2023年UKKA血液透析血管通路临床实践指南.docx

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1、2023年UKKA血液透析血管通路临床实践指南在当前的血液透析实践中，超过60%的患者在初次透析时采用了各种中心静脉导管（CVC）作为血管通路。因此，对于肾内科医生而言，加强对慢性肾脏病（CKD）患者血管通路领域的管理显得尤为重要，应致力于提升内屡作为首次血管通路的选择比例，将这一比例提升至超过50%,以优化患者的治疗体验和效果。血管通路的选择通路选择注意事项2023年UKKA指南推荐：1）为所有预计或正在接受血液透析的成年人和儿童提供各种通路类型的优缺点（IC）；2）在多学科团队的支持下，在血管通路选择时，要有足够的考虑时间，也要考虑到患者的个人特点和喜好（IC）；3）对有合适的血管条件和长

2、时血液透析可能性的成人和儿童建立AV屡（IB）；4）对于年龄偏小的儿童实施血液透析时建议使用透析导管（2C）lo通路准备、评估和时间安排1）可能在12个月进行血液透析的成人或儿童，建议应该转诊治疗（IC）；2）建议血管通路教育应该在肾脏疾病的任何阶段（IC）；3）所有可能需要长期血液透析的成年人和儿童，以及他们的护理人员，建议在适当的情况下接受关于血管通路和静脉保护的教育，该教育由多学科团队的不同成员提供（1B）；4）对于肾功能衰竭风险较高的成年人及儿童，建议在非优势或内屡计划臂侧尽可能地避免所有血管穿刺（IB）；5）建议透析患者（成人或儿童）决定是否形成AV通路时，最好通过临床和超声联合评估

3、2C）；6）建议对具有临床特征或中心静脉狭窄高风险的成人和儿童，在AV通路形成前进行中心静脉造影(20AV通路的形成与护理AV通路的位置和类型1)推荐多学科共同决定AV通路的形成和位置，同时要考虑解剖、血液透析时间和患者的喜好(IB)；2)在血管解剖和患者偏好的支持下，推荐选择远端动静脉血管形成AV通路(IB)；3)如果计划的AV内屡是一条或两条血管直径小于2.Omm的血管构成，且预期预后较差，应该与患者咨询与沟通(IC)；4)除非需要早期插管或血管解剖结构不利于建立AV内屡，推荐成人和十几岁的儿童透析患者的血管通路偏重于AV内疹的形成，而不是移植物植入(IC)。大多数AV成形术有3个传统位

4、置中的一个；决定屡管的位置需要考虑患者在透析生活中的个人喜好，通常选择非优势臂；血管质量在选择位置时也很重要，特别是血管直径，以及血管深度、弯曲度和钙化情况。一项对12项研究进行的荟萃分析表明，2.Omm是模动脉-头静脉最佳成熟内屡的最小直径。动静脉内屡建立中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)中推荐如下:AVF类型和位置的选择：1）类型：首选AVF,其次AVG；2）位置：原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。上肢动静脉内痿优先次序：1）AVF：腕部自体内屡、前臂转位内屡、肘部自体内屡；2）AVG：前臂移植物内屡（拌型优于直型）、上臂移植物内屡，流出静脉直径至少应为3毫米；当前

5、臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路；3）上肢血管耗竭：可考虑选择躯干AVG、下肢AVF或AVG。血管吻合方式：AVF推荐静、动脉端侧吻合。外科手术和麻醉药技术D建议在成人常规支持局部或局部麻醉，在儿童全身麻醉，可增加区域麻醉，以促进屡管的形成（2B）；2）推荐需要建立和维持在血管通路创建方面的外科专业知识，以达到最佳的临床结果（IC）1O无论手术技术如何，手术经验和结果之间存在相关关系，一项研究纳入11个中心的395个内屡成形术，失败率在8%到50%之间；而麻醉的选择可能会影响临床手术效果，全身麻醉并不适用于老年或共病患者；区域麻醉需要麻醉专业知识，而麻醉效果可能会改善手术

