医疗保障“十五五”规划.docx

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1、医疗保障“十五五”规划“十五五”时期是我国全面建成小康社会后的巩固期,是“两个一百年”奋斗目标的历史交汇期，是市、区高质量转型发展的关键期。面对新时代、新形势、新要求，要坚持以保障人民健康为中心，以体制机制改革创新为动力,深入贯彻落实国家、省、市政策，不断完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、公平可持续的医疗保障体系，全面推动区医疗保障事业高质量发展，全力提升人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感。一、“十四五”期间区医疗保障事业发展情况“十四五”时期特别是党的二十大以来，在区委、区政府的坚强领导下，区医疗保障部门以夯实民生工程为基础，以强化医疗保障为抓手，巩固完善全民基本医疗保

2、障体系建设，加大基金监管力度，推进医药价格与集中采购管理，落实“两病”门诊保障政策，承接职工医保经办业务，持续深化“放管服效”改革，不断提高经办服务能力,全区医疗保障事业发展取得了显著成效。打造“为民医保”党建品牌。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实习近平总书记视察重要讲话重要指示精神，强化学习意识，筑牢知识堡垒。以政治建设为统领，积极开展党建品牌创建，主动发挥党员模范带头作用。设立“廉”字专栏，落实省医疗保障局“十不准”规定，开展“作风纪律整顿月”活动，时刻警示党员干部一心为民，清正廉洁，切实提升医保系统工作作风。深入推进医保体制改革。按照区委、区

3、政府机构改革工作部署，区医疗保障局于2019年2月23日正式挂牌成立。2020年4月9日成立下属事业单位区医疗保险服务中心，建立统一的城乡居民基本医疗保险，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益。基本理顺了医保管理体制，实现了医疗保障、医疗救助、药品医疗服务价格、药品耗材集中采购、医保范围内医疗服务行为监管等职责的统一行使，有效推动了“三医联动”，为不断满足人民群众日益增长的医疗保障和健康福祉需求提供了制度保障。在全市城六区率先承接职工医保经办业务。深化“放管服效”改革，2020年5月正式开始承接职工医保经办业务，共承接职工医疗保险参保企业11060家、机关事业单位387家，更加强化医保的服务职

4、能。截止2020年底累计已办理企业新开户、人员增减变动、核定参保基数等职工医保业务5.1万件，方便了企业就近办理，有效促进了优化营商环境。提升医疗救助工作效率。将医疗救助审批时间由3个月缩短为1个月，及时将救助金发放到困难群众手中，减轻经济负担。同时，我区已开展“一站式”即时结算服务定点医院18所，方便低保、五保等重点救助人群在医院就诊后直接得到救助。2019年-2020年医疗救助4139人次，支出救助金额944.82万元。其中“一站式”结算404人次,支出医疗救助金85.14万元；手工救助结算739人次，支出救助金789.04万元；资助重点救助对象参加居民医保2996人，救助金额70.64万

5、元。强化医疗保障服务。积极推行新生儿出生当年免费参保登记政策，依托社区卫生服务站成立了参保登记服务站,方便流动人口参保。2020年全区城乡居民医保参保40.97万人，全区医保覆盖面稳步提升。对医疗保障政务服务事项进行了全面梳理，形成医保服务事项清单25项，编制区医保办事指南，健全完善医保服务体系。积极推进事权下放工作，将居民参保登记、新生儿非缴费期参保登记、诊疗手册补办和手工报销材料初审4个服务事项下放各街乡，实现在家门口办理医保参保和报销，让群众少跑路、好办事。扩大医保受益面。积极开展2020年全区20件民生实事之“扩大医保受益面，糖尿病、高血压门诊用药纳入医保报销范围，减轻两病患者费用负担

