中国儿童早期发展监测体系建立的必要性.docx

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1、中国儿童早期发展监测体系建立的必要性1、从生存到发展一一我国儿童健康发展工作的重心转变妇幼健康是下一代健康发展的基石，是未来个人和社会进步的重要驱动力。过去几十年来，中国妇幼卫生在降低孕产妇和儿童死亡率的发展目标方面取得了显著成就，5岁以下儿童死亡率由1991年的61.0%。下降到2017年的9.l%0lo随着社会经济发展，人民对美好生活需要的日益增长，妇幼卫生的目标已然从提高妇幼生存转变为改善全生命周期健康，联合国可持续发展目标(SUStainableDeVeIOPInentGoalS,SDGs)和健康中国2030”均将此目标纳入重要议程2o作为SDGs五大目标中都涉及的重要战略任务，儿童早

2、期发展已经成为儿童健康发展领域的重要议程之一。儿童早期发展(earlychildhooddevelopment,ECD)(以下简称“儿早”)指从受精卵到8岁期间儿童体格、运动、语言、认知以及社会情绪等领域的发展，其中3岁以前大脑发育最为快速，80%的成人大脑重量在这一阶段发育完成3。这一阶段是各种高危因素影响的敏感期，更是开展干预和减少不良风险影响的关键时间窗4。针对早期处于发育风险中的儿童的综合干预，可以减少其成年时遭受高达成人平均年收入26%的损失；从国家层面上，最高可挽回12.7%的国家生产总值损失5。经济学评价结果也指出，儿早的投入是生命全周期中人力资本投入产出比最高的，可以达到1：4

3、9的投资回报率6-7o除此之外，儿早的投入可以缩小社会阶层差距，被认为是卫生及发展公平性的“均衡器”。儿早工作还能从提升未来人力资本的根本上助力国家核心竞争力，也被认为是消除贫困代际传递、缩小城乡和地区差异的重要战略举措。中国特色的高效妇幼健康体系，包括遍布全国不同层级的，以提供临床医疗服务为主的妇女及儿童医院和较为完备的自国家到社区乡村的系统预防保健体系，是儿童早期发展实施路径的重要载体。儿科及儿童保健医生作为其中的中坚力量，必须深刻认识到儿童早期发展的重要性。因此，要在妇幼保健体系中加强对群体性儿童早期发展相关研究的知识更新，这对于完成“从生存到发展”的工作模式转变这一重要发展任务具有战略

4、意义8o2、监测和评估在儿童健康和发展工作中的重要性我国在降低儿童死亡率的目标实现过程中，很大程度得益于国家政府的高度重视，社会经济水平的提升，以及一系列医疗卫生领域干预措施的推进。其中一个重要的举措是90年代以来，我国建立了5岁以下儿童死亡监测网，死亡监测数据为制定卫生政策提供了重要的数据支撑，也为“两纲”评估提供了实证依据。在全球对儿童的关注从生存更多转向发展的大背景下，儿童健康指标的监测也需要适应时情，从儿童的死亡率、营养不良率等身体健康指标扩展为对儿童早期发展能力与主要风险因素的监测。儿童早期发展的群体评估指标已被列入联合国可持续发展目标的具体评价标准。在各国政府对儿童早期发展高度重视

5、的背景下，开展儿童早期发展的监测和评估，能在国家和地区层面上对儿童发展水平进行现状和趋势追踪，支持和激励各国政府的政策制定与财政投入，并且及时评估其实施效果，让妇幼健康工作的部署和推进有据可循，落实到位。止匕外，对于儿科科研工作者来说，无论是早期风险因素研究还是大规模人群干预策略研究，都离不开群体性评估数据的支持。综上,如何在人群层面开展儿童早期发展的监测和评估，已经成为当前这一时期的重要科学问题。3、全球儿童早期发展监测和评估的最新证据针对地区和国家层面的儿童群体发展水平开展现状评估，识别处于发展风险的儿童，是儿童早期发展群体性评估的主要目标。然而,目前直接对儿童早期发展水平进行评估的研究较

6、为有限。国际上最为主要的儿童早期发展监测体系包括联合国儿童基金会的多指标类集调查(MUItiPIeIndicatorClusterSurvey,MICS)和澳大利亚儿童早期发展全国普查(AUStraIianEarlyDevelopmentCensus,AEDC)o其中MlCS的儿童早期发展调查具有全球代表性，该调查用儿童早期发展指数(earlychilddevelopmentindex,ECDI)评价34岁儿童早期发展水平。2016年可持续发展目标报告中报道了不同区域的国家34岁儿童处于早期发展正轨(定义为在识字计算、身体发育、社会情感发展及学习中至少有三个领域正常发展)的人群比例。见图1。1