6、效果。内瘦成熟度及评估1）推荐使用“看、触和听”的方法，定期监测新的屡管的成熟情况，必要时需要超声波的支持（IC）；2）建议在围手术期和成熟期避免低血压,且重新审核患者的药物和目标体重（2C）；3）推荐对成人AV屡管进行初步评估，以确定在AV成形术后2至6周内瘦的成熟度，并对持续超过6周不成熟AV瘦进行原因分析，儿童内疹可能需要较长的时间间隔才能成熟（IC）；4）建议在决定开始插管时应遵循屡管的个体化评估，以平衡插管风险和血液透析的需求（20；5）建议在所有患者开始穿刺前要做好充分的准备，特别是儿童更加需要（2D）10AV内瘦一旦形成,定期评估AV通路对于检测并发症是很重要的；在成熟的屡管中，

7、物理评估更具挑战性，其预测成熟度的准确率为81%6;目前评估AV屡成熟度的最佳时机尚不确定；如果物理评估不能证实成熟，建议在4周或6周进行超声评估。关于AVF成熟的判断，中国血液透析用血管通路专家共识（第2版）推荐如下：1）物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；屡体段静脉走行平直，表浅，易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域；屡体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。2）测定：自然血流量500mlmin,穿刺段静脉内径25mm,距皮深度小于6mmo穿刺1）推荐在每次穿刺前均进行内屡评估，且由受过适当培训的内屡医师使用“看、触和听”的方法实施（IC）；2）患者在每次穿刺

8、前，在他们的能力（了解潜在问题）范围内，建议使用“看、触和听”的方法来评估他们的屡管（2D）；3）推荐内屡采用绳梯或钮扣式穿刺，移植物血管则采用绳梯穿刺，尽可能避免区域穿刺（IC）；4）推荐穿刺前制定策略，以估量并最大限度地减少穿刺并发症，其中可能包括超声辅助穿刺或用于新的或困难的AV通路的单针血液透析（IC）；5）推荐进行高质量的穿刺培训，在理论教学和能力评估的支持下，通过有监督的实践来发展员工的技能（ID）1o并发症管理建议多学科共同决定AV通路中的并发症管理，同时应考虑到并发症的严重程度、可治疗性、替代血管选择和患者的喜好等事项（2C）1狭窄：1）对有放射学显著狭窄和AV内屡功能障碍临床

9、特征的患者推荐进行干预（IB）；2）建议将血管内治疗作为非复杂性AV内屡狭窄的初始方法，在必要时使用高压球囊（高达40atm）来治疗AV内屡狭窄（20；3）推荐在适当的球囊扩张后，用覆膜支架治疗移植物静脉流出吻合处的狭窄（IC）o临床评价是评估血管通路功能障碍的主要手段，方法有：脉搏增强一短暂性屡管压迫不能增强脉冲，提示流入狭窄，手臂抬高一手臂抬高不能减少屡管充盈，提示流出狭窄。临床评价方法对检测流入病变的敏感性为85%,特异性为71%；对检测流出物狭窄的敏感性为92%,特异性为86%；而AV狭窄的解剖学标准没有明确的定义，但临床相关的狭窄是管腔直径减少了至少一半。血栓形成：推荐根据当地的专业

10、知识，采用血管内或手术的方法来挽救形成血栓的通路;手术入路后应继续治疗潜在的狭窄病因（IC）。动脉瘤：1）定期评估AV通路动脉瘤，并根据症状、通路功能和自发性出血的风险进行干预（IC）；2）手术修复作为动脉瘤治疗的主要方法，并在适当的情况下结合减少流入或血管内治疗下游的狭窄（2D）o窃血综合征：1）建议：要了解窃血综合征，包括危险因素、临床后果和紧急治疗的适应症，对所有照顾血液透析患者的临床医生都是重要的（20；2）轻度窃血综合征建议采取保守的治疗（20o窃血综合征的治疗：对于最严重的病例，通常采取血管结扎，可以最快速和可靠地恢复灌注，手术方式包括远端血管重建和间期结扎（DRIL）动脉流入近化

