内蒙古自治区医疗保障局第三方机构协助开展基金监管管理办法-全文及解读.docx

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1、内蒙古自治区医疗保障局第三方机构协助开展基金监管管理办法第一章总则第一条为加强对自治区医疗保障基金监管第三方机构的监督管理,规范第三方服务行为，根据医疗保障基金使用监督管理条例和国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发202020号）等要求，结合自治区实际，制定本办法。第二条医疗保障行政部门负责制定对第三方机构管理的相关政策和技术要求，对提供服务的第三方机构进行日常监督管理，并通过现场检查、抽查核查、考核评价等方式对第三方机构的落实情况进行评估。第三条医疗保障行政部门引入第三方机构协助开展医疗保障基金监管,适用本办法。第四条对第三方机构的管理遵循依法依规、行业自律、社

2、会监督的原则。第二章第三方机构的引入第五条本办法所称第三方机构,是指通过政府购买服务的方式引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，推行按服务绩效付费，提升监管的专业性、精准性、效益性。第六条与第三方机构依法签订委托服务合同，明确委托事项、责任义务、权责边界、保密义务、考核标准、相互监督制约措施及双方履行责任所需条件，并设立违约责任追究、仲裁调解及赔偿补偿机制。第七条医疗保障行政部门不得违规指定或推荐第三方机构;不得违规参与第三方机构组织的医保基金监管方面的各类评审。第八条第三方机构应具有符合医保基金监管的相关知识库和医疗、法律、审计、保险等领域的技术专家，

3、具备相关工作经验等条件，内部管理和监督制度健全完善，能提供服务所必需的设施。应具有独立承担民事责任的能力，具备相关行业资质和良好的信用记录。第九条第三方机构应在网络平台及服务场所明显位置公开机构基本情况、资质能力、信用信息和业务信息,包括受表彰和受处罚信息、服务标准、服务期限、服务质量、违约责任等信息，主动接受社会监督。第十条第三方机构从业人员应当依法取得资格资质,严格按照资格资质许可的从业范围、从业类型、从业内容、从业等级开展服务。执行回避制度，无利益冲突。第四章第三方机构的职责第十一条第三方机构应当严格落实医疗保障法律法规规章要求,严格遵守国家和自治区相关技术标准、业务规范，科学、独立、客

4、观、公正开展服务。第十二条第三方机构提供医保基金监管服务应当坚持问题导向、目标导向、任务导向，选择最佳可行、成熟可靠的专业技术。第十三条按照谁出具谁负责、谁签字谁负责要求，第三方机构应当建立健全质量控制、审核管理制度，对所出具的具有证明作用的数据、结果、结论的真实性、准确性负责，对所提供的服务质量负责。第十四条第三方机构应当严格遵守国家保密规定和委托合同中约定的保密义务。第十五条第三方机构开展医保基金监管服务不受任何组织及个人的干扰影响。第三方机构可以书面、视频等形式如实记录干预信息，并及时向医疗保障行政部门举报。第十六条医疗保障行政部门建立医保数据安全共享机制,第三方机构在授权范围内按照最小

5、必需原则申请和使用医保数据,用后及时交回或在医保部门监督下销毁。第六章对第三方机构的监督第十七条医疗保障行政部门通过统计调查、投诉受理、审核年度报告、核查资质认定信息等方式加强对第三方机构的监督。第十八条对存在违法违规行为的第三方机构，医疗保障部门应当及时解除合同协议，并将其违法违规、失信等信息及时向有关部门报告。第十九条公民、法人和其他组织有权对第三方机构进行监督，发现第三方机构及其从业人员有违反医疗保障法律法规、行业规范或有关规定要求的，可以通过信函、“12345热线或各级医疗保障局官方网站等渠道进行举报、投诉。第七章对第三方机构的检查第二十条医疗保障行政部门全程参与检查并实时纠正偏差,组

