2022年区预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播项目工作督导与质量控制实施方案.doc

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1、欢迎阅读2022年*区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作督导与质量控制施行方案2022年*区预防艾滋病、梅毒和乙肝 母婴传播工程工作督导与质量控制施行方案 为进一步落实*区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作施行方案，严格按照我区工程工作流程标准开展工作，进步我区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作质量，为感染孕产妇提供综合防治效劳，最大程度地减少艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播，特制定*区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作督导与质量控制施行方案。 一、督导质控要求 1.区卫健局负责领导协调及组织施行工作，区妇计中心为工程的主要负责单位，并每季度至少对工程工作进展督导一次。 2.工程办公室每

2、半年对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作进展一次绩效考核。 3.工程办公室每半年对医疗保健机构预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作进展一次质量控制。 4.各医疗卫生单位每月对预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作进展一次自查。 二、督导质控指标 1.孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率分别到达95%以上，孕期检测率到达85%以上。 2.艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例到达90%以上；孕产妇承受其他相关检测的比例达70%；住院分娩 率达90%；所生儿童人工喂养的比例达90%。 3.梅毒感染孕产妇及所生儿童承受诊疗的比例到达85%以上。 4.乙肝感染孕产妇所生新生儿承受乙肝免疫球蛋白注

3、射的比例到达95%以上。 5.提供相应效劳的人员含区、乡培训覆盖率到达90%以上。 三、督导质控内容 一组织管理 1.管理组织健全，成立重大妇幼工程办公室，至少2名专职人员，成立辖区内工程工作领导小组和技术指导小组，主要领导为第一责任人，并定期开展质控和自查。 2.将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作纳入重要议事日程和绩效考核内容。 3.建立协作机制，明确各部门科室职责，建立部门科室协作机制。 2.各医疗机构有关个案登记表上报要专人报送，报告和保存过程中注意保护病人隐私，严禁泄密。 3.各医疗机构应对本单位数据信息的及时性、完好性与准确性进展核查，对相关报表中的错误信息进展修订，减少错报、

4、重报和漏报，进步数据信息质量。 4.各医疗机构应每月核查本单位报表及个案卡，对本单位门诊、病房、化验室等科室艾滋病、梅毒和乙肝检测数及阳性病例数进展核对，做好质量控制，防止错漏报的发生。 三工程施行情况 1.标准预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作的开展，根据方案要求，建立机构内预防艾滋、梅毒和乙肝母婴传播工程工作形式和流程。 2.各医疗机构要开展孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝免费检测、咨询效劳。对首次建卡的孕产妇免费提供艾滋病、梅毒和乙肝相关检测效劳，检测报告要及时，根据检测结果提供针对性的咨询和干预效劳。 3.各医疗机构对孕期未能获得艾滋病、梅毒和乙肝相关检测的临产孕妇，医疗机构要提供快速检测

5、效劳，确保及时获取检测报告，根据结果提供相关咨询和干预效劳。 4.各医疗机构门诊、病房、检验科相关检测登记完好、标准。 5.按照施行方案要求，为艾滋病、梅毒感染孕产妇提供药物治疗、适宜的平安助产和所生婴儿药物治疗、随访等干预措施。感染孕产妇个案信息、病历和随访记录详细、标准，提供保密效劳。 6.按照施行方案要求为乙肝外表抗原阳性孕产妇所生儿童提供在其出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白的干预措施。签订知情同意书，标准存档。如有特殊情况超过24小时注射或未注射的需有详细的情况说明，并有产科主任及分管领导签名。 附件：*区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工程工作质量控制标准 *市*区妇幼保健方案生育效

6、劳中心 2022年3月19日 附件： *区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作质量控制标准 质控单位： 质控日期： 得分： 质控指标 考核标准 标准分 考核方法 扣分原因 得分 一组织管理(25分) 1、工程管理组织健全，主要领导为第一责任人，将工作列入重要议事日程和绩效考核内容。 5 查阅相关文件资料，无管理组织不得分，第一责任人不符合要求扣0.5分。未列入绩效考核内容不得分，考核时不兑现扣0.5分。 2、明确各部门职责，建立各部门协作机制。 5 查看相关记录。未建立协作机制不得分以文件或会议纪要为准，各部门配合不好扣0.5分。 3、逐级制订辖区工程施行方案、绩效考核方案、质控方案。明确考核方

