医学答辩PPT课件.ppt

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1、Contents一、研究背景一、研究背景二、研究目的二、研究目的三、研究对象及方法三、研究对象及方法四、结果四、结果五、讨论及结论五、讨论及结论六、致谢六、致谢研究背景研究背景脑小血管病（SVD）：泛指颅内小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉病变引起的疾病；临床上通常指直径为30800um之间的穿通小动脉病变引起的脑血管疾病。SVD近年的热点近年的热点患病率日益患病率日益隐匿性、持隐匿性、持续进展性损害续进展性损害特征特征VCIVCI甚至痴呆甚至痴呆VaDVaD中中50%50%为为SVDSVD源性的源性的2008年国际卒中大会：年国际卒中大会：小卒中小卒中=大问题大问题研究背景研究背景然而对于SV

2、D：缺乏有效的治疗手段 病变区域是否存在低灌注？认知功能的改善是否伴有血流灌注的改善？研究背景研究背景研究背景研究背景尼膜地平：透过血脑屏障强，选择性作用于脑血管；减轻钙离子超载，扩张小动脉改善脑血流量。目前公认的治疗血管性认知功能障碍的首选药物研究背景研究背景丁苯酞软胶囊：我国自主研发的一类新药；对急性脑梗死治疗有效；已被中国脑血管病防治指南2010推荐使用。但丁苯酞1.是否能改善SVD患者的认知功能？2.认知功能的改善是否伴有缺血局部血流灌注的改善？迄今不明迄今不明 研究背景研究背景研究目的研究目的1、丁苯酞软胶囊对SVD患者认知功能的影响；2、丁苯酞软胶囊对SVD患者病变区域血流灌注的影

3、响对象与方法对象与方法收集收集2012年年1月月-2013年年2月我院神经月我院神经内科住院及门诊有认知功能减退主诉内科住院及门诊有认知功能减退主诉且且CT或或MRI证实符合纳入标准的患者证实符合纳入标准的患者70人。人。入选标准：入选标准：年龄在年龄在年龄在年龄在45804580岁之间；岁之间；岁之间；岁之间；既往有或者无明确的卒中病史；既往有或者无明确的卒中病史；既往有或者无明确的卒中病史；既往有或者无明确的卒中病史；影像学提示有多发的腔隙性脑梗死（影像学提示有多发的腔隙性脑梗死（影像学提示有多发的腔隙性脑梗死（影像学提示有多发的腔隙性脑梗死（2 2个或以上）或个或以上）或个或以上）或个或

4、以上）或者广泛的白质病变，或者并存。但是临床上不符合者广泛的白质病变，或者并存。但是临床上不符合者广泛的白质病变，或者并存。但是临床上不符合者广泛的白质病变，或者并存。但是临床上不符合BinswangerBinswanger病诊断标准；病诊断标准；病诊断标准；病诊断标准；汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表汉密尔顿抑郁量表1717分，排除抑郁症；分，排除抑郁症；分，排除抑郁症；分，排除抑郁症；治疗前征得病人及其家属的同意，并签知情同意治疗前征得病人及其家属的同意，并签知情同意治疗前征得病人及其家属的同意，并签知情同意治疗前征得病人及其家属的同意，并签知情同意医院医学伦理委员会审查同

5、意医院医学伦理委员会审查同意医院医学伦理委员会审查同意医院医学伦理委员会审查同意排除标准：排除标准：有明确病因，如炎症、肿瘤、中毒导致的白质病变；有明确病因，如炎症、肿瘤、中毒导致的白质病变；有明确病因，如炎症、肿瘤、中毒导致的白质病变；有明确病因，如炎症、肿瘤、中毒导致的白质病变；由颅内大动脉疾病、颅外颈内动脉狭窄、心源性栓塞由颅内大动脉疾病、颅外颈内动脉狭窄、心源性栓塞由颅内大动脉疾病、颅外颈内动脉狭窄、心源性栓塞由颅内大动脉疾病、颅外颈内动脉狭窄、心源性栓塞或其他原因引起的小梗塞或其他原因引起的小梗塞或其他原因引起的小梗塞或其他原因引起的小梗塞;有明确其他原因导致的认知损害病史，如有明确

6、其他原因导致的认知损害病史，如有明确其他原因导致的认知损害病史，如有明确其他原因导致的认知损害病史，如ADAD、帕金、帕金、帕金、帕金森病、正常颅压脑积水；森病、正常颅压脑积水；森病、正常颅压脑积水；森病、正常颅压脑积水；合并有严重心、肝、肾、造血系统疾病及甲状腺疾病合并有严重心、肝、肾、造血系统疾病及甲状腺疾病合并有严重心、肝、肾、造血系统疾病及甲状腺疾病合并有严重心、肝、肾、造血系统疾病及甲状腺疾病者；者；者；者；存在交流障碍而影响认知功能评价者如失明、耳聋；存在交流障碍而影响认知功能评价者如失明、耳聋；存在交流障碍而影响认知功能评价者如失明、耳聋；存在交流障碍而影响认知功能评价者如失明、

