急性呼吸困难的诊断和鉴别.ppt

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1、第四章第四章 呼吸困难呼吸困难急诊教研室急诊教研室-曹学锋曹学锋2016-11主要教学内容主要教学内容 呼吸困难的概述呼吸困难的概述 1支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 2 自发性气胸自发性气胸 34 急性左心衰急性左心衰 肺栓塞肺栓塞 56 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 第一节第一节 概概 述述主要教学内容主要教学内容 病因分类病因分类 1 临床特点临床特点 2 鉴别诊断鉴别诊断 34 治疗原则治疗原则 快速评估与处理流程快速评估与处理流程 5 定 义 呼吸困难 呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；客观上患者有力呼吸，呼吸肌和辅助呼吸肌均

2、参与呼吸运动，通气增加，呼吸频率、深度与节律、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变状态。呼吸困难分类呼吸困难分类疾病分类常见疾病肺源性呼吸困难胸廓和肺部上呼吸道疾病咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物支气管及肺部疾病感染性疾病急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ALI），ARDS，肺结核过敏或变态反应性疾病支气管哮喘，过敏性肺炎，热带嗜酸性粒细胞增多症阻塞性病变COPD，弥漫性间质性肺疾病肺血管病变急性肺水肿、肺栓塞胸膜疾病自发性气胸，大量胸腔积液，胸膜炎胸廓及纵隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔气肿，肿瘤心源性呼吸困难急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎

3、心肌病、严重心律失常、先天性心脏病中毒性呼吸困难一氧化碳、有机磷杀虫药等药物中毒及毒蛇咬伤等血液和内分泌系统疾病重度贫血，甲亢危象、糖尿病酮症酸中毒神经精神性呼吸困难严重颅脑病变，如出血、肿瘤、外伤等，癔症异物窒息喉水肿支气管哮喘气道炎症气胸胸腔积液重症肌无力缺氧缺氧呼吸困难（非中枢性）贫血等运输障碍病因分类病因分类肾功能衰竭心源性气体和药物中毒肺水肿氧和障碍肺血管病变肺间质病变气道不畅 临床特点临床特点（1 1）临临 床床 表表 现现 呼吸困难类型呼吸困难类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 混合性呼吸困混合性呼吸困难难潮式呼吸和间歇潮式呼吸和间歇呼吸呼吸体位改

4、变体位改变 端坐呼吸端坐呼吸平卧呼吸平卧呼吸端坐或前倾位症端坐或前倾位症状减轻状减轻 起病方式起病方式 伴随症状伴随症状 起起 病病 方方 式式v一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮一、突然发作：自发性气胸、肺气肿、支气管哮喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症喘、急性左心衰、急性心肌梗死、肺栓塞、癔症v二、夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础二、夜间阵发性：急性左心衰、肺病基础-COPDv三、原发病基础上进行性加重：三、原发病基础上进行性加重：ARDS呼吸困难类型及不同点肺源性呼吸困肺源性呼吸困难难机制机制特征特征常见疾病常见疾病吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难大气道通畅受限大气道通畅受限

5、喉、气管）（喉、气管）吸气相喘鸣明吸气相喘鸣明显（显（三凹征三凹征）上呼吸道炎症、上呼吸道炎症、水肿、异物，肿物压迫呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难段以下支气管通畅段以下支气管通畅受限受限呼气明显延长伴呼呼气明显延长伴呼气相喘鸣气相喘鸣支气管哮喘、支气管哮喘、COPD混合性呼吸困难混合性呼吸困难上述机制上述机制上述两种特征都有上述两种特征都有重症肺炎、肺间质重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔纤维化、大量胸腔积液和气胸积液和气胸特殊呼吸困难类型v潮式呼吸潮式呼吸深快浅慢暂停浅慢肺源性呼吸困难与心源性呼吸困难不同点病史病史支气管哮喘、支气管哮喘、COPD等等 循环系统疾病循环系统疾病发病诱因受凉劳累、

