术后复发风险较低。1999年美国杜克大学医学院报道了41例诊断为遗传性FSGS并成功进行了肾脏移植手术，仅1例术后出现移植肾FSGS复发出闻。原发性FSGS的具体发病机制尚不明确，通常认为是由循环因子导致，循环因子可引起移植肾肾小球滤过屏障通透性增加及产生蛋白尿，可能是肾脏移植术后FSGS复发的重要原因。研究提出SUPAR、心肌营养素样细胞因子1(cardiotrophi11-likecytokinefactor1,CLCF-1)、ApolipoproteinA-I(ApoAlb)、抗CD-40抗体、肿瘤坏死因子(tumornecro

28、sisfactoralpha,TNF-)、血管紧张素111型受体(angiotensinIItype1receptor,ATlR)抗体、IniRNA-30等与原发性FSGS相关选理出鸦络朝。SUPAR是目前研究较多的可能引起FSGS的致病因子。SUPAR主要通过激活足细胞整合素VB3造成足细胞损伤，而后者对维持正常足突结构和足细胞与肾小球基底膜的黏附起重要作用。Wei等国在2/3的FSGS患者血清中发现SUPAR含量高于正常人群或其他类型肾小球疾病患者，动物实验中也观察到suPAR可导致实验小鼠足细胞足突融合而产生蛋白尿和FSGS样肾小球病变。从而提出血清suPR是一种可能导致FSGS的循环因

29、子。但目前SUPAR的作用仍存在争议。3项大型队列研究共纳入1151例患者(包括212例肾活检证实为FSGS的患者)，结果发现SUPAR水平不能区分原发性FSGS与其他肾小球疾病，如微小病变型肾病、膜性肾病和IgA肾病，SUPAR水平与估算的肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）呈负相关股第即。因此，SUPAR在FSGS中的致病性仍需进一步证实。原发性FSGS术后复发的风险、复发后对治疗的反应性以及临床预后也不相同。在众多对FSGS复发的风险因素的研究中，发现与复发风险较高的因素常包括发病年龄较早（尤其是儿童期发病）、自体肾活检有肾小球系膜

30、增生、原发病快速进展至ESRD（尤其是在发病后3年内）、移植前双肾切除、移植时体重指数较低、移植前大量蛋白尿以及既往因复发导致移植肾功能丧失等血瓯固。尽管在不同的研究中结果不尽相同，但儿童期发病、系膜增生、原发病快速进展为ESRD,既往因复发导致移植肾功能丧失、移植前大量蛋白尿等常被认作FSGS复发的高危因素。其中年龄在615岁之间的年轻受者复发率40%国园&闻；自体肾活检中肾小球系膜细胞过多，特别是快速进展至ESRD（尤其是在发病后3年内）与较高的复发率相关侬；既往因复发导致移植肾功能丧失的受者再次移植后复发风险非常高，第二次移植的复发率80%,第三次及后续移植的复发率大于90%陋匿到。因此

31、对于具有高复发风险患者的移植前评估尤为重要，尽可能与这些受者交代病情及可能面临的治疗方案及临床预后。临床问题IL术前预处理能否降低肾脏移植受者FSGS复发的风险？推荐意见12：FSGS复发风险较高的肾脏移植受者行术前血浆置换,可能有助于降低移植后FSGS复发风险;使用抗CD20单抗预处理，可能有助于降低移植后FSGS复发风险。（推荐强度C,证据等级4）推荐意见说明：原发性FSGS受者在移植前是否需要预处理，目前尚无明确的结论。临床上，对于评估为复发风险较高的FSGS受者，许多移植中心常采用血浆置换或抗CD20单克隆抗体抗CD20单克隆抗体等治疗。血浆置换可以有效清除循环因子，Gohh等心将血浆

32、置换用于复发高风险受者的预防治疗中，围手术期对10例高风险者进行8次血浆置换，7例在随访末均未复发，其中包括3例在上次肾脏移植后因FSGS复发而导致移植肾功能丧失的受者。Gonzalez等国通过对34例在1996年至2007年间接受肾脏移植并经活检证实的移植前FSGS的儿童受者（年龄13岁5岁）进行了回顾性研究。在15例接受活体捐献供肾移植受者中，13例接受了先行血浆置换（10次），7例随后出现FSGS复发。在19例接受遗体捐献供肾的肾脏移植受者中，4例接受了先行血浆置换，12例FSGS复发。从而表明，活体肾脏移植受者，移植前进行血浆置换10次，有助于降低复发率；而遗体捐献供肾的肾脏移植受者，