11、PAI）和远端流入翻修（RUDI）o严重严重程度等级临床特征治疗需求1（轻度）四肢面色苍白或凉爽，但没有疼痛不需要治疗2（中等）运动或透析期间的疼痛经常需要的治疗，可能会延迟3（严重）静止时疼痛，远端溃疡或坏死需要及时治疗透析导管的置入导管置入1）推荐：常规选择右颈内静脉进行隧道式透析导管置入，尽管血管成像、AV通路位置和患者的喜好可能会改变位置的选择（IC）；2）推荐常规避免锁骨下静脉的选择，特别是在儿童和年轻人（IC）；3）推荐实时超声可优化隧道式透析导管的置入，以及左侧或锁骨下入路的置入（IC）入导管护理1）推荐只有训练有素的透析人员（或经过培训的患者/护理人员）使用严格的无菌方法才能

12、使用隧道式血液透析导管（IC）；2）推荐在每次透析过程中评估隧道式血液透析导管的出口位置和功能（IC）；3）建议定期更换敷料和使用含2%洗必泰的溶液（或对洗必泰过敏的替代品）进行导管出口处消毒（20o导管功能障碍1）推荐使用溶栓剂（如尿激酶或阿替普酶）锁定导管的每个管腔，作为导管功能障碍的初始治疗方法（IC）；2）推荐当溶栓药物无效、纤维蛋白鞘破裂的情况下，通过导丝进行导管更换（IC）1O导管相关感染1）对于没有菌血症的出口部位感染，推荐在不更换导管的情况下使用全身性抗菌治疗（ID）；2）凝固酶阴性葡萄球菌感染，若无菌血症，建议使用全身抗菌治疗，可不更换导管；（20；3）复发性菌血症、伴有严重

13、临床特征的或由金黄色葡萄球菌引起的菌血症，建议无论是通过导丝引导还是通过间隔拔管，均常规支持导管更换导管（2C）1预防导管相关性感染，应严格遵守无菌操作原则；清除鼻腔葡萄球菌等隐匿部位的带菌状态；避免TCC用于非血液净化用途，例如采血、输液；当没有使用导管适应证时，应及时拔除导管。中心静脉狭窄1）建议所有照顾慢性肾脏病患者的临床医生均要认识中心静脉狭窄，包括危险因素、临床后果和预防（20；2）建议采用多学科的治疗中心静脉狭窄，要考虑症状、血管通路功能、患者喜好和他们的肾脏替代治疗经历（20；3）无症状性中心静脉狭窄建议采取保守治疗（2C）1o评估方案摘要评估方案摘要见下表。I评估内容评估方案1

14、所有患者在3个月和12个月时（透析前或透析后）的所有新通路（AV通路形成或导管插入）的通路效果（建议见附录C）O评估方案2在开始肾脏替代治疗的患者中，无论是开始治疗还是移植失败后，并且在已知肾脏病服务至少12个月，每种通路/治疗模式类型（瘦管、移植、隧道导管、非隧道导管、腹膜透析、移植）。评估方案3在所有接受血液透析至少3个月的患者中，每种通路类型的透析比例。评估方案4在所有接受血液透析的患者中，金黄色葡萄球菌菌血症的发生率，在当时按进入类型分开。评估内容评估方案5在所有接受血液透析的患者中，计划外入院率（在此期间，通路功能障碍或并发症是主要问题）按当时的通路类型划分。评估方案6通路失败和恢复永久通路之间的等待时间和临时通路的使用。评估方案7从转诊形成和实施屡管形成之间的等待时间。评估方案8置管实践和置管的年度调查（建议见附录C）O评估方案9对患者的就诊体验进行的年度调查（建议见附录C）O小结为提升血管通路的质量改进，建议血液透析中心在条件允许下成立通路监测小组，成员包括肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生和通路协调员。此小组将自患者选择血液透析之初，即参与血管通路的建立、持续评估与监测，以及并发症的及时处理。同时,透析室操作护士在上岗前需接受专业的通路培训L并持续参与相关培训计划，以确保操作的专业性和质量。