7、耳聋；对造影剂（碘海醇）过敏者对造影剂（碘海醇）过敏者对造影剂（碘海醇）过敏者对造影剂（碘海醇）过敏者不能签署同意书。不能签署同意书。不能签署同意书。不能签署同意书。评价认知、脑组织灌注评价认知、脑组织灌注评价认知、脑组织灌注评价认知、脑组织灌注评价认知评价认知病历资料及病史采集病历资料及病史采集 一般情况，危险因素：高血压，糖尿病，一般情况，危险因素：高血压，糖尿病，血脂异常，血脂异常，HCY，吸烟史，饮酒史，吸烟史，饮酒史影像学检查影像学检查神经精神心理量表评估神经精神心理量表评估脑脑CT灌注检查灌注检查统计结果统计结果v计量资料：采用均数士标准差计量资料：采用均数士标准差()表示，两表示

8、两样本符合方差齐性检验的采用样本符合方差齐性检验的采用t检验，组间比较采检验，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以以上数据应用上数据应用SPSS13.0统计软件进行统计分析。统计软件进行统计分析。结结 果果v68例患者完成实验，脱落例患者完成实验，脱落2例，丁苯酞组一例因经例，丁苯酞组一例因经济原因脱失，尼膜同组中一例外出务工失访。济原因脱失，尼膜同组中一例外出务工失访。v安全性分析：在治疗过程中，丁苯酞组中有一例安全性分析：在治疗过程中，丁苯酞组中有一例患者出现烧心症状，坚持服药后症状消失。尼膜患者出现烧心症状，坚持服药后症状消失。尼

9、膜同组中有一例患者出现头晕、血压下降，调整其同组中有一例患者出现头晕、血压下降，调整其正在服用的降压药后不良反应消失。正在服用的降压药后不良反应消失。项目项目空白组（空白组（n=18）治疗组（治疗组（n=25）对照组（对照组（n=25）P值值年龄（岁）年龄（岁）66.618.6767.248.2765.27.750.68性别（男性别（男/女）女）10/814/1116/90.83受教育程度（年）受教育程度（年）6.052.085.82.435.922.490.63高血压（有高血压（有/无）无）10/813/1212/130.81血脂异常数（有血脂异常数（有/无）无）6/128/177/180.

10、92糖尿病（有糖尿病（有/无）无）5/137/185/200.77吸烟（有吸烟（有/无）无）5/136/197/180.94饮酒（有饮酒（有/无）无）4/145/206/190.94动脉粥样斑块数（有动脉粥样斑块数（有/无）无）11/715/1013/120.79同型半胱氨酸（有同型半胱氨酸（有/无）无）4/146/195/200.94MMSE22.781.9922.721.9722.842.050.852MOCA19.281.6719.161.7419.121.780.75侧脑室白质侧脑室白质/深部白质深部白质12/818/915/120.70表表-1：三组治疗前一般情况比较：三组治疗前一般

11、情况比较表表-2：基线：基线MMSE各亚项比较各亚项比较（）分组分组定向力定向力记忆力记忆力注意和计算注意和计算回忆能力回忆能力语言能力语言能力空白组空白组 n=188.281.021.940.423.830.860.780.657.940.64对照组对照组n=258.360.962.080.573.880.780.680.697.840.47治疗组治疗组n=258.200.962.040.543.880.830.760.727.880.60F0.1690.360.0210.130.177P值值0.8440.6990.9790.8790.838表表-3：基线：基线MOCA各亚项比较（各亚项比较

12、分组分组视空间视空间/执行力执行力命名命名注意及计算注意及计算语言语言延迟记忆延迟记忆抽象抽象定向力定向力空白组空白组 n=182.110.582.720.465.220.731.890.471.780.730.500.515.060.64对照组对照组n=252.200.762.840.365.200.711.760.521.600.700.480.505.020.58治疗组治疗组n=252.240.722.840.375.240.661.760.521.560.710.520.515.010.57F0.1780.1690.0210.4230.2940.0380.058P值值0.8380.