7、60641M7171608()I(M)撒哈拉以南非洲(18)南画3)北加西(5)高加索和d亚行拉丁美洲和加勒比“#MHHMH东南#.(4)发达地区I1L-02040图120092015年3659月龄儿童在识字计算、身体发育、社会情感发展和学习中至少三个领域正常发展的比例(引用自：2016年可持续发展目标报告)2016年，MeCOy等9用来自35个参与MlCS和人口统计与健康调查(DenIOgraPhiCandHealthSurveys,DHS)的中低收入国家的100OOO名34岁儿童数据进行分析，发现中低收入国家中有1/3的儿童未达到认知或社会情绪发育的基本里程碑，并基于2010年世界人口展望

8、报告数据进行模型拟合估算所有中低收入国家的儿童发展水平，结果显示全球低认知功能/社会情绪功能儿童人数最大的国家为印度(1770万)，其次为中国(660万)和尼日利亚(600万)。2020年,Lu等10在BMJGlobalHealth上发表的一项研究,用2010-2018年94个中低收入国家的DHS和MICS数据，从全球儿童早期发展风险因素和早期发展结局两大方面进行分析。在风险因素上，研究关注贫困、生长迟缓、家庭刺激和早期教育，发现有37%的儿童暴露于生长迟缓或者极度贫困的风险中。在早期发展结局上，以ECDl为评价指标的结果显示，全球中低收入国家有75.1%的儿童处于早期发展正轨。除此以外，研究

9、发现在城乡之间、贫富之间和不同的国家之间，这些风险因素和发展结局指标均存在较大的不平等，而且这种不平等没有随着时间的变化而缩小。在国家层面的研究上，澳大利亚的全国普查监测AEDC每三年对全国所有学龄前儿童进行一轮儿童早期发展评估,迄今已经开展了4轮，这些数据描摹了澳大利亚全国和各省的儿早发展水平变化趋势，也揭示了不同社会经济水平区域间儿早发展的不平等性11o上述研究使全球儿童早期发展水平的概况初步得到展示。然而，目前全球性的数据仅限于MlCS和DHS监测数据，一方面，参与这两项研究的主要是中低收入国家，因此对于全球的估计存在一定偏倚；另一方面，这些调查尚未能全面兼顾儿早的风险因素和结局评价。随

10、着全球儿早监测和评估数据变得更加丰富，将进一步推动各个国家和地区的儿早工作，并且促进更多国家开展数据监测计划12o4、我国群体性儿童早期发展评估和监测处于起步阶段与国际相比，中国儿童早期发展大规模人群评估及监测数据较少o我国也未参加MICS调查，所以尚无可以与国际直接比较的儿早水平数据。而目前已有的研究也多为区域性调查，且少有统一的评估工具，经过严格抽样，以在大规模人群中开展儿童早期发展评估的项目。制约这类研究开展的瓶颈之一是儿童早期发展监测工具的缺失。目前国内研究常用的是以临床个体发育迟缓筛查或诊断为目的的工具,如年龄与发育进程问卷(AgesandStagesQuestionnaires,A

11、SQ)、贝利婴儿发育量表(BayleyScalesofInfantandToddlerDevelopment,BSID)等工具，这类临床工具在儿童早期发展领域使用主要受限于两个方面，其一是这类工具以疾病筛查或诊断为目的，而非全面儿童发展的评估，一些非医学类发展要素会涵盖不全。其次，这些在施测时对人力和经费要求较高，因此用这些工具去开展大规模研究的可行性比较低。近年来，国内已有团队在工具的引进与标化上启动了一些工作13,如上海儿童医学中心团队协同中国儿童发展基金会，完成了中文版儿童早期发展指数(ChineSeEarlyHumanCapacityIndex,eHCI)的开发研究，该量表可以用于36

12、岁儿童的早期发展评估。目前，该工具已被应用在上海、浙江、甘肃、云南等省份进行全省代表性样本儿童早期发展水平的评估，总调查人数超过30万人，为我国不同区域、不同社会经济水平儿童早期发展水平的差异分析提供了重要的数据基础。一项发表在LanCetRegionalHeaIth上的研究，收集了中国最发达地区、最不发达地区和特大城市(上海)34岁儿童的早期发展数据，发现处于早期发展正轨的儿童在人群中的占比在浙江和上海分别为82%和86%,而在最不发达地区(甘肃和云南)仅为71%,并且家庭收入和母亲教育程度差距是导致中国儿童早期发展不均衡性的主要社会经济因素14。5、中国建立儿童早期发展人群监测体系的建议5