6、已将57种常用降糖药、74种常用降压药纳入医保报销范围，“两病”就诊10522人次，医保统筹支付71.16万元，有效减轻了糖尿病、高血压患者长期用药经济负担。2019年-2020年区城乡居民基本医疗保险待遇累计支出21452.48万元，为广大参保居民提供有力的医疗保障。积极推进药品价格管理。执行国家、省、市药品耗材集中采购和使用政策，根据全省“一个平台、上下联动、互相衔接”的采购原则，落实公立医疗机构药品、医用耗材网上阳光采购和限价采购措施。20192020年向医疗机构分批次拨付药品集中采购预付款5次，共计120.84万元，帮助医院加快药品采购周转速度。组织区内医疗机构参加国家、省、市各级

7、各类药品耗材集中带量采购共计9批次,已有31家医疗机构签订集中采购合同530余件，实现集采药品平均降价幅度超50%,使广大群众共享医保改革红利。深入开展医保基金监管。在加强医保服务协议管理的基础上，规范定点机构日常监管、专项检查、半年考核、全年考核及举报稽核的工作制度和管理流程。充分利用“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月，走上街头、深入医院开展医保政策和反“欺诈骗保”宣传，发放宣传资料5万余份。与区卫体局、市场监管局、公安局联合开展打击欺诈骗保专项行动，共组织40余次联合检查，共检查乡村两级医疗机构72家、高校医院2家、定点医院27家、定点药店59家、诊所41家，实现了监管对象现场检查1

8、00%全覆盖。处理定点医药机构116家，累计追回医保基金并处违约金共24.69万元。通过规范医药机构服务行为，使定点医药机构的管理步入了法治化、规范化的轨道,保障了参保人员合法权益，维护了医保基金运行安全。虽然全区医疗保障工作取得了积极成效，但也要清醒认识到，随着新时代人民群众对健康福祉的美好需求日益增长，医疗保障领域发展不平衡不充分的问题逐步显现，医疗保障事业发展存在的问题和短板依然突出。医保制度规范化还需提高。医保政策呈现碎片化，医疗保障制度还需要进一步完善，有限的医保基金与无限的医疗保障需求之间的矛盾日益凸显，多层次医保体系还有待继续优化，医保制度规范化、公平性和可持续性还需要提高。经办

9、服务能力仍然不足。经办服务体系不完善，创新意识还不够，主动延伸服务群众的意识不强，医保服务精细化还不够，不同群体针对性措施不足，人民群众对医疗保障多样化的需求没有得到满足。医保队伍建设存在差距。医学专业人才缺乏，业务人员对政策法规、理论知识、业务知识掌握不够系统，服务质量和监管力度与新时代医疗保障事业发展的需求相比存在差距。基金安全监管形势严峻。基金监管法律法规体系不完善，监管对象数量多，分布范围广，监管手段落后，经费保障不足，专业医学人才缺乏，依法行政培训与工作实践结合不足，监管力量薄弱。二、面临的形势和机遇“十五五”时期是省“转型出雏形”的发展关键期，是市和区高质量转型发展的重要时期，也是

10、医疗保障工作创新发展、提档增速的有利时期。医疗保障事业面临的发展机遇体现为：医疗保障事业在经济社会发展全局中的地位愈发突出。习近平新时代中国特色社会主义思想突出强调坚持以人民为中心，为医疗保障事业的发展提供了根本遵循。2020年3月，中共中央、国务院出台关于深化医疗保障制度改革的意见，对深化医疗保障制度改革提出指导性意见。党的十九大报告提出要完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度。十九届五中全会明确要求“十五五”期间要健全多层次社会保障体系，健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次社会保障体系。医疗保障工作已成为经济社会发展极为重要的一个环节。医保工作在推动“三医联动”中的作

11、用更加重要。国家和我省关于深化医疗保障制度改革的意见出台，对深化医疗保障制度改革提出指导性意见，医疗保障制度体系正朝着成熟定型迈进。从医疗保障局的主要职责来看，其中很重要的一条就是推进医疗、医保、医药“三医联动”改革。医保将通过在医疗资源配置、医改利益调节、医疗服务成本控制、医改创新驱动中的带动作用，更好地联动其他“两医”，更好保障人民群众就医需求。医疗保障事业的发展空间更加广阔。我国主要社会矛盾的变化，以及全面建成小康社会后对美好生活的追求激发了多层次、多样化的健康需求。作为省会城市，区作为“三晋第一区“，随着经济的发展，人民群众的健康需求标准更高、范围更广，这为区医疗保障事业的发展创造了更

