快速康复外科理念.ppt

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1、快速康复外科快速康复外科在骨科围手术期的护理在骨科围手术期的护理骨科及骨关节康复科练幸玲2017.07.09影响影响术后病恢复的因素后病恢复的因素 疼痛疼痛应邀反邀反应/器官功能不全器官功能不全恶心、呕吐、心、呕吐、术后后肠梗阻梗阻低氧血症、睡眠障碍低氧血症、睡眠障碍疲疲劳固定、固定、饥饿引流引流/鼻胃管、限制活鼻胃管、限制活动手手术延延迟恢复恢复 是这样的啦，过一会就好 忍一忍就好了，药用多了有副作用患者：好饿好冷、好痛围手术期体验 他冷 他痛他想吐营养血栓 活动 管道FTS让这些都不是事！目录FTS理念的起源、含理念的起源、含义义骨科围手术期如何实施FTSFTS理念的启示p Fast-tr

2、ack surgery Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery BMJ.2001;322(7284):473-61999年丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet发现开腹乙状结肠切除术后有效镇痛能加快病人恢复，并于2001年率先提出快速康复外科(fast track surgery，FTS)概念。FTS理理念的含念的含义义n快速康复外科快速康复外科(fasttracksurgery FTS)是近年来在欧美国家逐渐兴起并极力推崇一种新的理念，旨对围手术期患者实施的由循证医学证实的优化措施从而有效减少患者心

3、理和身体遭受的创伤应激，实现快速康复。FTS的内涵的内涵nFTS是对传统外科的重要补充与完其内容涉及多学科领域。具体包括：n最新的麻醉方法最新的麻醉方法 n微微创创技技术术 n优优良的良的术术后后镇镇痛痛n术术后早期后早期肠肠内内营营养养n 早期下床活早期下床活动动n积积极康复极康复锻炼锻炼等等FTS的内涵的内涵n 注重注重心理心理护护理理 n不主不主张张行行术术前前肠肠道准道准备备，术术前无前无须严须严格禁食格禁食n 提倡使用多模式的提倡使用多模式的围围手手术术麻醉方式麻醉方式n 避免避免围围手手术术期期过过量量补补液液 n微微创创手手术围术围手手术术期保持体温期保持体温n 不主不主张张常常

4、规规放置引流管、尿管，如放置尽早放置引流管、尿管，如放置尽早移去移去n 超前超前镇镇痛痛 n术术后早期后早期经经口口进进食食 n早期下床活早期下床活动动FTS能能为为骨科骨科术术后患者后患者带带来什么？来什么？快速康复外科的优点快速康复外科的优点 减少减少创伤应创伤应激症激症 提供更好更高效医提供更好更高效医 及并及并发发症症 疗疗技技术术服服务务 促促进进功能功能 缩缩短住院短住院时间时间 早期康复早期康复优点11目录FTS理念的起源、含义骨科骨科围围手手术术期如何期如何实实施施FTSFTS理念的启示ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导FTS实施Guidelines for imple

5、mentation of enhanced recovery protocols-December 20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导FTS实施FTS的的实实施施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期进食早期活动尽早拔管限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术前术中术中术后术后14术前准前准备(一)术前教育

6、n向患者及家属详细讲解并告知快速康复各阶段可能出现的状况及解决方法n鼓励早期下床活动，从而缓解患者的焦虑与抑郁，减轻心理应激反应n教育方式：个人辅导、提供宣传手册、多媒体信息术前准前准备（二）术术前禁食水要求前禁食水要求n建议无胃肠道动力障碍患者术前6h禁食固体饮食，术前2h禁食清流质。n若患者无糖尿病史，推荐手术2h前饮用400ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。np不增加不增加术中反流、中反流、误吸及吸及术后并后并发症症p减减轻术后胰后胰岛素敏感性下降素敏感性下降p减减轻手手术带来的来的应激反激反应17术前准前准备（三）（三）不

7、行不行肠肠道准道准备备nFTS不主张常规行术前肠道准备n骨科患者的手术由于不涉及消化道操作，故对排便正常的患者不另行肠道准备。可于术前12h予开塞露助排大便1次，避免术后腹胀。提倡避免提倡避免严格的机械性格的机械性肠道准道准备增加术中术后补液量增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘增加术后吻合口瘘机械性机械性肠道准道准备病人不适病人不适肠道菌群易位道菌群易位电解解质失衡失衡酸碱失衡酸碱失衡丢失液体失液体过多多19术前准前准备n（四）皮肤准（四）皮肤准备备nFTS要求在术日当天完成皮肤准备皮肤准备距离手术时间越短，越能减少切口感染率n术前不必常规剃毛。有效清洁是术前皮