6、激动伴随症状咳嗽、大量粘液痰泡沫痰、粉红色泡沫痰肺部体征单侧或双侧干湿性罗音双城肺底水泡音或者”干肺“心脏体征心率增快心界扩大、奔马律、心脏杂音X线检查肺野清晰、局限性炎症、肺气肿肺淤血、左心增大实验室检查BNP正常BNP明显增高床边心脏超声收缩、舒张功能正常收缩/舒张功能异常不同点不同点肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难心源性心源性呼吸困难呼吸困难临床特点临床特点（2 2）X线胸片线胸片 动脉血气分析动脉血气分析 血常规、生化检查血常规、生化检查 心电图、超声心动图检查心电图、超声心动图检查 肺功能检查肺功能检查 辅辅 助助检检 查查 鉴别诊断鉴别诊断（1 1）器官系统危重症急症非急症肺气道阻塞自

7、发性气胸胸腔积液肺栓塞哮喘肿瘤非心源性肺水肿肺心病肺炎过敏肺炎COPD胸膜炎心脏急性左心衰心包炎先天性心脏病急性心肌梗死心脏瓣膜病心肌病腹部腹膜破裂引起的脓毒症妊娠肠梗阻腹水肥胖鉴别诊断鉴别诊断（2 2）器官系统危重症急症非急症精神性因素高通气综合征、躯体化障碍、恐慌攻击内分泌代谢系统糖尿病酮症酸中毒电解质紊乱甲状腺疾病低血糖症代谢性酸中毒感染、创伤会厌炎肺炎肺炎张力性气胸气胸、血气胸肋骨骨折心包压塞膈撕裂连枷胸血液系统贫血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有机磷杀虫药中毒食物中毒神经-肌肉性损害脑血管意外多发性硬化肌营养不良性侧索硬化颅内占位吉兰-巴雷综合征多肌炎保持呼吸保持呼吸道通畅道通畅 支持

8、疗法支持疗法 纠正缺氧纠正缺氧 病因治疗病因治疗 治疗原则 流程图开放气道清除气道内分泌物及异物依据 可能的病因选择鼻导管或面罩给氧使得Po260mmHg,或SpO2【90%】保持呼吸道通畅 依据可能的病因选择迅速改善症状、纠正缺氧的治疗措施纠正缺氧病因治疗纠正和维持水电解质酸碱平衡紊乱加强心肾等重要器官的功能支持第二节第二节 支气管哮喘支气管哮喘 急性发作急性发作 定 义 支气管哮喘 支气管哮喘：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛而多变的可逆性气流受限，导致反复发作的喘息、气促、胸闷和（或）咳嗽等症状，多在夜间和（或）清晨发作、加剧，

9、多数患者可自行缓解或经治疗缓解。主要内容主要内容 一、病因与诱因一、病因与诱因 二、临床特点二、临床特点 三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 四、治四、治 疗疗 病因及诱因病因及诱因呼吸道感染过敏源，特别是接触猫运动气候：寒冷和干燥、天气变化空气污染服用阿司匹林某些黄色染料围月经期妇女接触有机颗粒：棉花、去污剂、化学刺激物临床特点临床特点喘喘 鸣鸣 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难 病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位 可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 哮鸣音的响亮程度常哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度提示哮喘的严重程度

10、 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)1 1既往病史既往病史 2 2症状与体征症状与体征 3 3排除诊断排除诊断 4 4重度或危重哮喘重度或危重哮喘 支气管哮喘支气管哮喘有哮喘病史突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重氧合指数下降心率120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或45mmHg（一）诊断要点（一）诊断要点 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 过敏性疾病敏性疾病儿童咽喉气管支气管炎儿童咽喉气管支气管炎血管性水血管性水肿儿