12、为广阔的发展空间。面对机遇和挑战，我们要坚持党对医疗保障工作的领导，自觉服从服务于党和政府中心工作和改革发展稳定大局，紧紧围绕巩固全面建成小康社会、基本实现现代化，有效发挥医疗保障工作在医改中的基础性、引导性作用，推进全区医疗保障能力和水平全面提升。三、总体思路和具体要求（一）总体思路坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记有关医疗保障的重要批示精神，坚持人民至上、生命至上，以体制机制改革创新为动力，以着力提升全区人民群众在医疗保障领域的获得感、幸福感、安全感为目标，全力推进“145”医疗保障建设工程，即“围绕一个中心（党建引领医保改革）、坚持四个原则（坚持服务优先、

13、协同创新、稳健持续、主动作为）、建设五大医保（建设公平医保、共享医保、高效医保、智慧医保、法治医保），坚定不移推动医保高质量发展，为广大人民群众提供更加优质、便捷、高效的医疗保障服务。（二）具体要求1 .围绕“一个中心”以“党建引领医保改革”为中心，充分发挥党建引领作用，全力推进医疗保障改革。加强党的政治建设。牢固树立“四个意识”坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，深化党史教育，毫不动摇坚持党的全面领导。深入贯彻落实中国共产党党组工作条例，在党的领导下着力推进医疗保障深化改革创新。发挥党员模范作用。医保改革已进入“深水区”，前进路上压力巨大，要大力弘扬担当精神，发挥党员先锋模范作用，顶住压

14、力，推进改革。切实加强党风廉政建设，严格履行党风廉政建设主体责任,推进国家医保局党风建设工作，落实省医保局“十不准”规定，层层压实廉政建设责任。2,坚持“四个原则”坚持服务优先。一切以人民为中心，时刻把人民群众放在第一位，将“人民至上、生命至上”理念融入医疗保障工作全过程，切实强化行风建设，为群众提供更加优质满意的医疗保障服务。坚持协同创新。增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，加强部门间沟通协调，建立完善医保参保、基金监管等方面的部门联动机制，运用新理念、新机制、新方式、新技术提升医保治理能力和水平。坚持稳健持续。坚持应保尽保、保障基本，推动全民参保，基本医疗保障依法覆盖全民

15、加强基金监管执法，依法打击欺诈骗保，促进公平、筑牢底线，强化制度公平,保障可持续发展。坚持主动作为。树立“发展排头兵”“改革桥头堡”意识，坚持高质量高标准发展，主动作为、积极进取，推进医保各项工作走在全市前列。3 .建设“五大医保”落实全市医保系统整体规划，实现多层次医保衔接有序，筹资待遇更加公平，医保经办服务能力全面提升，推进医保管理服务现代化，跨省异地就医直接结算服务更加便捷，建立完善医保基金长效监管机制，建立科学有效的经办服务体系，大力推进医保智能化网厅服务，积极促进医保经办服务向基层下沉，实现医保服务“就近办”“网上办”“掌上办”，为广大参保群众、参保企事业单位提供更加便捷、更加优质

16、更加智能化的医疗保障服务。公平医保。推进筹资待遇更加公平，人群、地区差距持续缩小。医疗保障经办服务体系更加完善，可及性显著提升。各类人群医保关系有序转移接续，医保与医疗、医药“三医”良性互动的新局面基本形成。共享医保。全民医保覆盖水平和质量稳中有升，持续推进全民医保。医疗保障各项待遇政策持续完善，严格落实医保待遇清单制度。住院费用报销比例保持稳定，门诊共济保障能力明显提升，医疗救助托底保障功能持续增强。高效医保。医保对医药服务资源的引导配置功能更加强化。全面推行医保支付方式改革，基金运行绩效不断提升。医保基金结余合理、风险可控。多层次医疗保障衔接有序、协同发力，医防衔接更加紧密。智慧医保。信