13、8450.980.6570.7460.9620.944表表-4：三组治疗前后：三组治疗前后MMSE及及MOCA总分比较（总分比较（）分组分组MMSEMOCA治疗前治疗前治疗后治疗后治疗前治疗前治疗后治疗后空白组空白组 n=1822.781.9923.051.7619.281.6719.561.54对照组对照组n=2522.842.0624.842.4ab19.121.7921.561.98ab治疗组治疗组n=2522.721.9725.282.25ab19.161.7522.042.09ab注：注：a与空白组比较，与空白组比较，P0.05；b与同组治疗前比较，与同组治疗前比较，P0.01。表表

14、5：空白组治疗前后：空白组治疗前后MMSE各亚项评分比较（各亚项评分比较（）时间时间定向力定向力记忆力记忆力注意和计算力注意和计算力回忆能力回忆能力语言能力语言能力治疗前治疗前8.281.021.940.423.830.860.780.657.940.64治疗后治疗后8.221.002.060.643.780.940.830.628.000.59P值值0.5790.1631.0000.3310.332表表-6：空白组治疗前后：空白组治疗前后MOCA各亚项评分比较（各亚项评分比较（）时间时间视空间视空间/执行力执行力命名命名注意及计算注意及计算语言语言延迟记忆延迟记忆抽象抽象定向力定向力治疗前

15、治疗前2.110.582.720.465.220.731.890.471.780.730.500.515.060.64治疗后治疗后2.220.542.780.435.160.791.940.541.830.710.560.625.060.73P值值0.160.330.330.340.580.321.00表表-7：治疗组治疗前后：治疗组治疗前后MMSE各亚项评分比较（各亚项评分比较（）时间时间定向力定向力记忆力记忆力注意和计算力注意和计算力回忆能力回忆能力语言能力语言能力治疗前治疗前8.200.962.040.543.880.830.760.727.880.60治疗后治疗后8.561.042.7

16、60.444.280.791.600.588.160.62P值值0.6030.0010.0020.0010.008表表-8：治疗组治疗前后：治疗组治疗前后MOCA各亚项评分比较（各亚项评分比较（）时间时间视空间视空间/执行执行力力命名命名注意及计算注意及计算语言语言延迟记忆延迟记忆抽象抽象定向力定向力治疗前治疗前2.240.722.840.375.240.661.760.521.560.710.520.515.010.57治疗后治疗后3.240.782.960.205.440.652.040.452.400.820.760.445.160.69P值值0.0000.0830.0290.0050.

17、0000.0110.664表表-9：对照组治疗前后：对照组治疗前后MMSE各亚项评分比较各亚项评分比较()时间时间定向力定向力记忆力记忆力注意和计算力注意和计算力回忆能力回忆能力语言能力语言能力治疗前治疗前8.360.962.080.573.880.780.680.697.840.47治疗后治疗后8.681.072.840.374.120.831.160.758.040.45P值值0.3560.0010.0010.0010.022表表-10：对照组治疗前后：对照组治疗前后MOCA各亚项评分比较各亚项评分比较()时间时间视空间视空间/执行力执行力命名命名注意及计算力注意及计算力语言语言延迟记忆延

18、迟记忆抽象抽象定向力定向力治疗前治疗前2.200.762.840.365.200.711.760.521.600.700.480.505.020.58治疗后治疗后2.920.702.960.205.520.652.240.521.840.620.640.495.400.65P值值0.0000.0830.0030.0010.0310.1030.083表表-11：三组治疗后：三组治疗后MMSE各亚项评分比较各亚项评分比较()注：注：a与空白组比较，与空白组比较，P0.05；b与对照组比较，与对照组比较，P0.05。分组分组定向力定向力记忆力记忆力注意和计算注意和计算回忆能力回忆能力语言能力语言能力

19、空白组空白组n=188.221.002.060.643.780.940.830.628.000.59对照组对照组n=258.681.072.840.37a4.120.831.160.758.040.45治疗组治疗组n=258.561.042.760.44a4.280.791.600.58ab8.160.62表表12：三组治疗后：三组治疗后MOCA各亚项评分比较各亚项评分比较()注：注：a与空白组比较，与空白组比较，P0.05；b与对照组比较，与对照组比较，P0.01。分组分组视空间视空间/执行力执行力命名命名注意及计算注意及计算语言语言延迟记忆延迟记忆抽象抽象定向力定向力空白组空白组n=182

20、220.542.780.435.160.791.940.541.830.710.560.625.060.73对照组对照组n=252.920.70a2.960.205.520.652.240.521.840.620.640.495.400.65治疗组治疗组n=253.240.78a2.960.205.440.652.040.452.400.82ab0.760.445.160.69表表-13：治疗组与对照组灌注成像参数变化比较：治疗组与对照组灌注成像参数变化比较()a示：示：P0.01,差异具有统计学意义差异具有统计学意义时间时间治疗组治疗组对照组对照组MTTCBVCBFMTTCBVCBF治疗前