33、平均每周一次血浆置换直到移植。移植前24h给予最后一次治疗，移植后继续进行血浆置换也有助于降低复发率。虽然来自病例报告和小样本量的研究数据最初表明，在复发风险较高的受者中，预先血浆置换可降低FSGS复发的风险国画，但目前尚未有大型研究证实这些发现。同时也有研究报道，血浆置换对降低FSGS肾脏移植术后复发率效果不佳。例如，在一项对66例原发性FSGS受者进行的观察性研究中，37例接受围手术期血浆置换联合或不联合抗CD20单克隆抗体抗CD20单克隆抗体治疗的受者中，有23例（62%）FSGS复发，而27例未接受任何预防治疗的受者中有14例（51%）复发FSGSL随着抗CD20单克隆抗体抗CD20单

34、克隆抗体治疗原肾FSGS效果,许多研究发现对FSGS受者移植前给予抗CD20单克隆抗体，也有助于降低复发率侬囤。例如Audard等却通过回顾性分析4例因FSGS复发而接受第二次肾脏移植的受者，在长达1254个月的随访期间都没有FSGS复发，从而表明抗CD20单克隆抗体可能是因首次移植肾复发FSGS而考虑进行第二次肾脏移植者的预防策略。但也有病例表明效果不佳。HarShman等侬通过回顾性分析研究表明移植前使用抗CD20单克隆抗体进行预防似乎并不能降低原发性FSGS在移植物上复发的风险，但可以在复发时缓解病情。此外有报道新的抗CD20单抗OfatUmumab能够有效诱导对利妥昔单抗治疗耐药受者的

35、自体肾FSGS或FSGS复发缓解。BOo叩heng等荟萃分析和系统性评价使用预防性抗CD20单克隆抗体联合或不联合血浆置换术，以及仅使用血浆置换术与不使用预防性疗法的标准治疗相比，移植后FSGS复发的风险。有H项研究评估了抗CD20单克隆抗体与或非血浆置换术的使用情况，共有399例肾脏移植受者患有FSGS；有13项研究评估了单用血浆置换术的使用情况，共有571例肾脏移植受者患有FSGS。移植后FSGS复发相对较早。接受抗CD20单克隆抗体（无论是否进行浆膜穿刺）治疗组与标准治疗组的复发率差异无统计学意义，总风险比为0.82（95%CI:0.47C45,I2=65%）o同样，与不进行血浆置换相比

36、仅进行血浆置换与FSGS复发差异无统计学意义；汇总风险比为0.85（95%CI:0.6（H.21,I=23%）儿科组和成人组的亚组分析并未发现复发风险的差异有统计学意义。该研究还回顾并分析了移植后的结果，包括复发时间和移植物存活率。总体而言，使用抗CD20单克隆抗体联合或不联合浆细胞清除疗法，或单独使用浆细胞清除疗法，与降低肾脏移植后FSGS复发风险无关。总体上，由于各个研究小样本、回顾性、异质性等特点，目前尚无明确的治疗方案以降低高危FSGS复发受者的肾脏移植术后的复发风险。但由于这些人群一旦复发将影响肾脏移植效果甚至导致移植肾功能丧失等，目前仍需更多进一步相关研究以优化或明确预处理方案。

37、临床问题12：移植肾FSGS复发选择哪些治疗措施？推荐意见13：移植肾FSGS复发在肾移植早期的受者，推荐首选血浆置换治疗（推荐强度A,证据等级1b）。推荐意见14：建议根据移植后时间和感染风险等综合判断是否给予糖皮质激素冲击治疗；给予肾素血管紧张素系统抑制剂治疗，调整钙调磷酸酶抑制剂，包括适当提高他克莫司浓度，或将他克莫司更换为高剂量环抱素A。（推荐强度C,证据等级4）推荐意见15：建议在血浆置换和糖皮质激素冲击治疗的基础上,加用抗CD20单克隆抗体治疗（推荐强度C,证据等级4）o推荐意见说明:大多数移植肾原发性FSGS复发受者在移植后早期（前3个月内）出现。肾脏移植术后短期内复发的FSGS

38、主要是由受者血清中存在循环因子所致，而血浆置换可以有效清除循环因子。在过去的二十年中，多位研究者报告了多例使用血浆置换的病例系列，尽管缓解程度各不相同，但众多研究均表明血浆置换已成为应用最为广泛的移植术后FSGS复发的防治手段1,1oHansrivijit和Ghahramanim进行了一项Meta分析，显示血浆置换和抗CD20单克隆抗体联合治疗在72.7%的受者（85例）中实现了缓解，因此表明其在治疗复发性FSGS（recurrentFSGS,rFSGS）受者方面取得了成功。儿童受者对血浆置换的反应似乎更好，缓解率为60%80%的面加。PontiCelIi四回顾总结血浆置换对儿童和成人肾脏移植