7、法、考核指标体系、效劳数量和质量考核标准、考核结果应用。 5 查阅相关文件资料。无施行方案不得分，缺一种方案扣1分，有一个方案内容不符合工程要求扣0.5分，施行方案中无年度工作方案扣0.5分。 4、制订重大妇幼卫生效劳工程资金详细管理方法，或在工程施行方案中有明确的专项资金管理规定。 5 查看相关文件。无资金管理方法不得分，缺一个工程的资金管理方法扣1分。 5、成立工程管理办公室，并有专人负责至少2人工程工作。 3 现场查看，查看相关资料和记录。无工程管理办公室不得分，工程办无专人负责扣1分，工程办人数少于2人扣1分，工程办工作不力扣1分。 6、成立工程技术指导组，并开展相关活动。 2 无工程

8、技术指导不得分；技术指导组未开展相关活动、未发挥作用扣0.5分。 二信息管理20分 7、定期开展质控活动。 2 查看相关文件资料。未开展质控不得分，有一个工程未开展质控扣0.5分。 8、区重大妇幼卫生工程办公室每季度对工程工作督导1次，医疗机构每季度自评1次。 3 查看相关资料。未开展督导不得分；医疗机构未开展自评扣1分，督导少一次扣0.5分，扣完为止。 9、对确诊艾滋病、梅毒感染孕产妇进展传染病信息报告 5 查阅相关资料，将产检门诊、产科住院部所有HIV、梅毒检测阳性个案列表与感染孕产妇登记卡进展核对。每漏报一例扣2分，登记卡每漏填1项扣0.5分，扣完为止 10报表完好性,一致性 5 查阅报

9、表，每发现一处漏项扣1分, 核对个案数据和报表。每发现一处不一致扣1分 11、艾滋病、梅毒个案卡填写标准。 3 查阅个案卡，填写不标准不得分，错漏项有一项扣0.5分，扣完为止。 12、相关医疗卫活力构免费提供艾滋病、梅毒和乙肝筛查检测和母婴阻断效劳。 三工程 效劳情况及考核指标40分 13、预防艾滋病、梅毒及乙肝母婴传播效劳的专业技术人员培训覆盖率分别到达90%以上 5 查阅相关培训资料。未培训不得分，资料不全扣1分，培训覆盖率每下降5个百分点扣0.5 分。 14、将艾梅乙筛查纳入产检工程，主动、尽早为孕产妇提供检测效劳，孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率分别到达95%以上，孕期检测率85%以上。

10、 10 查阅相关资料。抽查考核医疗机构本年度某一月的门诊、产房、检验等记录，发现1项检查未做扣2分，1项未在首次产检时检测扣1分，扣完为止。检测率小于85%不得分。 15、可以及时反应结果。筛查阳性病例确诊送检及时，告知合理。 5 查阅相关资料、现场询问，酌情扣分。 16、免费、及时、标准应用抗病毒药物，艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物应用比例达90%以上。 5 艾滋病感染孕产妇应尽快开场口服抗病毒药物；婴儿在出生后应在6-12小时内开场服抗病毒药物；抽查考核医疗机构年度发现的艾滋病个案信息相关病历和随访记录。小于90%不得分。 17、艾滋病孕妇所生儿童人工喂养的比例达 5 指导分娩后采用人工喂养，防止母乳喂养预防母婴传播。 90%。 抽查考核医疗机构年度发现的艾滋病个案信息相关病历和随访记录。小于90%不得分。 18、为梅毒感染孕产妇提供标准诊疗效劳；为需要进展预防性治疗的儿童提供预防性治疗效劳；梅毒感染孕产妇及所生儿童承受标准诊疗比例到达85%以上。 5 抽查考核医疗机构年度发现的梅毒个案信息的相关病历和随访记录，免费用药登记表，比例每下降5个百分点扣0.5分。 19、乙肝外表抗原阳性孕产妇所生新生儿注射乙肝免疫球蛋白的比例到达95%。 5 抽查考核医疗机构本年度某1个月的乙肝免疫球蛋白注射登记等记录。注射比例小于95%不得分。 被考核单位负责人签字： 考核人签名：