11、童气管内异物儿童气管内异物支气管炎支气管炎支原体肺炎支原体肺炎COPD急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征HIV感染和感染和AIDS绦虫感染虫感染二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄毛滴虫病毛滴虫病肺部肺部肿瘤瘤其他需考其他需考虑疾病疾病儿童儿童过敏症敏症结节性多性多动脉炎脉炎儿童毛儿童毛细支气管炎支气管炎结节病病诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断实验室检查实验室检查 胸胸 片片 病情监护病情监护 （三）辅助检查（三）辅助检查 （1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）脉搏氧饱和度监 测 （4）动脉血气分析常显示：“条索状浸 润，双肺过度充气”征象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护 迅速控制迅速

12、控制哮哮 喘喘 22受体激动剂受体激动剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物 给给 氧氧 治治 疗疗 控制哮喘控制哮喘 症症 状状 治治 疗疗糖皮质激素糖皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 茶碱类茶碱类 胃肠道外使用胃肠道外使用肾上腺素能药物肾上腺素能药物 药物治疗药物治疗 第三节第三节 自发性气胸自发性气胸主要内容 概概 述述 1 临床特点临床特点 2 诊断要点诊断要点 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述 无创伤或医源性损伤因素，无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔自行发生的气体进入胸膜腔内内 开放性气胸开放性气胸 闭合性气胸闭合性气胸 张力性气胸张力性气胸 分 类 临床特点临床特点 起病突

13、然，患侧针刺或刀割样疼痛起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛 呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关 恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克 患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失 X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失 临临临临 床床床床 特特特特 点点点点 胸胸 片片正 常左侧胸腔积液右侧气胸诊断要点诊断要点v1既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变v2突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动

14、减弱，叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失v3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法 因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺诊断要点诊断要点 既往病史既往病史 临床表现临床表现 X X线线 1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失 急急 诊诊 处处 理理 胸腔排气胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺

15、水复张后肺水肿处理：肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给给 氧氧 其他治疗其他治疗 急诊处理第四节第四节 急性左心衰急性左心衰主要内容 概概 述述 1 临床特点临床特点 2 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3 急诊处理急诊处理 4概概 述述急性心力衰竭急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征 慢性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿 急性心急性心源性肺源性肺水水 肿肿 心心源源性性休休克克 症状症状 1呼吸困难呼吸困难 （1）端坐呼吸）端坐呼吸 （2）夜间阵发性呼吸）夜间阵发性呼吸困难困难 （3）

16、急性肺水肿）急性肺水肿2交感神经兴奋表现交感神经兴奋表现心力衰竭心力衰竭 体征体征1.两肺湿性啰音和两肺湿性啰音和（或）哮鸣音（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔心尖部有舒张期奔马律、马律、P亢进、心亢进、心率增快率增快3.心衰加重时，可在心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉周围动脉触及交替脉临床特点临床特点辅助检查辅助检查胸部胸部X线检查线检查 漂浮导管漂浮导管 心电图心电图 超声心动图超声心动图 辅助检查辅助检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断急急 性性左心衰左心衰 原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病 突发呼吸困难，呈端坐呼吸 频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音

17、HR100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘急诊处理急诊处理 体位体位 改善氧供，减轻心肌缺血改善氧供，减轻心肌缺血 建立静脉通道建立静脉通道 吗啡吗啡 利尿剂利尿剂 急诊处理急诊处理 血管扩张剂血管扩张剂 氨茶碱氨茶碱 正性肌力药正性肌力药 血流动力学监测血流动力学监测 其他措施其他措施 急性呼吸困难急性呼吸困难处理流程处理流程呼吸困难呼吸困难急性肺水肿急性肺水肿治疗流程治疗流程 急性呼吸困难处理流程图急性呼吸困难处理流程图 急性肺水肿处理流程图急性肺水肿处理流程图 第五节第五节 肺栓塞肺栓塞主要教学内容一一概述概述 二二临床特点临床特点 三三诊断要点诊