17、息化标准化基础全面加强，智能监管全面推广。大数据、人工智能等技术在医疗保障管理服务中逐步应用，医保电子凭证普遍推广。政务服务事项线上办理率明显提高，医疗保障信息系统更加完善。法治医保。基本医疗保障更加成熟定型，参保人、两定机构、医药企业预期更加稳定，多主体协商的共建共治共享机制进一步健全。基金监管长效机制基本建立，依法治理的能力和水平加快提升。四、“十五五”医保发展和改革的重点任务（一）积极推进医保体制改革，构建高质量的医保体系促进各类医疗保障互补衔接。坚持和完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的基本医疗保险制度和政策体系，强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，推进各类医疗保障

18、的互补衔接。进一步完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业保险等多层次的医疗保障政策，探索完善管用高效的医保体系。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。稳步提升医保待遇水平。积极落实省市医保局各项医保政策，将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，完善城乡居民门诊统筹政策，逐步开展职工基本医疗保险个人账户改革，健全门诊共济保障机制。完善医保异地即时结算，继续推进“两病”和门诊慢性病待遇，不断提升医疗保障待遇水平。稳步扩大参保覆盖面。巩固全民参保计划成果，持续推动应保尽保。有针对性地加强重点人群、困难人群参保服务，改进参保工作薄弱环节。以农民工、灵活就业人员、

19、新业态从业人员、新生儿等重点群体为参保扩面重点，采取大数据手段减少“漏保”、“断保”和重复参保，全面提高基本医疗保险参保质量。（二）落实医保帮扶政策，夯实医疗救助托底功能维护困难群众参保权益。完善统一规范的医疗救助制度，实施分类分层救助。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，出台并落实困难群众参保实施方案，建立完善联动机制，加强部门间协调联动，完善与民政、退役军人事务等部门信息共享，摸清困难群众底数，提供精细化服务，切实保障困难群众参保权益。强化医疗救助托底能力。不断提升医疗救助工作效率,更加合理化使用专项资金。进一步紧密衔接“一站式”结算流程，逐步推进定点医疗机构全面开展医疗救助“一站式”结

20、算，使重点救助对象结算更顺畅。细化优化救助经办流程，规范救助费用范围，为参保困难群众提供细致便捷医疗救助服务，充分发挥医疗救助托底功能，最大程度减轻困难患者的家庭经济负担。完善医保帮扶体系。建立完善应急医疗救助机制，在突发疫情等紧急情况下，医疗机构开展“先救治、后收费”。应对人口老龄化，按照省市安排部署，积极探索职工长期护理保险制度。完善医疗救助资助参保工作流程，确保困难人员应保尽保，保障困难人员及时享受医保待遇。（三）完善基金管理体系，加大基金监管力度完善基金管理体系建设。落实医疗保障基金使用监督管理条例和省、市医保基金监管制度，实行医保基金“双随机、一公开”监管，实现及时准确公示执法信息、

21、执法全过程留痕和可回溯管理、重大执法决定法制审核全覆盖。建立信息披露制度和举报奖励制度，开展行业规范和社会监督。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。创新医保基金监管方式。依托医保智能监控系统，多方式多措施严厉打击医保欺诈行为。开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。健全完善欺诈骗保举报奖励工作机制，实施定点机构信用等级分级分类差异化管理，形成党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。加强医保基金监管力度。加大自查自纠、日常检查、专项检查和飞行检查查处力度，规范