21、治疗前9.020.831.800.1917.401.479.210.681.770.1917.881.92治疗后治疗后6.370.52a2.210.23a22.112.37a6.610.72a2.190.22a21.932.10aCBF 16.01治治疗疗前前治治疗疗后后CBV 1.87MTT 9.2CBF 20.42CBV 2.13MTT 8.21图图1、丁苯酞治疗前后灌注参数比较、丁苯酞治疗前后灌注参数比较注注:CBF的单位的单位:ml/(100g.min);CBV的单位的单位:mI/100g;MTT的单位的单位:s.vSVD主要分布于皮质下白质及（或）脑室旁周围主要分布于皮质下白质及（或

22、脑室旁周围广泛白质区域。广泛白质区域。v白质病变损害了其连接功能，导致各功能区联络白质病变损害了其连接功能，导致各功能区联络中断，产生神经行为功能障碍。中断，产生神经行为功能障碍。讨讨 论论讨讨 论论v侧脑室周围白质疏松：可能直接破坏了记忆信息侧脑室周围白质疏松：可能直接破坏了记忆信息处理速度及执行功能相关的额叶处理速度及执行功能相关的额叶-皮质下环路。皮质下环路。vSVDSVD患者治疗一月后，丁苯酞及尼莫地平组均有改患者治疗一月后，丁苯酞及尼莫地平组均有改善认知。善认知。MMSEMMSE及及MOCAMOCA亚项分析研究表明，丁苯酞亚项分析研究表明，丁苯酞对对SVDSVD患者认知障碍的改善主

23、要体现在视空间及执患者认知障碍的改善主要体现在视空间及执行力、抽象、注意力及计算力、语言和延迟记忆行力、抽象、注意力及计算力、语言和延迟记忆力等认知域。丁苯酞较尼莫地平对力等认知域。丁苯酞较尼莫地平对SVDSVD源性的认知源性的认知障碍中延迟记忆亚项改善作用更强。障碍中延迟记忆亚项改善作用更强。v从而进一步提示丁苯酞对从而进一步提示丁苯酞对SVD源性的认知障碍的源性的认知障碍的治疗作用。治疗作用。v是否与丁苯酞改善脑灌注有关？是否与丁苯酞改善脑灌注有关？vSVD认知障碍患者中首次采用脑认知障碍患者中首次采用脑CT灌注来评价患灌注来评价患者局部（基底节区层面）血流量的变化，分析数者局部（基底节区

24、层面）血流量的变化，分析数据后发现，丁苯酞可明显的提高脑局部血流量，据后发现，丁苯酞可明显的提高脑局部血流量，这可能与丁苯酞增加缺血区有效灌注微血管数量这可能与丁苯酞增加缺血区有效灌注微血管数量及促进血管新生从而加强该区的血流循环有关。及促进血管新生从而加强该区的血流循环有关。可能是丁苯酞能够改善可能是丁苯酞能够改善SVD患者认知功能的机制患者认知功能的机制之一。之一。v本研究存在一些不足之处，首先：样本偏少，可本研究存在一些不足之处，首先：样本偏少，可能会影响统计结果的准确性；第二：由于样本量能会影响统计结果的准确性；第二：由于样本量有限，未对有限，未对SVD患者的危险因素进行进一步的分患者

25、的危险因素进行进一步的分析；第三：由于费用成本、患者依从性及研究时析；第三：由于费用成本、患者依从性及研究时间所限，间所限，CTPI研究纳入的样本量较少且没设置空研究纳入的样本量较少且没设置空白对照，可能对其结果分析有一定影响；最后就白对照，可能对其结果分析有一定影响；最后就是治疗的观察时间较短，丁苯酞对是治疗的观察时间较短，丁苯酞对SVD认知障碍认知障碍的长期作用尚待明确。的长期作用尚待明确。全全文文结结论论v丁苯酞软胶囊可改善脑小血管病患者的认知功能，丁苯酞软胶囊可改善脑小血管病患者的认知功能，尤其对记忆力、视空间执行能力和计算力的改善尤其对记忆力、视空间执行能力和计算力的改善更为显著，其作用不弱于尼莫地平，甚至对延迟更为显著，其作用不弱于尼莫地平，甚至对延迟记忆认知域的改善优于尼莫地平，且安全无明显记忆认知域的改善优于尼莫地平，且安全无明显不良反应。不良反应。v丁苯酞软胶囊可提高病灶区脑血流量，并可能是丁苯酞软胶囊可提高病灶区脑血流量，并可能是其改善血管性认知障碍的重要机制之一。其改善血管性认知障碍的重要机制之一。