13、1进一步开发和优化针对儿童早期发展水平的评估工具尽管在36岁群体性儿童早期发展评估工具方面已经取得了一些进展，但仍然缺乏03岁这一更为关键年龄段的评估工具。这类工具的缺乏在全球也属于重要瓶颈问题，世界卫生组织领衔的专家团队目前正在对现有工具进行整合，开发国际儿童早期发展指数(GIObalScalesofEarlyDevelopment,GSED),该工具将分为长版和短版，长版适用于科学研究和项目效果评估，短版适用于人群的监测。该工具将在7个国家完成信效度验证和国际常模建立研发，中国作为参与国之一，由上海儿童医学中心团队牵头上海、海南、河北、云南四省共同完成。而对于3岁以上的儿童，联合国儿童基

14、金会已经完成了对ECDI工具的新一轮修订,新版ECDI将会把工具适用年龄范围扩大至2459月龄，最终定稿版本为20个条目，正式名称为ECDI2030。该工具目前已存在中文翻译版本，未来有待更严格的测试和更充分的数据分析进一步论证，以获得最终的本土化版本。需要注意的是，不同于儿童个体神经心理发育测量工具，群体性儿童早期发展评估工具的核心指标往往是地区和人群层面的儿童发展水平，或早期发展水平落后于正常进程的人群比例。因此，对这些工具的开发和常模建立方法不同于个体评估工具中与临床诊断金标准对标的做法，更多应考虑到如何基于具有不同文化适应性的儿童发育自然规律，选取具有全球可比性的儿童发育里程碑,建立不

15、同地区和国家的儿童发展常模和标准。5.2构建全面立体儿童早期发展监测体系，助力儿早项目和政策的评估和推进儿童早期发展监测和评估不应局限于结局指标，也需要关注儿童早期发展的风险因素，形成全面立体的评估监测体系。在联合国儿童基金会养育照护：促进儿童早期发展报告中着重指出了对儿童早期发展风险因素相关指标进行监测的重要性，提出应该支持定期的、基于人群层面的儿童早期发展状况评估，开展家庭养育实践评估、及养育风险和保护因素的评估10。在这些研究共识的推动下，由联合国、世界银行和各大学术机构共同启动的“2030倒计时”项目可以认为是一个全球示范性的模板16,目前已经生成了91个中低收入国家在儿早领域的概要报

16、告(CoUntryProfiIe),这些报告中，不仅包括儿早水平，也包括每个国家的人口和社会经济指标，儿早的主要风险因素，儿早相关的国家政策，基于儿早五大领域(健康、营养、安全保障、回应性照护和早期学习)的主要支持和服务12。尽管由于各个国家数据收集的质量和标准问题，目前这些报告距离理想水平还有较大差距，但这一项目无疑为全球儿早的评估和监测提出了重要的框架和方向。近年来，我国也在积极开展儿早监测体系的构建，如2016年起建立的上海市学龄前儿童健康教育和生活方式评估(theShanghaiChildren,SHealth,EducationandLifestyleEvaluation,Presc

17、hool,SCHEDULE-P)队列，以eHCI为儿早水平主要评价指标，构建了包括社区支持、家庭社会经济和家庭养育及生活方式三大层面的风险因素指标集，目前已经累计收集了7年上海市幼儿园新入园儿童代表性人群的儿童早期发展水平及其影响因素，监测人数超过20万17。见图2。ECD危险因素外圈:社区支持结局指标中网:家庭社会经济内圈：生活方式私孕期环境,露，照芥人心理学习方法儿童早期发展ECD风险人群发育水平在人群中I处于落后的儿童营养质养文化认同EcD正常人群社会对家庭支持中国儿童早期发展指数图2SCHEDULE-P社会家庭环境全生态监测体系F.2SCHEDULE-P,thewholeecologi

18、calmonitoringsystemofsocialandfamilyenvironment针对儿早的监测和评估，不仅有利于了解儿童人群发展水平现状,找出高风险人群和风险因素，还能灵敏地反映环境和政策变化对于群体性儿早水平的影响，助力儿早项目和政策的开展和推进。在建立此类评估监测体系时，有几点需要注意：1）需要通过概率抽样方法选择监测样本或评估对象，确保研究对象的人群代表性；2）影响儿童早期发展的风险因素众多，需要结合现有的理论框架和自身的研究需求，选择标准化量表进行测量；3）与其他监测系统一样，也应充分考虑监测体系的稳定性和评估对象的可及性，以保证能够可持续的获取到长期监测数据。中国目前尚缺乏全国代表性的儿早监测评估体系，亟需获取更多实证数据，为我国儿早的政策实施和策略推进提供重要的支撑。