6、织开展数据交叉核验，按一定比例抽取已完成项目的原始资料，进行核查。第二十一条医疗保障行政部门从实效、质量、合规等维度进行评估，重点关注证据完备情况及保密协议遵守情况等，根据评估结果进行处理，如费用扣减、信用联动及法律责任追溯等。第二十二条第三方机构应按照有关法律法规和标准及合同要求,承担相应的法律责任和合同约定的责任。不得借医疗保障部门名义私自开展监督检查及在监督检查中推销产品。第二十三条第三方机构及其工作人员存在违反诚信行为的,依照有关规定进行处理。第九章附则第二十四条本办法由自治区医疗保障局负责解释。第二十五条本办法自印发之日起施行。【文字解读】内蒙古自治区医疗保障局第三方机构协助开展基金

7、监管管理办法政策解读为加强医疗保障基金监管，提升基金使用效率和安全水平，制定内蒙古自治区医疗保障局第三方机构协助开展基金监管管理办法（以下简称办法），现就政策背景、主要内容及关键要点解读如下：一、政策背景与依据医保基金是人民群众的救命钱，但近年来骗保、滥用基金等问题频发。传统监管模式存在专业化不足、技术手段有限等短板,引入第三方机构参与监管,可借助其专业能力、技术优势及独立性，提升监管效能。依据医疗保障基金使用监督管理条例国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见（国办发202020号）等文件要求，结合自治区实际制定的本办法，实现对第三方机构参与医保基金监管行为的规范，构建政府

8、主导、社会协同、技术支撑、法治保障的监管体系，确保基金安全高效运行。二、主要内容办法共九章二十五条，涵盖第三方机构的引入、资质要求、职责、权利、监督、检查及追责问责等内容：L规范引入流程。通过公开招标或政府购买服务方式择优选择第三方机构，签订合同明确权责边界、保密义务、考核标准及违约责任。严禁医保系统工作人员指定或推荐第三方机构，确保公平公正。2 .明确资质要求。第三方机构需具备医疗、法律、审计等领域的技术专家及相关资质，信用记录良好。须公开机构资质、信用信息及服务标准，接受社会监督。3 .强化职责义务。要求第三方机构独立、客观、公正开展服务，对出具的结果负责。执行回避制度，避免利益冲突；严格

9、遵守保密规定。4 .保障合法权利。第三方机构有权拒绝干预，可记录并举报外部干扰行为。在授权范围内合规使用医保数据，用后及时销毁或交回。5 .严格监督管理。医保部门通过抽查、年度报告核查、投诉处理等方式加强监督。建立信用评价机制，对违法违规行为依法追责并公开失信信息。6明确检查评估。全程参与检查并实时纠正偏差，开展数据交叉核验，抽取原始资料核查。从实效、质量、合规等维度进行评估，根据评估结果进行处理相应处理。7,完善追责机制。对违反法律法规或合同约定的第三方机构，追究法律责任及违约责任。严禁借医保部门名义私自查检或推销产品。三、关键点解读L第三方机构的定义与范围。办法明确第三方机构包括信息技术服

10、务机构、会计师事务所、商业保险机构等专业机构，覆盖审计、法律、技术等多领域，形成多元化监管合力。2 .引入程序的公平性。通过政府购买服务的方式引入，避免暗箱操作；合同条款全面涵盖服务内容与责任边界，防范推诿扯皮。3 .独立性保障措施。第三方机构可记录干预行为并向有关部门举报，确保监管不受干扰。执行回避制度，杜绝利益关联。4 .数据安全与保密义务。第三方机构仅能按最小必需原则使用医保数据，用后需及时销毁或在监督下交回，防止数据泄露风险。5,社会监督机制。公众可通过信函、12345热线、官网等渠道举报第三方机构的违规行为，形成政府+社会双重监督网络。四、保障措施L信息公开透明。第三方机构需主动公开资质、信用及服务信息，便于公众监督。5 .动态考核评价。医保部门定期评估第三方机构服务质量,建立能进能出的动态管理机制。6 信用联合惩戒。将失信信息纳入信用体系，形成一处失信、处处受限的约束力。