39、术后复发FSGS的缓解率分别达到70%和63%。不同研究中达到缓解所需的治疗次数不同，需要考虑的细节包括待置换的血浆体积（1倍或L5倍血浆体积）、置换液的选择（白蛋白与新鲜冷冻血浆）和治疗频率。常规推荐的方案是每次2倍血浆量置换，每周进行34次治疗，总治疗次数812次，直至疾病缓解。根据评估的治疗反应确定是否需要进一步血浆置换。抗CD20单克隆抗体作为辅助血浆置换已被广泛用于FSGS复发。其对移植后FSGS复发的有益作用最初于2006年报道。随后，相关回顾性病例系列评估了抗CD20单克隆抗体预防和治疗FSGS复发的疗效，表明血浆置换对诱导缓解具有积极作用能变包匿。Raina等困通过对23项研究

40、的58例受者进行了Meta分析,发现总缓解率为63.8%,完全缓解率为48.3%,部分缓解率为15.5%o对于使用抗CD20单克隆治疗可使FSGS缓解阿。此外，一项研究回顾了ACHT凝胶在20例移植肾复发或新发FSGS的受者中的使用，该受者在血浆置换和抗CD20单克隆抗体治疗的同时予以ACHT凝胶。通过蛋白尿的程度监测反应。50%的受者完全或部分缓解。从而表明ACTH凝胶可能是难治性移植肾FSGS复发的潜在治疗方法迪，虽然不同受者的反应各不相同，但ACTH凝胶可能是治疗对血浆置换和抗CD20单克隆抗体无效的移植肾FSGS病例的有效疗法。阿巴西普是一种CD80/CD86共刺激信号阻断剂，是FSG

41、S复发的一种可能的治疗选择。YU等的对5例耐药FSGS受者的初步研究。4例受者在移植后复发FSGS,并且对抗CD20单克隆抗体耐药。第5例受者的自体肾中存在FSGS,对糖皮质激素耐药。该受者接受阿巴西普，诱导蛋白尿部分或完全缓解。虽然这项初步研究的结果是有希望的，但随后的报告并没有显示阿巴西普治疗FSGS的更多优势。2015年发表了一项前瞻性研究，9例移植后患有耐药FSGS的受者接受了阿巴西普或贝拉西普（另一种CD80/CD86共刺激信号阻断剂），未显示蛋白尿改善。基于上述数据，阿巴西普和贝拉西普不常用于治疗复发性FSGSt-1O（二）移植肾IgAN复发临床问题14：移植肾IgAN复发的影响因

42、素有哪些？推荐意见17：移植肾IgAN复发的危险因素包括年轻受者、自体肾IgAN快速进展、自体肾活检有新月体、抢先肾脏移植、预存供者特异性抗体（donorspecificantibody,DSA）移植后新生供者特推荐意见19：关注移植肾IgAN复发的预测因子，分泌型IgA可能是有价值的预测性生物标志物(推荐强度B,证据等级2b)。推荐意见说明：既往研究显示，移植前受者血液中血清半乳糖缺乏型IgAl(Gd-IgAD和IgATgG复合物水平较高，IgA可溶性CD89复合物水平较低与IgAN复发有关四皿，移植时血清Gd-IgAl特异性IgG自身抗体的正常化水平与IgAN复发风险相关匿。近年一项161

43、例IgAN肾脏移植受者的队列研究发现，移植后第1年内，总IgA、总IgG、Gd-IgA1和IgATgG免疫复合物的血清浓度对IgAN复发没有影响侬。Garnier等她的回顾性队列研究发现，肾脏移植后第6个月和第12个月的分泌型IgA(SlgA)与IgAN复发相关(AUC=O.771,P=O.004和AUC=O767,P=O.016),SlgA可能是预测肾脏移植受者IgAN复发的有价值的生物标志物。临床问题16：移植肾IgAN复发的预防措施有哪些？推荐意见20：糖皮质激素的使用可降低移植肾IgAN复发的风险,IgAN肾脏移植受者避免停用糖皮质激素(推荐强度B,证据等级2c)。推荐意见说明：美国器