18、断要点 四四急诊处理原则急诊处理原则肺栓塞病理肺栓塞病理概 述 常见病因常见病因 1血栓 2其他栓子 肺肺 栓栓 塞塞常见诱因常见诱因 1血流淤滞 2静脉管壁损伤 3高凝状态肺栓塞肺栓塞(PE)(PE)的高危因素的高危因素临床特点临床特点 临床症状临床症状不能解释的呼吸困难胸 痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞肺栓塞体征体征R20次/minHR100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常 非特异性容易误诊肺栓塞 存在危险存在危险因素因素肺动脉造影肺动脉造影 “金标准金标准”临床表现临床表现血浆血浆D-二聚体二聚体低于低于500g

19、/L 则排除诊断则排除诊断肺栓塞诊断骨折术后咯血骨折术后咯血胸片胸片 CT肺动脉造影肺动脉造影胸胸闷闷伴伴有有下下肢肢肿肿痛痛（一一）肺动脉造影肺动脉造影胸胸闷闷伴伴有有下下肢肢肿肿痛痛（二二）肺灌注显像肺灌注显像可疑急性肺栓塞的诊断流程 影像学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素诊断流程图 可疑急性肺栓塞诊断流程图可疑急性肺栓塞诊断流程图 溶栓溶栓治疗治疗一般处理一般处理抗凝抗凝治疗治疗其他治疗其他治疗 治疗原则第六节第六节 急性呼吸急性呼吸 窘迫综合征窘迫综合征 主要内容主要内容概述概述 1临床特点临床特点 2诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 3治疗治疗 4概概 述述（1 1）v急性呼吸窘迫综合

20、征（急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是在严重感染、休）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。v临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变。现为非均一性的渗出性病变。概概 述述（2 2）ALIALI急性肺

21、损伤急性肺损伤ALI（acute lung injury）ARDS早期阶段早期阶段与与ARDS有程度上的有程度上的区别区别感染感染高危因素高危因素主要死因主要死因病生理肺泡上皮和肺毛肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透细血管内皮通透性增加性增加非心源性肺水肿非心源性肺水肿ARDS的病理改变的病理改变肺泡通气与血流比例失调模式图导致ARDS的原因临床特点起病急，起病急，伤后伤后12 48 h 小时内发病小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音急性期双肺可闻及湿罗啰音 早期以肺间质病变为主早期以肺间质病变为主无心功能不全证据无心功能不全证据临床临床临床临床特征

22、特征特征特征临床特点临床特点v（一）临床表现（一）临床表现 1 1早期为原发病的临床表现早期为原发病的临床表现 2 2主要表现主要表现 （1 1）急性起病，在直接或间接肺损伤后）急性起病，在直接或间接肺损伤后121248 h 48 h 小时内发病小时内发病 （2 2）常规吸氧后低氧血症难以纠正）常规吸氧后低氧血症难以纠正 （3 3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低减低 （4 4）早期病变以间质性为主，）早期病变以间质性为主，X X 线胸片常无明显改变。病情进展线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变后，可出现肺

23、内实变 （5 5）无心功能不全证据）无心功能不全证据ALI/ARDS相关疾病或危险因素相关疾病或危险因素 X线胸片临床特点临床特点v（二）（二）胸部胸部CT检查改变检查改变临床特点临床特点v（三）肺活检和支气管肺泡灌洗（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术引导下肺活检技术 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(1)(1)急性起病急性起病 氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)200 肺动脉楔压肺动脉楔压18mmHg X线胸片线胸片显示双肺均有斑片状阴影显示双肺均有斑片状阴影 PaO2/FiO2300且满足且满足上述其他标准上述其他标准,可诊断可诊断ALI19941994年欧年欧美联席会美联席会议提出的议提出的诊断标准诊断标准诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断(2)(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS治治 疗疗 机械通气支持机械通气支持氧疗氧疗糖皮质激素糖皮质激素肺外器官功能肺外器官功能支持和营养支持支持和营养支持合理的补液合理的补液治疗原发病治疗原发病治治 疗疗