8、肤准备的关键。不剃毛备皮并不增加术后切口感染率术前准前准备n（五）预防深静脉血栓n所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用术前准前准备（六）（六）预预防性防性应应用抗菌用抗菌药药物物1、FTS方案要求方案要求术术前前30min预预防性使用防性使用抗生素，抗生素，术术后无需后无需长时间长时间使用抗生素。使用抗生素。2、FTS无需常无需常规给规给予麻醉前用予麻醉前用药药，针对针对高度高度紧张紧张患者，手患者，手术术前夜前夜给给予安定，予安定，利于休息利于休息一、一、术前准前准备（七）（七）超前超前镇镇痛痛n超前镇痛是在术前采用镇痛剂预防精神上的疼痛意识，

9、从而降低术后对镇痛剂的需求量，从而减轻患者的应激反应，提高对治疗的满意度。FTS的的实实施施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期进食早期活动尽早拔管限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术前教育禁食要求不行肠道准备预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛术前术前术中术中术后术后24术后操作后操作n（一）（一）术术后后镇镇痛痛nFTS强调多模式止痛包括患者自控镇痛及围手术期局部麻醉药物使用,或不同镇痛药物的联合使用,可以减少阿片类镇痛药的

10、使用n有效的围手术期镇痛是患者早期功能锻炼的前提是减少手术应激反应的有效途径护士在士在术后患者后患者镇痛管理中痛管理中的角色的角色疼痛的疼痛的护理理1、护士应根据患者面部表情及语言描述评估患者疼痛度。2、运用暗示、分散注意力、音乐或药物等方法减轻疼痛。3、良好的镇痛（镇痛泵48h）可以改善患者的焦虑心情，保证患者早期活动和进食。术后操作后操作（二）（二）术术后早期后早期进进食食nFTS提倡术后早期经口进食进饮即术后2小时进水，6小时进流食n可减少患者胃部不适又可增加内脏血流量、刺激肠蠕动、促进肠道功能的恢复、促进切口愈合术后操作后操作（三）（三）术术后早期活后早期活动动与康复与康复训练训练nF

11、TS强调早期下床活动FTS主张关节置换术后第1d下床活动2-4h，第2d为4-6h第3d后为6h以上n能够显著降低术后并发症发生率，加快康复，尽早出院术后操作后操作（四）尽早拔管nFTS理念不推荐常规使用引流管如果必须使用最好在短期内24h拔出nFTS强调术前不需放置尿管若手术时间过长或术中膀胱充盈明显应在麻醉状态下放置尿管，手术结束时即拔出，有效的降低了泌尿系感染30术后操作后操作n（五）（五）术术后后恶恶心、呕吐的治心、呕吐的治疗疗n应避免使用可能引起呕吐的药物n使用副反应少的药物n预防性地使用止吐药如昂丹斯琼、地塞米松等n多模式预防止吐31术后操作后操作n（六）（六）术术后后营营养治养治

12、疗疗n鼓励患者术后开始经口进食n对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。n经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。术后操作后操作（七）期限制液体（七）期限制液体输输入入FTS：术后3天内2000ml/d（包括术后当天）研究表明在维持生命体征正常的情况下减少液体输入量，可减少术后并发症并缩短住院时间，因为盐溶液过多将延缓胃肠功能恢复。护理措施护理措施传统护理组传统护理组快速康复护理组快速康复护理组健康教育告知手术相关知识，减轻焦虑。告知快速康复各阶段可能出现的状况及解决方法术前禁食禁食12h，禁水8h禁食6h,禁水2h;术前晚

13、饮碳水化合物液体800ml,术前2-3h饮400ml肠道准备术前晚灌肠不行肠道准备尿管术后常规放置，术后平均留置3-5d手术开始前放置，手术结束拔除后或术后1-2日拔除术后早期活动自愿活动或在护理人员协助下被动活动鼓励和协助床上早期自主活动，手术后拔出引流管即可下床活动术后早期进食术后6小时才可进食水术后2小时进水，6小时进流食疼痛护理术后疼痛无法忍耐时给予镇痛剂超前镇痛，或定时口服镇痛药目录FTS理念的起源、含义骨科围手术期如何实施FTSFTS理念的理念的应应用启示用启示nFTS的实施目前没有一个固定的模式，任何能减轻患者围手术期应激反应，有助患者康复的治疗方案都可归属FTS范畴。n骨科围手术期患者要经受较大的麻醉及手术创伤疼痛、饥饿等，且下肢深静脉血栓形成等并发症风险较高，术后康复对提高患者生活质量非常关键这些特点决定了快速康复模式在骨科围手术期护理有很大的应用前景，因快速康复外科的新理念值得重视，也是未来骨科围手术期护理发展的趋势与努力方向