44、官获取和移植网络(OPTN)和器官共享联合网络(UNOS)数据库数据分析了2000年至2014年9690例IgAN所致ESRD的首次肾脏移植受者，早期糖皮质激素撤退组2831例，糖皮质激素使用组6859例，在多变量分析显示，糖皮质激素使用与复发风险降低相关VonViSger等(幽报道，在接受无糖皮质激素维持治疗的受者中，IgAN复发率高于接受基于糖皮质激素的免疫抑制剂维持治疗的受者。来自澳大利亚和新西兰透析和移植登记处(ANZDATA)的数据对1988年至2007年间1521例IgAN首次肾脏移植的成年受者进行的生存分析显示，糖皮质激素使用与复发风险降低密切相关(亚危险比为0.5O,95%CI

45、0.300.84),相关性排在调整年龄、性别、HLA不匹配、透析持续时间和移植时期之后一项纳入116例IgAN肾脏移植受者的回顾性研究发现，使用抗人胸腺细胞免疫球蛋白(antihumanthymocyteglobulin,ATG)作为诱导治疗的受者中，使IgAN复发的相对风险降低了80%回，但缺乏前瞻性研究证实，因此，ATG诱导治疗可能降低IgAN复发风险。一项单中心回顾性队列研究评估了扁桃体切除对IgAN复发的影响，纳入27例活检证实IgAN的肾脏移植受者，结果显示，9例在肾脏移植后1年行扁桃体切除，其IgAN组织学复发率低于扁桃体未切除组)，但这需要在前瞻性随机对照试验中得到验证。口腔细

46、菌感染，如牙周细菌、与龈齿有关的细菌与IgAN之间的关系一直被怀疑。最近的基础研究表明峥变形链球菌cnm-(+)S.mUtans诱导严重脯齿的大鼠，喂食高糖饮食32周，发现IgAN;国外的队列研究皿提示口腔微生物与IgAN之间的关系。尽管慢性口腔细菌感染引起IgAN的机制尚不清楚，且缺乏肾脏移植相关研究，但应建议IgAN肾脏移植受者进行口腔护理，预防口腔黏膜炎症。临床问题17：移植肾IgAN复发的治疗措施有哪些？1 .免疫抑制剂治疗Messina等诬对29例经活检证实的肾脏移植后新发和复发IgAN受者进行了一项回顾性单中心研究显示，在移植后第1、3和5个月的开始连续3d静脉注射甲泼尼龙（500

47、mgd）,联合口服泼尼松（0.5mgkg1d1,隔天一次）6个月可改善肾功能。有研究报道，对移植肾复发性新月体IgAN受者联合使用静脉滴注环磷酰胺和糖皮质激素治疗，不仅可以降低尿蛋白水平，还可减缓GFR的下降侬。在少数复发性IgAN并发快速进行性肾功能不全以及活检中出现新月体的情况下，可以尝试高剂量的糖皮质激素与环磷酰胺或血浆置换的抢救性治疗，尽管结果通常不佳101项纳入20例病例对照研究的Meta分析提示他克莫司（0R=0.71,95%CI:0.520.98,P=O.035）和抗CD20单克隆抗体（即利妥昔单抗,RTX）（0R=0.39,95%CI:0.270.55,P0.01）是肾脏移植后

48、复发IgAN的保护因素侬、有研究报道，雷公藤复合制剂（主要成分雷公藤甲素、淫羊蕾、枸杞子、菟丝子等）治疗复发性IgAN蛋白尿取得良好的临床疗效（有效率达84.6%）tU5o需要注意的是，在使用大剂量糖皮质激素或额外增加免疫抑制剂时应适当调整维持期免疫抑制剂（抗增殖类药物和钙调磷酸酶抑制剂）的用量，避免免疫过度增加毒副作用。2 .靶向肠黏膜药物靶向肠黏膜药物（如：布地奈德缓释制剂）在肾脏移植受者中并未取得令人满意的效果。FeIIStrGm等3报道称，在IgAN受者中，布地奈德缓释制剂（TR-budesonide）治疗后蛋白尿减少，肾功能稳定，但令人失望的是，一项单中心回顾性研究，观察了2015年1月至2022年1月期间接受TR-budesonide治疗的10例成人肾脏移植受者，没有证据表明尿蛋白/肌酎比值降低或eGFR稳定与肾脏移植受者接受糖皮质激素治疗或同时发生的免疫介导损伤有关I。3 .扁桃体切除术日本多项研究发现，在IgAN复发的肾脏移植受者中，扁桃体切除是有利的侬理口，可能是轻症IgAN病例的有效治疗方法1画。我国邓荣海等侬研究表明，扁桃体切除可帮助移