电梯使用登记申请表.doc

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1、电梯 使用登记一次性告知书项目名称电梯审批服务类型行政许可审批服务依据特种设备安全监察条例第二十五条, 特种设备注册登记与使用管理规则,电梯使用管理与维护保养规则审批服务程序申请-受理-审查-发证申报材料1.组织机构代码证或者电梯产权所有者（指个人拥有）身份证（复印件1份）；2.特种设备使用注册登记表（加盖使用单位公章）；3.安装监督检验报告；4.使用单位与维保单位签订的维保合同（原件）；5.电梯安全管理人员，电梯司机（注）等与电梯相关的特种设备作业人员证书（复印件）；6.安全管理制度目录；注：医院提供患者使用的电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯，应

2、提供电梯作业人员证。承诺时限15个工作日受理单位三明市质量技术监督局受理地址三明市行政服务中心受理电话8263044投诉电话8288888电梯使用登记申请表使用登记证编号： 设备注册代码：使用单位名称（公章）安全管理人员联系电话产权单位名称产权单位地址产权单位负责人联系电话组织机构代码单位内编号单位内使用地点投入使用日期设备类别设备型号设备名称设备代码制造单位名称组织机构代码制造许可证编号产品出厂编号制造日期安装监检机构名称组织机构代码许可证编号维修保养单位名称维保单位代码许可证编号维保周期（周）大修周期（月）维保联系人联系电话设备主要性能参数运行速度（m/s）额定载荷(Kg)电梯层数电梯站数

3、电梯门数提升高度（m）曳引机型号曳引机出厂编号电动机型号电动机出厂编号控制屏型号控制屏出厂编号限速器型号限速器出厂编号扶梯倾斜角（）梯级宽度（m）防爆等级防爆形式机房高（cm）机房长（cm）机房宽（cm）机房形式轿箱长（cm）轿箱宽（cm）轿箱高（cm）门型式平衡系数拖动方式曳引绳绕绳方式曳引系数安全钳编号安全钳型号补偿方式底坑深度（cm）额定电压额定电流顶层高度（cm）电动机功率对重导轨型式对重块数量缓冲器编号设备新旧状况定期检验机构名称许可证编号检验类别检验日期检验结论检验报告编号下次检验日期受理人员受理时间审核人员审核时间本表一式两份，申请单位和登记机关各持一份申请单位基本信息使用登记证号码： 注册代码： 使用单位（盖章）详细地址县（市、区） 乡（镇、街道） 村（社区）组织机构代码邮政编码EMail传真经济类型所属行业法定代表人联系电话安全管理部门联系电话安全管理人员联系电话经办人经办人电话填表日期备注