22、医保基金使用管理，治理医保领域违法违规行为。强化定点医药机构、医保经办机构“两类机构”监管，加强医保基金运行情况分析监管，保障医保基金安全运行。（四）推进医药供给侧结构性改革、大力实施带量采购完善医疗服务项目价格管理。围绕解决群众“看病难”“看病贵”，在全区公立医疗机构全面执行国家组织药品集中采购和使用试点扩围政策，进一步扩大药品集中带量采购范围，推动药品医用耗材降价。督促辖区内定点医疗机构落实国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和省公立医疗机构医疗服务项目价格（2020版），持续推动取消公立医院耗材加成落地见效，逐步实现医用耗材“零差率”销售，有效减轻群众就医压力。大力实施带量采购。

23、全面跟进国家、省、市药品耗材集中采购和使用试点中选结果。落实“招采合一、量价挂钩、确保用量、保证回款”等措施，按照“质量优先、价格合理、公开透明、公平竞争”的原则，积极推进全区医疗机构药品耗材集中带量采购工作，积极推动谈判药品进医院，及时指导定点医疗机构适时替换治疗药品，加强正向宣传引导和政策解释。切实减轻群众药费负担，让人民群众看得见、得实惠。（五）强化医保服务管理，提升医保经办服务能力强化医保公共管理服务。完善落实医保经办服务清单,进一步转变工作作风，规范服务方式，提升服务效能，增强服务意识，提供全面规范、公开透明、便民高效的医疗保障经办服务。大力推行跨省异地就医结算，简化异地就医备案流程

24、把服务流程设计得更方便，把医保管理变得更人性化，实现“让群众少跑腿，让数据多跑路”，为群众提供更加优质满意的服务。加大政策宣传力度。通过举办讲座、发放资料、入户宣传以及微信、汾东报、宣传栏等多种形式和途径，充分运用政府网站、发布、通微信公众号等新媒体，广泛深入的宣传医保、医疗救助等党的惠民政策，不断提高政策的覆盖面和知晓率。建设信息医保智慧医保。推进基于医保电子凭证的应用拓展，为参保人、参保单位、医药机构等提供线上线下多渠道、多方式的综合、全域、一体的医保经办服务。加快推进医保经办服务全领域、全流程”网上办理、阳光办理、一网通办”，推进医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，大力推进

25、智能化电子网厅服务，以信息化技术助力便民医保服务。打造一流医保人才队伍。加强经办服务队伍建设，打造与新时代医疗保障公共服务要求相适应的专业经办队伍。制订医保管理服务中长期干部教育培训和人才发展规划，建立严格的人员准入、培训和管理制度，推进医保治理现代化，不断提升解决实际问题的能力。加强医疗保障监管部门专业人员培训I,对基金监管岗位人员实施全员能力提升培训。建立涵盖医学、药学等多领域的专家库，更好发挥第三方专业机构的技术支持作用。坚持党风廉政建设，严管与厚爱相结合，打造忠诚干净担当的医保队伍，营造风清气正的良好政治生态。（六）强化医保法治能力建设，建设法治医保依法行政履职尽责。不断完善多层次医保

26、体系，严格落实规范性文件管理制度，促进科学规范民主决策，不断完善依法行政制度体系。加强执法监督，促进严格公正文明规范执法。通过着力完善行政执法体制机制，不断提升基金监管行政效能，持续加强行政执法队伍建设，推动严格规范公正文明执法，推动依法全面履行部门职能。强化医保法治能力建设。加强行政执法规范化建设，贯彻落实省行政执法条例，全面落实行政执法”三项制度”。规范执法主体和执法人员管理，落实行政执法责任制，做好行政复议和行政诉讼工作。持续加强普法学法宣传教育，严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，在执法实践中深入开展以案释法和警示教育。五、保障措施（一）加强组织领导把党的领导贯彻到医疗保障改革发展全过程。加强组织领导，严格按照统一部署，健全工作机制，制定切实可行的措施和细则，严格落实重点规划，确保“十五五”目标如期实现。（二）强化协同配合完善强化部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。进一步加强与卫体、市场监管、民政、残联、退役军人事务等部门的沟通协作，加强信息共享和部门联动，共同促进医疗保障工作发展。（三）营造良好氛围主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识，全力营造医疗保障改革良好社会氛围。